Vodní dýmka není bezpečnou alternativou klasických cigaret!

Súhrn

Od začátku 21. století je popisována dramaticky rostoucí popularita kouření vodní dýmky v zemích Evropy a v USA, především mezi vysokoškolskými, dobře situovanými studenty. Bylo už dostatečně zdokumentováno, že jak směsi tabáku připravované pro vodní dýmku, tak i dřevěné uhlí, na kterém je směs zahřívána, jsou zdrojem mnoha škodlivých chemických látek, jako jsou respirabilní prachové částice (PM_2.5), oxid uhelnatý, polycyklické aromatické uhlovodíky, těkavé sloučeniny a benzen. Rostoucí popularita používání vodní dýmky na celém světě je alarmující, neboť je spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních a plicních onemocnění, rakoviny plic a pravděpodobně i leukémie. Aktivní i pasivní kuřáci mohou být oběťmi mýtu o bezpečných sociálních událostech strávených kolem vodní dýmky, protože se obecně věří, že voda může všechny škodliviny absorbovat. Je nejvyšší čas přijmout regulační opatření a aktivity pro prevenci kouření vodních dýmek.

Klíčová slova:
vodní dýmka, zdravotní rizika, regulace

EPIDEMIOLOGIE

Od začátku 21. století se užívání tabáku prostřednictvím vodních dýmek začalo šířit ve státech Evropy a USA [1], především mezi vysokoškolskými, dobře ekonomicky zajištěnými studenty [2]. Např. mezi studenty 6. ročníku lékařské fakulty MU v Brně zkusilo kouřit vodní dýmku více než 82 % respondentů, zatímco pravidelné kouření klasických cigaret přiznalo 1,4 % [3]. V USA ve stejné době zkoušela kouřit vodní dýmku čtvrtina univerzitních studentů a 6–8 % středoškoláků [4]. Prevalenční studie o užívání vodních dýmek v různých věkových a sociálních skupinách v České republice nemáme a kouření vodních dýmek dosud nebylo sledováno ani v mezinárodních studiích zaměřených na reprezentativní soubory školních dětí a adolescentů (HBSC – Health Behaviour in School Aged Children).

Vodní dýmka se nejčastěji kouří v sociálních skupinách: také medici z Brna ji používali buď v čajovnách (36 %), nebo u přátel (38 %); necelých 7 % studentů má vlastní vodní dýmku doma [3]. V domácím prostředí není výjimkou, že kouří rodiče spolu s nezletilými dětmi, které vítají taková domácí sezení jako velmi příjemné a atraktivní aktivity [5].

Tyto trendy jsou velmi varovné, protože bylo prokázáno, že kouření vodních dýmek vyvolává zvýšené riziko nemocí srdce a cév, respiračních onemocnění a zhoubných nádorů plic a dutiny ústní [6, 7].

Cílem tohoto článku je upozornit na rostoucí oblibu dosud u nás netradičního kuřáckého chování a s ním spojená zdravotní rizika, související s neodůvodněnými názory na zdánlivou bezpečnost tohoto způsobu užívání tabákových produktů.

TOXIKOLOGIE

Náplň vodní dýmky bývá různá; nejčastěji jde o Moassel, t.j. směs cca 30 % tabáku, fermentovaného melasou, ovocem, smíšeným s glycerinem a vonnými příměsemi. Směs je zahřívána dřevěným uhlím umístěném na aluminiové perforované fólii nad tabákovou směsí, které je minimálně jednou, ale i častěji během sezení doplňováno [8]. Kuřák vdechuje produkovaný kouř přes vodu, která je plněna do skleněné nádoby. Právě tato konstrukce vodní dýmky vytváří představu, že všechny chemické škodliviny voda zachycuje a že vodní dýmka je bezpečnou alternativou kouření klasických cigaret. Je třeba vědět, že voda má především úkol kouř ochlazovat, aby se jeho vdechování hluboko do plic stalo příjemnější.

Prostředí kontaminované zplodinami hoření vodní dýmky je velmi rizikové i pro pasivní kuřáky: vodní filtr zachycuje jen část škodlivin, v prostředí jsou však velmi vysoké koncentrace respirabilního prachu (PM_2.5) a oxidu uhelnatého, které mnohonásobně převyšují limity pokládané za bezpečné pro pracovní prostředí; podle studií z různých zemí světa se koncentrace respirabilního prachu pohybují v ovzduší čajoven s nabídkou vodních dýmek mezi 374–1745 µg.m^-3 [9]. Podle U.S. EPA (Environmental Protection Agency) už denní expozice 35 µg.m^-3 představuje zdravotní riziko [10].

Obdobné, i když obvykle nižší koncentrace polétavého prachu se vyskytují i v bytech kuřáků vodních dýmek. Kromě toho jiné studie zjistily kontaminace prostředí, kde se kouří vodní dýmky, nikotinem, potentním humánním karcinogenem NNK (4-metyl-nitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanon) ze skupiny tabákově specifických nitrosaminů [11], dále karcinogenními polycyklickými aromatickými uhlovodíky, těkavými aldehydy a fenoly, těžkými kovy, dehtem [12].

Tabák a dřevěné uhlí, na kterém je směs spalována, jsou rovněž zdrojem benzenu, který je na seznamu prokázaných humánních karcinogenů pro jeho souvislost s akutní myeloidní leukémií [13, 14].

MARKERY AKTIVNÍ A PASIVNÍ EXPOZICE

U kuřáků vodních dýmek a u dětí z rodin, kde se vodní dýmka kouří, byly nacházeny objektivní důkazy o jejich expozici nikotinu a plicnímu karcinogenu NNK. Obě látky, které se přirozeně vyskytují pouze v tabáku, byly detekovány i na stěnách, v nábytku a bytových textiliích [12]. Jiné studie zjistily kontaminaci prostředí, kde se kouří vodní dýmky, karcinogenními polycyklickými aromatickými uhlovodíky, těkavými aldehydy a ketony, těžkými kovy a dehtem [13].

Tabák a dřevěné uhlí, na kterém je směs spalována, jsou rovněž zdroji benzenu, který je na seznamu prokázaných humánních karcinogenů jako původce akutní myeloidní leukémie [14, 15]. Po vstupu do organismu (obvykle inhalační cestou) je metabolizován na reaktivní oxidované radikály [16], které za katalyzační účasti glutathion-S-transferázy reagují s glutathionem, kde vytvoří kyselinu S-fenylmerkapturovou (SPMA), která se následně vylučuje močí a je současně specifickým biologickým expozičním testem [16]. I když se tímto způsobem metabolizuje jen nepatrné množství – asi 0,11 % - inhalovaného benzenu, reaguje tento metabolit velmi citlivě na změny expozice: kuřáci klasických cigaret mívají až desetinásobně vyšší vylučování SPMA než nekuřáci [17]. Kouření klasických cigaret přispívá k celkové expozici 90 %. Atributivní riziko aktivního kouření pro úmrtí na všechny typy leukémií se udává až 48 %, pro akutní myeloidní leukémii až 58 % [18].

U vodních dýmek je podstatně významnějším zdrojem benzenu dřevěné uhlí. Potvrzuje to studie, ve které byla srovnávána expozice benzenu u kuřáků klasických cigaret a vodních dýmek; ti měli průměrné hodnoty vylučované SPMA 2,5krát vyšší [9].

V jiné studii [17], zaměřené na sledování míry expozice benzenu, jehož výhradním zdrojem byla vodní dýmka (u aktivních kuřáků) a u nekuřáků pouze pobyt v zařízeních nebo v domácím prostředí, kde se vodní dýmka provozovala; sledování aktivní i pasivní expozice výhradně emisím z vodní dýmky trvalo 30 dní; během té doby bylo vyloučeno užívání jakéhokoliv jiného tabákového výrobku. Průměrná doba aktivní či pasivní expozice byla 3 hodiny v každém sezení v dopoledních hodinách. Účastníci – aktivní kuřáci – byli vyzváni, aby kouřili podle svého zvyku, pasivní kuřáci zase měli vykonávat obvyklé činnosti v daném prostředí. Během expozice byl zaznamenáván počet vykouřených „hlav“ (hookah head), jejiž základní jednotkou bylo množství 10–20 g tabáku. Mezi aktivními kuřáky bylo 19 % těch, kteří kouřili každý den, alespoň jednou týdně kouřila většina účastníků (téměř 44 %), ostatní kouřili příležitostně nebo alespoň jednou v měsíci.

K hodnocení expozice byla používána moč, jejíž vzorky se sbíraly v ranních hodinách v den, kdy se plánovala expozice a ráno v den následující po expozici. Ve vzorcích byly stanovovány hodnoty kreatininu a SPMA. U každodenních kuřáků se koncentrace SPMA po „sezení“ zvýšily v průměru 8,5krát, více po sezení v kavárnách než v bytech. Participující aktivní kuřáci vykouřili v čajovnách vyšší počet jednotek (hlav) než při domácím sezení a také byli pasivně exponováni emisím od ostatních návštěvníků kavárny. Expozice nekuřáků v kavárnách byla rovněž spojena s vyššími hodnotami vylučované SPMA, nicméně u cca 13 % aktivních kuřáků a 3 % pasivně exponovaných nekuřáků převyšovaly hodnoty SPMA 2,9 pmol/mg, což je množství, které podle hodnocení U.S. EPA představuje epidemiologicky i biologicky podstatné zvýšení karcinogenního rizika [20]. Zplodiny vznikající hořením dřevěného uhlí byly zařazeny v seznamu karcinogenů příslušných do skupiny 1A, tj. prokázaných humánních karcinogenů (zejména kvůli obsahu polycyklických aromatických uhlovodíků), a to ještě před zjištěním, že obsahují také benzen [14].

ZDRAVOTNÍ NÁSLEDKY KOUŘENÍ VODNÍCH DÝMEK 

Studie tohoto typu jsou podstatně vzácnější než ty, které se zabývají kouřením klasických cigaret. Jejich výsledky také nejsou tak jednoznačné, což odborníci dávají do souvislosti s velmi rozdílnou náplní kuřiva. Nicméně se pokládá za prokázané, že kouření vodních dýmek bylo spojeno se signifikantně zvýšeným rizikem rakoviny plic (OR 2,12, 95% CI 1,32–3,42), respiračními onemocněními (OR 2,3, 95% CI 1,1–5,1), nízkou porodní hmotností (OR 2,12, 95% CI 1,8–4,18), nemocemi parodontu (OR 3–5), infertilitou (OR 2,5, 95% CI 1,0–6,3) [22].

ZÁVĚR

Moderně pojatý výzkum o nebezpečí aktivního kouření vodních dýmek i pasivní expozice nekuřáků v prostředí, kde se vodní dýmky užívají, začal teprve před několika lety, kdy se tento způsob kouření rozšířil do států Evropy a USA [22]. Poznatky o zdravotních účincích dlouhodobého kouření vodní dýmky jsou proto podstatně omezenější než ze studií sledujících kuřáky klasických cigaret. Nicméně i první toxikologické informace jsou varující a problematice byla věnována celá sekce na 16. světové konferenci „Tabák nebo zdraví“ v březnu 2015 v Abu Dhabi (Spojené arabské emiráty). Jedním ze závěrů této sekce bylo doporučení, že je třeba široce informovat odborníky i veřejnost o hrozícím nebezpečí z podceňování rizika [23]. Vodní dýmky mají atraktivní dekorační design, kouř je aromatizován, probublává vodou, což vyvolává dojem „filtrace“ chemických škodlivin, dřevěné uhlí je prodáváno s propagací, že je „ekologické“, „netoxické“, „přírodní“, „nepáchnoucí“ [21]. V současné době však máme již dost toxikologických údajů pro požadavek, aby užívání vodních dýmek bylo regulováno. O první krok se pokusila v dubnu 2014 U.S. FDA (Food and Drug Administration): stanovila pravidla pro výrobce tabákových směsí pro vodní dýmky a předkládání seznamu přidávaných ingrediencí. Pravidla ovšem neomezují používání voňavých aditiv, ani nezakazují reklamu [24].

Aktuální prioritou prevence je především vyvrátit mýtus o vodních dýmkách jako o „bezpečnější variantě“ kouření tabáku, protože existují důkazy o pravém opaku. V tomto ohledu je významná zejména aktivita lékařů a všech zdravotnických pracovníků, především pediatrických oborů, protože leukémie patří mezi nejčastější onkologická nemocnění dětí.

Došlo: 17. 2. 2015

Přijato: 6. 5. 2015

Prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.

Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU

Kamenice 5

625 00 Brno

e-mail: hruba@med.muni.cz