Novorozenecký ikterus

Klinická situace

U novorozence neustupuje nebo dokonce progreduje ikterus.

Základní pojmy

Novorozenecký ikterus u donošeného novorozence považujeme za abnormální, pokud

• se vyvinul do 36 hodin po porodu
• trvá déle než do 10. dne života
• hodnota celkového bilirubinu přesahuje 210 μmol/l
• konjugovaný bilirubin tvoří více než 20 % celkového bilirubinu.

U novorozeneckého ikteru jsou dvě rozhodnutí neodkladná: (1) indikace fototerapie, (2) posouzení, zda se jedná o konjugovanou hyperbilirubinemii a je tedy podezření na biliární atrézii.

Konjugovaná hyperbilirubinemie

Pokud konjugovaný bilirubin tvoří více než 20 % celkového bilirubinu nebo jsou přítomny acholické či hypocholické stolice, tmavá moč, hepatomegalie, event. až splenomegalie, případně i krvácení do GIT, jedná se o konjugovanou hyperbilirubinemii a dítě je nutné ihned odeslat k dětskému gastroenterologovi. Ten vyloučí vrozené onemocnění žlučových cest (biliární atrézii a přidružené syndromy).

CAVE! V případě biliární atrézie musí být provedena operace (portoenteroanastomóza podle Kasaie) do 6 týdnů věku dítěte. Proto je včasná diagnóza velmi důležitá.

Z jiných příčin konjugované hyperbilirubinemie odlišíme v diferenciální diagnostice (kterou provádí specializované pracoviště):

• infekce (TORCH (toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovirus, herpes virus), lues, listerióza; hepatitida B; sepse);
• vrozené poruchy metabolismu a dalších regulací (galaktosemie, tyrozinóza, deficit alfa-1 antitrypsinu, cystická fibróza, hypotyreóza, fruktózová intolerance);
• hypoplazii intrahepatálních žlučových cest (Alagillův syndrom);
• ostatní příčiny (chromozomální vady, totální parenterální výživa, syndrom inspisované žluči, střevní obstrukce).

Indikace fototerapie

CAVE! Rizikovými faktory pro vznik encefalopatie při hyperbilirubinemii jsou nedonošenost, infekce, hypotrofie, asfyxie, dehydratace a hypoglykemie. Při indikaci fototerapie postupujeme podle Poláčkova-Hodrova grafu (obr. 1).

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

• Ptáme se na barvu moči a stolice, výskyt hepatopatie nebo hemolytické anemie v rodině, diabetes matky, kolonizaci matky, průběh těhotenství a porodu, poporodní adaptaci (asfyxie?, infekce?), způsob výživy dítěte (kojeno?).
• Posuzujeme kolorit kůže (verdinový ikterus?) a sklér.
• Fyzikální vyšetření břicha – velké břicho? Hepatomegalie? Splenomegalie? Posuzujeme růst a stav výživy, všímáme si celkového stavu dítěte (chabé pití, apatie, neztišitelný pláč, tachypnoe, známky infektu atd.).
• Jedná se o fyziologický ikterus novorozence? Tuto diagnózu stanovíme pouze per exclusionem u jinak zdravého prospívajícího novorozence.
• Je ikterus důsledkem polyglobulie? Pokud je hematokrit vyšší než 0,65, jedná se o polyglobulii;
• Měl novorozenec rozsáhlejší hematom? Hyperbilirubinemie vzniká i při resorpci hematomu (kefalhematom, intrakraniální krvácení, krvácení do nadledvin). V anamnéze bývá hypertrofie plodu nebo komplikovaný porod;
• Je příčinou inkompatibilita krevních skupin? Údaje nalezneme ve Zprávě o novorozenci. Pokud existuje inkompatibilita krevních skupin mezi matkou a dítětem, jedná se zřejmě o hemolytickou nemoc novorozence.
  • Rh inkompatibilita – matka Rh negativní (d/d), otec Rh pozitivní (D/D nebo D/d), dítě Rh pozitivní (D/d)
  • AB0 inkompatibilita – nejčastěji matka skupina 0, dítě skupina A nebo B, vzácněji matka skupina A nebo B, dítě skupina B nebo A
  • vyšetříme KO + diferenciál + retikulocyty, Coombsův test, celkový a přímý bilirubin, albumin (vazebná kapacita pro bilirubin)
  • postupujeme podle Poláčkova-Hodrova grafu – při indikaci fototerapie odešleme novorozence k hospitalizaci na dětské lůžkové oddělení;

• Je příčinou infekce (nejčastěji sepse nebo infekce močových cest)? Nejprve stoupá bilirubin vlivem hemolýzy, ve druhé fázi může přecházet v cholestatický ikterus (zvláště u TORCH infekcí). Hodnotíme celkový stav (změny chování – agitace, apatie, spavost, odmítání stravy, horečka, vyklenutá fontanela).

CAVE! Při podezření na infekci vyšetříme moč, KO + dif, CRP, prokalcitonin, bilirubin přímý + konjugovaný, případně hemokulturu;

• Jedná se o tzv. ikterus kojeného dítěte? Je dítě plně kojeno? Vyloučili jsme jiné příčiny ikteru? Tento typ ikteru se objevuje při nástupu kojení a při zpomalené střevní pasáži dítěte, což vede ke zvýšené enterohepatální cirkulaci bilirubinu. Na vzniku se podílejí inhibitory glukuronyltransferázy v mateřském mléce. Tento typ ikteru je často prolongovaný. Diagnózu potvrdíme přerušením kojení na 24–48 hodin, kdy ikterus začne postupně mizet. Dítě je po tuto dobu přechodně živeno náhradní kojeneckou mléčnou výživou a matka odstříkává mateřské mléko. Po zahájení kojení ikterus opět zesílí. Doporučuje se kojit častěji, jiná terapie není nutná;
• Je příčinou hypotyreóza? K příznakům vrozené hypotyreózy patří prolongovaný ikterus, makroglosie, spavost, hypotermie a hypotonie. Při podezření na hypotyreózu telefonicky zjišťujeme výsledek novorozeneckého screeningu ve screeningové laboratoři a současně znovu vyšetříme funkci štítné žlázy (TSH, fT4);
• Jedná se o jinou, vzácnější příčinu? Uvažujeme o neimunitní hemolytické anemii (sférocytóza, deficit G-6-P dehydrogenázy a další), Criglerově-Najjarově syndromu atd. Při pochybnostech odešleme novorozence do odborné ambulance.

Nejčastější příčiny nekonjugované a konjugované hyperbilirubinemie bez ohledu na věk zachycuje tabulka 1.

Laboratorní a další vyšetření v ordinaci PLDD a u specialisty

Při diferenciální diagnostice ikteru provádíme soubor laboratorních vyšetření. Většinu z nich indikuje PLDD, jiná jsou dostupná ve specializované ambulanci nebo na lůžkovém oddělení:

• celkový a přímý bilirubin, KO + dif + retikulocyty, LDH, přímý Coombsův test, ALT, AST, GMT, ALP, CRP, FW, glykemie, cholinesteráza, albumin, Quickův čas. Z výsledků posoudíme druh ikteru, přítomnost polyglobulie, známky hemolýzy, známky infekce a jaterní funkce;
• TSH, fT4 – u prolongovaného ikteru;
• krevní skupina matky a dítěte (není-li známa) – při podezření na inkompatibilitu;
• moč chemicky + sediment (elementy), event. kvantitativní bakteriurie – hledáme známky infekce močových cest a přítomnost urobilinogenu;
• mikroskopické posouzení erytrocytů, v indikovaných případech erytrocytární enzymy, osmotická rezistence erytrocytů – při podezření na neimunitní hemolytickou anemii;TORCH, lues, listerie, hepatitidy, event. screeningové vyšetření metabolických vad – při konjugované hyperbilirubinemii;
• sonografie břicha – velikost a struktura jater, žlučník a žlučové cesty, žlučový sludge, přítomnost konkrementů, velikost sleziny;
• v indikovaných případech rozšiřujeme vyšetření o serologii hepatotropních virů, další mikrobiologická vyšetření, imunologické vyšetření, cílené vyšetření metabolických vad, spektrum žlučových kyselin, zobrazení jater, ERCP (endoskopickou retrográdní choledochopankreatikografii), jaterní biopsii.

Podpořeno VZ 64203/6001.