Autoimunitní onemocnění jater v dětském věku – část II

Súhrn

Autoimunitní onemocnění jater představují skupinu chronických zánětlivých postižení jater se závažnou prognózou. Mezi nejčastější autoimunitní onemocnění jater v dětském věku patří autoimunitní hepatitida, autoimunitní sklerózující cholangitida a primární sklerózující cholangitida. Klinický obraz jaterního postižení je necharakteristický. Onemocnění může probíhat i asymptomaticky. U samotných nemocných nebo v přímém příbuzenstvu často diagnostikujeme další nemoci s imunopatologickou patogenezí. V laboratorním vyšetření prokazujeme přítomnost různých typů autoprotilátek, hypergamaglobulinémii a zvýšenou hodnotu IgG. Nezastupitelnou úlohu plní v diagnostice jaterní biopsie a zobrazovací vyšetření velkých žlučových cest.

Včasná a správná diagnóza následovaná bezprostředním zahájením terapie významným způsobem ovlivňuje prognózu pacientů. Prokázána je účinnost terapie samotnými kortikoidy nebo kombinované terapie kortikoidy s azathioprinem. Úloha kyseliny ursodeoxycholové není dosud uzavřena. U významné části pacientů, především u nemocných se sklerózující cholangitidou, však onemocnění progreduje do obrazu chronického jaterního selhání vyžadujícím transplantaci jater.

Klíčová slova:
autoimunitní onemocnění jater, autoimunitní hepatitida, primární sklerózující cholangitida, autoimunitní sklerózující cholangitida, primární biliární cirhóza, překryvný syndrom

Dokončení z č. 12/2010

2. PRIMÁRNÍ SKLERÓZUJÍCÍ CHOLANGITIDA

Charakteristika

Primární sklerózující cholangitida (PSC) je progresivní cholestatické onemocnění jater a žlučových cest, podmíněné zánětlivě-fibrotickým postižením intra- a/nebo extrahepatálních žlučových cest, které vede k jejich zúžení, dilataci či obliteraci. Chronická cholestáza je u většiny nemocných sledována rozvojem biliární cirhózy a chronického jaterního selhání. Konzervativní léčba je z hlediska ovlivnění přirozeného vývoje onemocnění neúčinná a jediným řešením prodlužujícím život nemocných je jaterní transplantace. Dalším charakteristickým rysem je přítomnost nespecifického střevního zánětu (NSZ) u více než poloviny nemocných.

Incidence a prevalence dětských pacientů s PSC není přesně známa. Recentní práce uvádějí výskyt 0,23 případů/100 000 paciento-roků, což je asi 5krát méně než u dospělých [1]. Zvyšující se počet diagnostikovaných případů u dětí v poslední době je pravděpodobně spojen s narůstajícími znalostmi o tomto onemocnění a s častější indikací k neinvazivnímu vyšetření žlučových cest magnetickou rezonancí [2, 3, 4]. 

Poznámky k terminologii

Terminologie sklerózující cholangitidy v dětském věku není zcela jednotná a přehledná. Nejčastěji je citována klasifikace autorů z londýnského pracovistě King´s College Hospital [5]. U dětí je sklerózující cholangitida asociována s některými chorobami, jako jsou histiocytóza z Langerhansových buněk, primární či sekundární imunodeficity (hyper-IgM syndrom 1 – deficit ligandy CD40), psoriáza, cystická fibróza, trauma, tumor, portální biliopatie, hemolyticko-uremický syndrom či srpkovitá anémie. Hovoříme o tzv. „asociované či sekundární sklerózující cholangitidě“. Sklerózující cholangitida může být diagnostikována v novorozeneckém a kojeneckém věku buď jako samostatná jednotka („neonatální sklerózující cholangitida“), nebo jako součást některých syndromů (např. syndrom neonatální ichtyózy, alopecie a sklerózující cholangitidy). V nedávné době byly publikovány soubory pacientů s takzvanou „IgG4-asociovanou cholangitidou“ probíhající společně s autoimunitní pankreatitidou [6]. Vzácně se tato nozologická jednotka diagnostikuje i v dětském věku [7].

O primární sklerózující cholangitidě, u které je biliární systém postižen primárně na podkladě předpokládaného imunopatologického procesu, hovoříme až po vyloučení výše uvedených onemocnění. Primární sklerózující cholangitida v dětském věku je na rozdíl od dospělých často provázena klinickými, laboratorními a histologickými nálezy charakteristickými pro autoimunitní hepatitidu. Jedná se o překryvný syndrom AIH/PSC či takzvanou   autoimunitní sklerózující cholangitidu (ASC). Termín autoimunitní sklerózující cholangitida byl poprvé uveden ve světovém  písemnictví právě u dětí [8]. Je obtížné se vyjádřit ke vztahu mezi autoimunitní a primární sklerózující cholangitidou. Autoimunitní sklerózující cholangitida může být samostatnou klinickou jednotkou, může se jednat o kombinaci dvou nemocí (PSC a AIH), nebo představuje PSC s více vyjádřenými laboratorními a histologickými známkami zánětlivé aktivity. Bez ohledu na etiopatogenetické souvislosti obě formy představují v praxi dětského hepatologa téměř všechny nemocné se sklerózující cholangitidou. 

Klinický obraz

Klinický obraz je necharakteristický. Průměrný věk v době stanovení diagnózy je 13–14 let (rozmezí 1,5–18 roků). Na rozdíl od autoimunitní hepatitidy převažují u PSC chlapci v poměru 2:1, v případě ASC je poměr pohlaví vyrovnán [2, 9].

Onemocnění se manifestuje nespecifickými potížemi, jako jsou bolesti břicha (40 %), únava (25 %), pruritus (15 %) a nechutenství (10 %). U významné skupiny pacientů je v popředí klinického obrazu kolitický syndrom (průjem 28 %) a jaterní léze je diagnostikována druhotně v rámci vyšetřovacího plánu nespecifických střevních zánětů. Asi u třetiny pacientů probíhá onemocnění asymptomaticky a je pak odhaleno náhodně nebo v průběhu pravidelných kontrol dětí s NSZ. Asymptomatický průběh nevylučuje již pokročilé jaterní onemocnění. Vzácně je klinický obraz nerozeznatelný od obrazu akutní hepatitidy s ikterem jako hlavním příznakem (10–20 %). Tato akutní iniciální symptomatologie je častější u dětí s překryvným syndromem AIH-PSC.

Primární sklerózující cholangitida je provázena výskytem nespecifického střevního zánětu u 50–80 % pacientů [2, 9]. V 90 % případů se jedná o ulcerózní kolitidu s postižením celého tlustého střeva (pankolitidu), často s relativním šetřením rekta. Za zbylou část je zodpovědná Crohnova choroba tlustého střeva či blíže neurčená (indeterminovaná) kolitida. Diagnóza NSZ předchází, nebo je střevní onemocnění diagnostikováno současně s jaterním onemocněním u 85 % dětí, méně frekventní je rozvoj NSZ až v průběhu sledování jaterního onemocnění (15 %). V sestavách pacientů s nespecifickými střevními záněty se primární či autoimunitní sklerózující cholangitida diagnostikuje u 3–4 % pacientů s ulcerózní kolitidou a 0,6 % nemocných s Crohnovou kolitidou [10]. Klinický průběh jaterního onemocnění je na střevním postižení nezávislý. K rozvoji primární sklerózující cholangitidy může dojít i po proktokolektomii. Jsou také popsány případy s významným zhoršením klinického průběhu ulcerózní kolitidy po transplantaci jater [9]. Jelikož přítomnost NSZ je možná i u asymptomatických pacientů, doporučuje se provedení koloskopie s etážovým odběrem bioptických vzorků u všech dětí s prokázanou autoimunitní či primární sklerózující cholangitidou. Ve srovnání s autoimunitní hepatitidou je výskyt dalších imunopatologických onemocnění u dětí s PSC méně frekventní (v 15–20 %). Mezi nejčastější asociovaná onemocnění patří např. autoimunitní tyreoiditida, diabetes mellitus, celiakální sprue, systémová onemocnění pojiva či urticaria pigmentosa [2, 8, 9].

Při fyzikálním vyšetření zjišťujeme hepatomegalii (14 až 56 %), splenomegalii (19–52 %), ikterus (17–56 %), horečku (13–17 %), úbytek na hmotnosti (17–19 %) či projevy pokročilé jaterní léze, jako jsou pavoučkové névy (18 %) či ascites (7 %) [2, 8, 9]. Objektivní nález může být také normální. 

Laboratorní vyšetření

V laboratorním vyšetření pravidelně prokazujeme známky cholestázy. Nejpřínosnějším screeningovým vyšetřením je hodnota GGT, která je zvýšena u více než  95 % dětí (ALP jen asi u 50 %) [10, 11]. Aktivita aminotransferáz je zvýšená v 95 % případů, většinou se jedná o středně zvýšené hodnoty (3–5krát nad horní hranici normy). Hodnota bilirubinu je u více než 80 % případů normální. S vyššími hodnotami aminotransferáz a bilirubinu se častěji setkáváme u autoimunitní formy SC [8, 9]. Trombocytopenie a leukopenie, popisovaná až u 30–40 % případů, již svědčí pro pokročilé jaterní onemocnění s portální hypertenzí [2].

Existuje všeobecně známá asociace mezi primární či autoimunitní sklerózující cholangitidou a protilátkami proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA), které se vyskytují až u 80–90 % nemocných. Někdy jsou označovány jako atypické pANCA pro odlišné imunofluorescenční obrazy dané různou fixací neutrofilů, nebo nověji jako periferní anti-nukleární neutrofilní protilátky (pANNA – peripheral anti-nuclear neutrophil antibody), jelikož pravděpodobně reagují s jadernými membránovými antigeny [12]. Ve vztahu k diagnóze PSC či ASC je však specificita protilátek nízká, protože frekvence výskytu je srovnatelná s autoimunitní hepatitidou 1. typu či ulcerózní kolitidou.

U významné části pacientů jsou v laboratorním vyšetření přítomné změny charakteristické pro autoimunitní hepatitidu, jako je hypergamaglobulinémie (34 %) a přítomnost dalších autoprotilátek (antinukleární protilátky – 43 %, protilátky proti hladkému svalu – 28 %, výjimečně protilátky proti mikrozomálním antigenům jater a ledvin). 

Histologický nález jaterní tkáně

Histologický nález je charakterizován chronickým destruujícím zánětem drobných interlobulárních a septálních žlučovodů s intrahepatální cholestázou a fibrózou. Patognomonický nález, tzv. koncentrická periduktální fibróza („onion-skin“), je nalézán vzácně (v 10–25 %) [9] (obr. 10). Většinou jsou zachyceny nespecifické zánětlivé změny portálního pole obstrukčního rázu s postižením žlučovodů a fibrózou (obr. 11). Podle některých literárních zdrojů je pokročilá fibróza přítomna v době diagnózy až u poloviny nemocných [9, 11]. Až u 35 % dětí je při   biopsii jater nalézán obraz periportální („interface“) hepatitidy [2] (obr. 12). Absence postižení žlučovodů při histologickém vyšetření nevylučuje změny při cholangiografickém vyšetření. Nesouhlas mezi bioptickými nálezy a morfologickým vyšetřením žlučového stromu, který vídáme až u třetiny pacientů, je pravděpodobně způsoben nehomogenitou postižení žlučových cest [8].  

Diagnostika

Podezření na primární sklerózující cholangitidu máme u každého dítěte s klinicko-laboratorním obrazem cholestázy nejasné etiologie. Pravděpodobnost onemocnění zvyšuje přítomnost nespecifického střevního zánětu. Rozhodující diagnostickou metodou je zobrazovací vyšetření velkých žlučových cest. Sonografické vyšetření žlučových cest je málo senzitivní, a proto nedostatečné. Suverénní metodou je endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) prokazující významné nerovnosti s kolísáním kalibru žlučovodů, kde stenotické úseky se střídají s dilatacemi. Toto vyšetření je však invazivní, spojené s radiační zátěží, a u dětí je k jeho provedení obvykle nezbytná celková anestezie. V současné době je proto tato metoda nahrazována magnetickou rezonancí žlučových cest (MR cholangiografie) [13] (obr. 13). Ve srovnání s ERCP má vyšetření mangetickou rezonancí 80–90% senzitivitu (horší zobrazení žlučovodů 3. a 4. řádu) a 90–100% specificitu. Endoskopickou retrográdní cholangiografii indikujeme vzhledem k dostatečné senzitivitě a specificitě MR cholangiografie prakticky jen v případě předpokládaného terapeutického výkonu. V době stanovení diagnózy jsou u dětí popisovány změny buď  intrahepatálně (14–42 %), nebo se jedná o pokročilejší kombinované postižení intra- a extrahepatálních žlučovodů (40–70 %), izolované extrahepatální léze jsou vzácné (2–10 %) [2, 9].

Diagnózu sklerózující cholangitidy podporuje histologický nález jaterní tkáně. Patognomonický nález koncentrické periduktální fibrózy je však vzácný. Výsadou biopsie jater je zhodnocení přítomnosti interface hepatitidy, pokročilosti fibrózy a diagnostika takzvané primární sklerózující cholangitidy malých žlučovodů („small-duct“ PSC). PSC malých žlučovodů je charakterizována klinickými a laboratorními známkami cholestázy, histologickým nálezem kompatibilním se sklerózující cholangitidou a normálním morfologickým vyšetřením velkých žlučových cest. V dosud největším publikovaném souboru 47 dětí se PSC malých žlučovodů diagnostikovala ve 36 % případů [9]. Na rozdíl od dospělých nebyla prokázána progrese PSC malých žlučovodů do klasického obrazu s postižením velkých žlučovodů.

Jak již bylo konstatováno, současná přítomnost PSC a laboratorních a histologických známek charakteristických pro autoimunitní hepatitidu (hypergamaglobulinémie, přítomnost autoprotilátek – ANA, SMA, histologický obraz interface hepatitidy) definuje překryvný syndrom AIH/PSC či autoimunitní sklerózující cholangitidu. Podle literárních odkazů se na celkovém počtu dětí s PSC (včetně PSC malých žlučovodů) podílí překryvný syndrom AIH/PSC asi 50 % (25–70 %) [2, 8, 9]. U dospělých je frekvence PSC s autoimunitními rysy nápadně nižší (7 až 11 %). V domácím písemnictví referují o primární i autoimunitní sklerózující cholangitidě v dětském věku Smolka et al. [14, 15]. 

Léčba

Překryvný syndrom AIH/PSC léčíme podle stejných zásad jako autoimunitní hepatitidu, tzn. nejčastěji kortikoidy v kombinaci s azathioprinem (viz část I). Terapii doplňujeme o léčbu kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA) v dávce 15–20 mg/kg/den. V léčbě PSC vystačíme s monoterapií UDCA. I když je léčba UDCA provázena zlepšením či normalizací klinických a laboratorních známek cholestázy, o jejím vlivu na přirozený průběh onemocnění a prodloužení doby do transplantace jater se pochybuje [9]. Jako nadějná se jevila léčba vysokými dávkami UDCA (28–30 mg/kg/den), výsledky studií u dospělých jsou však rozporuplné [16]. Vzhledem k tomu, že není otázka terapie UDCA dosud uzavřena a není možné vyloučit její příznivý vliv u méně pokročilých forem onemocnění, léčbu UDCA u dětí s PSC či ASC indikujeme vždy. Další indikací k terapii UDCA je chemoprevence cholangiogenního a kolorektálního karcinomu [17].

Nezbytnou součástí péče o pacienta je léčba dalších projevů či komplikací onemocnění, k nimž patří pruritus, rozvoj dominantních striktur, bakteriální cholangitida, pankreatitida či nutriční deficit. K problematice dominantních striktur, které se vyskytují v dětském věku vzácně, přistupujeme stejně jako u dospělých (endoskopická biliární dilatace, zavedení biliárního stentu, resekce, event. transplantace jater).

Z etiopatogenetického hlediska je zajímavá a ojedinělá publikace s tříměsíční léčbou vankomycinem u 14 dětských pacientů s PSC a nespecifickým střevním zánětem s úpravou laboratorních ukazatelů cholestázy u všech dětí a s regresí histologického nálezu u 3 rebioptovaných dětí [18]. 

Prognóza

Prognóza primární i autoimunitní sklerózující cholangitidy je ve srovnání s autoimunitní hepatitidou horší. V průběhu čtyřletého sledování dochází asi u poloviny pacientů k progresi nálezu na žlučových cestách, u zbylé části je postižení stacionární, k regresi nedochází [8]. Oproti kontrolní zdravé populaci je v několikaletém horizontu statisticky významně kratší doba přežívání (interval od diagnostiky do úmrtí nebo do transplantace jater) [2]. Prognóza ASC a PSC se podle literárních odkazů zásadně neliší [2, 9]. Podobně jako u dospělých má lepší prognózu PSC malých žlučovodů, ale také tato diagnóza nevylučuje progresi do jaterního selhání. Mezi nepříznivé prognostické ukazatele u dětí v době diagnostiky patří vyšší věk, trombocytopenie, zvýšená hodnota bilirubinu a prodloužená hodnota INR [2, 11]. V dospělosti je onemocnění provázeno zvýšeným rizikem rozvoje cholangiogenního karcinomu a u nemocných s NSZ vznikem kolorektálního karcinomu, což dlouhodobou prognózu významně zhoršuje. U dětí tyto komplikace nebyly popsány, a proto se jejich aktivní screening nedoporučuje.

Ve skupině 52 dětí s PSC a ASC je mediánová doba do transplantace jater 12,7 let [2]. V jiném souboru 47 dětí (včetně dvou ze 16 dětí s PSC malých žlučovodů) byla transplantace jater indikována v 19 % případů po průměrné době sledování 7 let (4–19 roků) [9]. Primární   a autoimunitní sklerózující cholangitida se na celkovém počtu transplantací jater v dětském věku podílí 3,5 % [10].

Riziko rekurence onemocnění po jaterní transplantaci se pohybuje v intervalu 10–27 % [2, 9]. Výsledky po transplantaci jater jsou však v současnosti velmi dobré, recentní publikace udávají desetileté přežití v 89 % [9]. 

Poznámky k diferenciální diagnostice AIH, AIH-PSC a PSC

Klinický obraz, laboratorní vyšetření a histologický nález jaterní tkáně AIH a ASC spolehlivě nerozliší. Použití skórovacího systému pro autoimunitní hepatitidu také  selhává [19]. Je vždy indikováno zobrazovací vyšetření žlučových cest. Pokud se toto vyšetření neprovede, jak dříve bývala běžná praxe vzhledem k invazivitě ERCP vyšetření, nemocní jsou sledováni pod diagnózou autoimunitní hepatitidy a teprve přetrvávající cholestatický obraz nebo progrese onemocnění vede ke stanovení správné diagnózy. Představa o vývoji autoimunitní hepatitidy do sklerózující cholangitidy je až na výjimky chybná. V tomto ohledu je unikátní práce autorů Gregoria et al., ve které bylo u 52 dětí s autoimunitním onemocněním jater provedeno ERCP vyšetření již v době úvodní diagnostiky [8]. V této publikaci byl vývoj autoimunitní hepatitidy do sklerózující cholangitidy popsán pouze v jednom případě, dosud byl podobný průběh pozorován u dalších dvou pacientů.

Obtížná diferenciální diagnostika mezi ASC a PSC souvisí s absencí všeobecně akceptovaných diagnostických kritérií překryvného syndromu, i když v porovnání s dalšími překryvnými syndromy v hepatologii je jeho existence nejméně sporná. Tato skutečnost vysvětluje rozdílnou frekvenci výskytu AIH-PSC v souborech dětí s PSC. Většinou je definice překryvného syndromu AIH-PSC založena na histologickém průkazu interface hepatitidy u pacienta s prokázanou primární sklerózující cholangitidou. Přítomnost autoprotilátek není podmínkou překryvného syndromu AIH-PSC, ani vylučujícím kritériem PSC. Existují tedy nemocní s ASC a absencí autoprotilátek a naopak může být PSC provázena výskytem antinukleárních protilátek či protilátek proti hladkému svalu. V diagnostice se nabízí skórovací systém pro autoimunitní hepatitidu, ale ten diferencuje obě skupiny pacientů jen částečně. Někdy je správné zařazení umožněno až v delším časovém horizontu, kdy zhodnotíme efekt imunosupresivní léčby či monoterapie UDCA. Vycházíme z předpokladu, že u překryvného syndromu s monoterapií UDCA nevystačíme, ale je nezbytná léčba imunosupresivy. Přítomnost autoprotilátek efekt monoterapie UDCA na laboratorní ukazatele jaterního onemocnění nevylučuje. V praxi postupujeme tak, že u nezařazených dětí zahajujeme léčbu UDCA a v případě přetrvávání zvýšených hodnot aminotransferáz přistupujeme k imunosupresivní léčbě. Je nutno poznamenat, že diferenciální diagnostiku někdy „ztěžuje“ zahájení imunosupresivní terapie pro zvýšenou aktivitu nespecifického střevního zánětu, i když pro obvykle mírnější průběh pankolitidy u pacientů s PSC vystačíme většinou s monoterapií mesalazinem. 

3. PRIMÁRNÍ BILIÁRNÍ CIRHÓZA

Primární biliární cirhóza (PBC) je chronické jaterní onemocnění s cholestatickými rysy. Nejčastěji se onemocnění manifestuje svěděním kůže a ikterem u žen středního věku. Mezi PBC a přítomností antimitochondriálních protilátek (AMA) je těsná korelace. U nemocných s PBC lze prokázat pozitivitu AMA v 90–95 % [20]. Bylo prokázáno, že AMA jsou podobně jako antinukleární protilátky a protilátky proti hladkému svalu heterogenní skupinou protilátek. Rozeznává se celkem 9 typů (anti-M1 až anti-M9). Pouze část z nich je prokazatelná imunofluorescenční technikou, k průkazu ostatních je nutno využít ELISA techniky či metody imunoblotu. Pro autoimunitní onemocnění jater je specifický M2 antigen. Diagnóza PBC se opírá o histologické vyšetření. Morfologický nález, v jehož popředí je převaha destrukce žlučovodů nad destrukcí hepatocytů, je proměnlivý podle pokročilosti onemocnění (stadium I–IV) [21]. Z léků se nejvíce osvědčila UDCA v dávce 15 mg/kg/den. Léčba je především účinná v časných fázích vývoje onemocnění. Výskyt primární biliární cirhózy je v dětském věku raritní. Sami jsme diagnostikovali klasický obraz PBC pouze u jedné osmnáctileté dívky.

Ve vztahu k AIH hovoříme o dvou obtížně definovaných variantách: překryvný syndrom AIH/PBC a autoimunitní cholangitida.

Překryvný syndrom AIH/PBC je definován přítomností charakteristických známek obou nemocí [22, 23]. Pro PBC svědčí přítomnost pruritu, pozitivita AMA a/nebo anti-M2, vyšší hodnota IgM, významné zvýšení aktivity GGT nebo ALP a histologický obraz s nálezem floridních lézí žlučovodů. Pro AIH svědčí vysoké hodnoty aminotransferáz, IgG, pozitivita ANA a/nebo SMA a morfologický obraz interface hepatitidy. V literatuře jsou nejčastěji citována diagnostická kritéria autorů Chazouilleres et al. (tab. 3). Samotná terapie s kyselinou ursodeoxycholovou či kortikoidy je účinná jen částečně. Naopak kombinovaná imunosupresivní léčba s UDCA je provázena normalizací klinického stavu a laboratorních výsledků podobně jako při léčbě AIH. V současné době je pohlíženo na překryvný syndrom jako na formu PBC s více vyjádřenou zánětlivou komponentou danou genetickou predispozicí. Podle vlastních zkušeností se s takto definovaným autoimunitním onemocněním jater setkáváme i u dětí.

Autoimunitní cholangitida (autoimunitní cholangiopatie, imunocholangitida) je chronické cholestatické onemocnění, které se projevuje v klinickém a histologickém obraze jako PBC [24]. Jsou však negativní AMA, včetně protilátek proti M2 antigenu (AMA-negativní PBC). Cholangiografický obraz je normální. Někteří autoři uvádějí u autoimunitní cholangitidy nižší hodnoty IgM a aktivitu AST. Imunologické vyšetření prokazuje přítomnost autoprotilátek ANA a/nebo SMA obvykle o vysokém titru. Ve světovém písemnictví se také objevují termíny jako překryvný syndrom autoimunitní cholangitida – autoimunitní hepatitida [25]. Je nutno poznamenat, že diagnostická kritéria autoimunitní cholangitidy neexistují a že mezinárodní komise expertů při přípravě nomenklatury chronických hepatitid pojem autoimunitní cholangitida zavrhla [26]. Na onemocnění pohlížíme jako na obtížně klasifikovatelný cholestatický stav mající možný vztah k AIH, AMA negativní PBC, PSC malých žlučovodů či také idiopatické duktopenii. Dokud nebude objasněna etiopatogeneze těchto nemocí, nelze očekávat jednoznačnou odpověď. Léčba je individuální a odpovídá převládajícímu typu postižení. Vzácně se s takto popsanými případy setkáváme i v dětském věku.

4. AUTOIMUNITNÍ HEPATITIDA S NEGATIVNÍMI AUTOPROTILÁTKAMI

Všeobecně dostupné je vyšetření těchto autoprotilátek – ANA, SMA, LKM1 a AMA. V praxi to znamená, že je možno rutinně diagnostikovat AIH 1. a 2. typu. Asi 13 až 20 % dospělých pacientů s klinickými, laboratorními a histologickými rysy AIH však tyto klasické autoprotilátky nemá prokazatelné [27]. V tomto smyslu se hovoří o kryptogenní hepatitidě s autoimunitními rysy či o autoimunitní hepatitidě s negativními autoprotilátkami („autoantibody-negative“ AIH, séronegativní AIH). Jelikož titr protilátek v průběhu onemocnění kolísá, je možné identifikovat autoprotilátky později. Vychází se z představy, že v akutním stadiu onemocnění mohou být všechny protilátky vysycené antigenem a tak nezjistitelné. U části nemocných, u kterých se opakovaně nedaří zachytit klasické autoprotilátky, je možné prokázat jiné typy autoprotilátek (anti-SLA/LP, anti-ASGPR, anti-LC1). Diagnóza AIH je v případě negativity klasických autoprotilátek oprávněná tehdy, jsou-li splněna další kritéria AIH a pokud není podrobným vyšetřením prokázána jiná příčina onemocnění. V diagnostice se nabízí skórovací systém AIH. Sami jsme séronegativní AIH s obvyklou odpovědí na imunosupresivní léčbu nediagnostikovali, vždy jsme prokázali přítomnost klasických autoprotilátek. 

ZÁVĚR

Autoimunitní onemocnění jater u dětí představují skupinu prognosticky závažných onemocnění. Včasná a správná diagnóza sledovaná bezprostředním zahájením terapie významným způsobem ovlivňuje další osudy pacientů. Je nutno zdůraznit heterogenní povahu onemocnění projevující se v klinickém obraze, v laboratorním a histologickém vyšetření jaterní tkáně i v odpovědi na léčbu.

Z pohledu pediatra je důležitý fakt, že onemocnění v dětském věku často probíhají agresivněji ve srovnání s dospělými. Každé nové poznatky v oblasti etiopatogeneze, diagnostiky i terapie mají v péči o dětské pacienty velký význam.

Poděkování

Autor vyslovuje poděkování za laskavé poskytnutí obrazové dokumentace MUDr. M. Podholovi, Ph.D., z Fingerlandova ústavu patologie FN v Hradci Králové. Za popisky k histologickým obrázkům jaterní tkáně děkuje MUDr. J. Nožičkovi, Ph.D.  

Došlo: 31. 10. 2010

Přijato: 25. 11. 2010

MUDr. Petr Dědek, Ph.D.

Dětská klinika

Fakultní nemocnice

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: dedek@fnhk.cz