Projekt screeningu a krátké intervence v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost, vedoucí k snížení zneužívání návykových látek v adolescenci

Súhrn

Studie z posledních let ukazují, že praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) má unikátní pozici pro individuální poradenství v oblasti rizikového chování dospívajících. Nejvíce jsou v tomto směru propracovány přístupy v oblasti prevence abúzu návykových látek. Pediatr má u dospívajícího přirozenou autoritu, metody poradenství jsou snadno naučitelné a časově nenáročné. PLDD dokáže poukázat na zdravotní důsledky abúzu návykových látek. Většinou je možné, aby lékař s dospívajícím alespoň část preventivní prohlídky hovořil o samotě, důvěrně, bez přítomnosti rodičů.

Dotazník CRAFFT je krátkým, preventivně zaměřeným, orientačním diagnostickým nástrojem k zjištění závažnosti problému s drogami u dětí a dospívajících. Výsledek dotazníku CRAFFT je východiskem k adekvátní krátké intervenci.

Přiměřená krátká intervence může snížit počet dospívajících užívajících návykové látky a zmírnit zdravotní důsledky takového chování.

Klíčová slova:
drogy, prevence, syndrom rizikového chování v dospívání, adolescence, CRAFFT, krátká intervence, důvěrnost

Nová nemocnost mládeže

Poslední desetiletí přinesla výrazné změny ve zdravotním stavu dospívajících. O zdraví adolescentů dnes rozhoduje jejich chování. Problémy tzv. „nové nemocnosti mládeže“ rozdělujeme do tří hlavních oblastí a nazýváme je také syndromem rizikového chování v dospívání (SRCH-D):

1. Abúzus návykových látek

Užívání začíná většinou nikotinem a alkoholem, nicméně celoživotní zkušenost s dalšími drogami je u nás také vysoká. U marihuany je to 46 % dospívajících, u ostatních ilegálních drog cca 10 % 16leté populace [1].

2. Poruchy sociální adaptace v užším slova smyslu

Tato oblast je charakterizována agresivitou mezi vrstevníky, šikanou, záškoláctvím a delikvencí. Do této oblasti patří autoagresivita, suicidia a úrazy. Počet dokonaných suicidií u adolescentů v ČR osciluje mezi 6,8–9,6/100 000 [2]. Přitom na jednu dokonanou sebevraždu se odhaduje 5 až 45 suicidálních pokusů.

3. Poruchy reprodukčního zdraví

U části mladých lidí se setkáváme s velmi časným začátkem intimního života. Dotazníkové studie ukazují, že v 15 letech již začalo intimně žít kolem 15 % a v 16 letech 37 % děvčat v ČR [3]. Pokud sexuální kontakty začínají v 15 nebo 16 letech, je intimní život téměř vždy promiskuitní a přináší vysokou incidenci sexuálně přenosných infekcí a stále ještě velký počet nechtěných těhotenství a spontánních i navozených potratů. 

Úmrtnost dospívajících

Nejzávažnější dopady změn chování mládeže vidíme na úmrtnosti. V roce 2006 zemřelo v populační skupině 15–19 let v České republice 250 mladých lidí.

Celých 75 % úmrtí bylo z vnějších důvodů! Na 1. místě byly dopravní úrazy, často pod vlivem alkoholu a drog, na 2. místě sebevraždy. Teprve 3. místo náleží zhoubným nádorům [4]. 

Epidemiologie užívání návykových látek – v evropském kontextu

Užíváním návykových látek u dospívajících ve 35 zemích Evropy se v roce 2007 zabývala studie ESPAD (Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách) [1]. Je alarmující, že ve srovnání dospívajících 35 evropských zemí se Česká republika umístila na smutném prvním místě v celoživotním užívání jakékoli nelegální drogy (obr. 1).

Stejně tak zaujímáme první příčky v kouření cigaret (41 % dospívajících v ČR udává kouření cigaret v posledních 30 dnech), konzumaci alkoholu (93 % v posledních 30 dnech). Celoživotní zkušenost s užíváním marihuany nebo hašiše uvedlo 45 % dospívajících, země následující v pořadí mají o 10 a více procent méně. Česká republika navíc vykazuje za poslední 4 periody měření dat od roku 1995 celkově rostoucí trend užívání kanabinoidů. Tato situace není dosud v našem zdravotnictví dostatečně reflektována. Statistiky ukazují, že zcela neoprávněně. 

Nové přístupy v prevenci

V České republice a USA proběhla v letech 2006–2009 studie cSBIRT (Computerized Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment – Počítačový screening, krátká intervence a doporučení léčby), organizovaná ve spolupráci s prof. Knightem z Harvard School of Medicine v Bostonu, který je i autorem mezinárodně uznávaného dotazníku CRAFFT [5, 6, 7]. Za českou stranu byli řešiteli PhDr. L. Csémy a MUDr. P. Kabíček, CSc.

V USA bylo vyšetřeno 2044 dospívajících ve věku 15,8 ± 2 roky. V České republice byly prováděny pohovory v devíti ordinacích PLDD s 586 dospívajícími ve věku 15 ± 2 roky. V ČR i v USA byl počet chlapců a děvčat přibližně stejný. Dotazník CRAFFT byl dospívajícímu předložen v počítačové podobě, dospívající si jej sám v počítači vyplnil. S vygenerovaným počtem bodů pak intervenční skupina podstoupila pohovor s PLDD.

Výsledky v ČR prokázaly, že používání screeningu rizikového chování v ordinaci praktického lékaře a jeho krátká intervence vede ke snížení  užívání jakékoli návykové látky během následujících 3 měsíců na 45,6 % oproti 51,5 % při dosavadním přístupu v rámci běžné preventivní prohlídky (BPP) (graf 1).

Dále byl zjištěn nižší počet dospívajících, kteří v následujících 3 měsících užijí prvně nějakou návykovou látku: 19,6 % oproti 26,4 % při BPP a více dospívajících také zanechá užívání nějaké návykové látky: 23,1 % oproti 17,7 % při BPP. Krátká intervence a screening v ordinaci praktického lékaře vedou v horizontu 3 měsíců také ke snížení užívání alkoholu z 51,6 % na 45,2 % a počtu dospívajících, kteří s ním začnou: 19,6 % oproti 26,7 % při BPP. Obdobně pokleslo užití marihuany v posledních 30 dnech na 5,3 % oproti 11,1 % při BPP (graf 2). Tento pokles byl statisticky významný v ČR, na rozdíl od americké části studie, kde snížení na 7,1 % oproti 10,1 % při BPP statistické významnosti nedosáhlo.

Počet nových uživatelů se po třech měsících po provedení krátké intervence také snížil na 3,0 % oproti 5,9 % při BPP. Výrazné je rovněž snížení celkového počtu uživatelů po intervenci PLDD na 31,8 % oproti 50,0 % při BPP. Frekvence jízdy v autě řízeném pod vlivem návykové látky (impaired driving), která je spojená s vysokou morbiditou a mortalitou, klesla z 34 % na 22 % (graf 3)! Podobné výsledky byly zjištěny i v americké části studie. Je překvapující, že problém abúzu alkoholu a drog při řízení motorového vozidla a jízdy v autě s řidičem pod vlivem alkoholu nebo drog se ukázal u dospívajících v České republice významnější než u americké mládeže.

Manuál drogové prevence v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost

Manuál drogové prevence v praxi PLDD jsme publikovali již v roce 2006 [8]. Zabývá se krátkou intervencí dospívajících, zaměřenou na zneužívání návykových látek. Klade si následující chronologicky řazené cíle: identifikovat dospívajícího s rizikem užití návykových látek, odhadnout závažnost eventuálního abúzu, provést přiměřenou krátkou intervenci a u závažnějších případů odeslat dospívajícího na adekvátní úroveň protidrogové léčby.

Manuál je návodem na přiměřené preventivní pohovory s dospívajícími na různých úrovních závažnosti abúzu návykových látek. Pro odhad závažnosti problému s drogami používáme dotazník CRAFFT (tab. 1). Název je akronymem iniciál jednotlivých problémových oblastí v angličtině: C – car, R – relax, A – alone, F – forget, F – friends, T – trouble.

Aplikace prevence

Pohovor lékaře o citlivých záležitostech rizikového chování by měl být prováděn šetrně a partnersky. Jistě s tímto tématem preventivní prohlídku nebudeme začínat. Vhodná je naopak doba na konci, po doplnění anamnézy, somatickém vyšetření a dosažení přátelského verbálního kontaktu. Vždy je vhodné začít základním psycho-sociálním screeningem (škola, školní výsledky, záliby a volný čas). Pak je možné dostat se i k záležitostem rizikového chování a negativních návyků (obr. 2). Drogovým screeningem tedy v tomto případě nemyslíme toxikologické vyšetření, ale šetrné probrání psychosociální adaptace až k negativním návykům a zkušenostem s návykovými látkami. Nejvhodnější je, aby při této části prohlídky nebyl přítomen rodič, podle našich zkušeností je to ve více než 90 % případů možné. Při takto vedeném pohovoru se dospívající se svou zkušeností nebo problémem s drogami lékaři často svěří. Podle americké studie z roku 2007 udávalo CRAFFT 2 body a vyšší až 29 % adolescentů ve věku 12–18 let, při formativním výzkumu v ČR byl CRAFFT 2 body a více u 30,4 % ve stejné věkové skupině [9].

Zásady efektivní krátké intervence u dospívajícího je možné shrnout do akronymu FRAMES (tab. 2), který zahrnuje iniciály jednotlivých zásad v angličtině: F – feedback (zpětná vazba): v pohovoru s dospívajícím vždy poukazovat na riziko poškození zdraví při braní drog, R – responsibility (odpovědnost): klást důraz na osobní zodpovědnost za rizikové chování a jeho následky, A – advice (rada): krátká intervence by měla obsahovat jasné doporučení drogy nebrat, M – menu (nabídka): při jednání s dospívajícím je vždy výhodné nabídnout určité alternativy řešení – stran léčby, termínů kontrol apod., E – empathy (empatie): vyjádření osobního vcítění: „Záleží mi na tom, abys žil zdravě, abys svůj přístup k drogám změnil.“ To je základní zásada tohoto typu poradenství. S – self-efficacy (vlastní prospěch): zdůrazňovat prospěch plnění doporučení pro další zdraví a vývoj dospívajícího, např. na školní výsledky, udržení zájmů, absenci zdravotních komplikací, uplatnění v dospělosti.

Cíle současného projektu

Cílem současného projektu je zlepšit využívání metod prevence zneužívání návykových látek v ordinaci PLDD. Proškolení lékařů v metodice krátké intervence proběhlo v jednotlivých krajích ČR, ale schází ještě podrobné rozvedení metod a nácvik v menších skupinách PLDD ve všech regionech. Seznámení s metodou krátké intervence a zásadami prevence rizikového chování ve třech složkách SRCH-D jsme již publikovali v metodice provádění preventivních prohlídek v pediatrii v roce 2005 [10], v roce 2006 jsme podrobně popsali postup krátké intervence v oblasti abúzu drog včetně dotazníku CRAFFT [11]. Cílem je implementovat moderní metody poradenství při preventivních prohlídkách v průběhu adolescence (tzn. v 11, 13, 15, 17 a 19 letech). Dotazník CRAFFT byl v USA a nyní již také v ČR plně evaluován jako účinný orientační diagnostický nástroj, který napomáhá odhadnout riziko a závažnost drogového abúzu u dětí a dospívajících. Takto je také popsán a doporučen v posledních dvou edicích základní pediatrické učebnice Nelson Textbook of Pediatrics [5]). Implementaci metod preventivního poradenství v oblasti SRCH-D může napomoci spolupráce s pediatry v evropském kontextu i finanční zajištění této nové metodiky v praxi PLDD.

Edukace PLDD a správná aplikace prevence může snížit užívání návykových látek u dospívajících a komplikací s tím spojených: mortality způsobené úrazy pod vlivem návykových látek, vyšší morbitidy při pravidelné konzumaci návykových látek a také vyšších nákladů na terciární prevenci při hospitalizaci pacientů s akutními nebo chronickými projevy abúzu návykových látek. 

Článek byl podpořen výzkumným záměrem MSM 0021620849.  

Došlo: 27. 8. 2010

Přijato: 14. 10. 2010 

MUDr. Pavel Kabíček, CSc.

Klinika dětského a dorostového lékařství

1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 2

128 08 Praha 2

e-mail  p.kabicek@post.cz