Děti narozené po asistované reprodukci v České republice v letech 2013–2015

Súhrn

Cíl studie: Retrospektivní epidemiologická analýza zastoupení dětí narozených po asistované reprodukci v České republice.

Metody: V práci jsme využili údaje z Národního registru reprodukčního zdraví vedeného v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) za období 2013–2015. V tomto Národním registru jsou vedeny registry novorozenců, rodiček, vrozených vad a asistované reprodukce.

Výsledky: V období 2013–2015 se v České republice narodilo 314 938 dětí po spontánní koncepci a 8794 dětí bylo z těhotenství s využitím metod asistované reprodukce. Při rozdělení na děti s vrozenou vadou a bez vrozené vady jsou rozdíly mezi skupinami velmi malé – děti s vrozenou vadou po spontánní koncepci 4,22 % a po asistované reprodukci 4,54 %, děti bez vrozené vady ve skupině po spontánní koncepci 95,77 % a po asistované reprodukci 95,45%. Při rozdělení podle četnosti gravidity jsme našli vyšší zastoupení dětí z vícečetných gravidit ve skupině narozených po asistované reprodukci (11,34 %) oproti skupině po spontánní koncepci (2,81 %). Při rozdělení podle četnosti jsme vrozenou vadu nalezli u jedináčků v 4,04 %, a u dětí narozených z vícečetných gravidit pak v 5,82 %. Při rozdělení podle typu koncepce a četnosti gravidity jsme nalezli více vrozených vad u dětí narozených z vícečetných gravidit po asistované reprodukci (8,62 %) než ve skupině po spontánní koncepci (5,51 %.)

Závěry: Ve skupině dětí narozených po asistované reprodukci není statisticky významně více vrozených vad jako celku než ve skupině narozených po spontánní koncepci. Ve skupině dětí narozených po asistované reprodukci je však více dětí narozených z vícečetných gravidit – dvojčata, trojčata. Vrozené vady se více vyskytují u dětí z vícečetných gravidit, výrazně více však u dětí narozených z vícečetných gravidit po asistované reprodukci.

Klíčová slova:

asistovaná reprodukce – vrozená vada – dvojčata – Česká republika

ÚVOD

Asistovaná reprodukce (AR) je obecné označení pro různé specifické postupy zahrnující manipulaci s lidskými gametami a embryi, jejichž cílem je docílit těhotenství [1]. Obor asistované reprodukce se v posledních více než dvaceti letech velmi rychle a významně rozvíjel. Byla vyvinuta celá škála léčebných metod léčby neplodností, které se využívají v řadě indikací. Některé tyto metody jsou stále aktuální, jiné z těchto metod byly v průběhu rozvoje tohoto oboru nahrazeny metodami novými, efektivnějšími co do výsledku a méně zatěžující pro pacienty [2].

Hlavní metodou asistované reprodukce je i v současnosti klasická in vitro fertilizace (IVF) následovaná transferem embryí do dělohy (IVF-ET). Tato metoda spočívá v řízené hyperstimulaci ovárií, odběru oocytů a jejich následném oplození spermiemi in vitro. Po kontrole oplození a několikadenní kultivaci jsou pak ta nejkvalitnější embrya přenášena transcervikálně do dělohy. Zbylá embrya mohou být kryokonzervována pro použití v dalších cyklech – kryo-embryo transfer (KET). Na tuto základní metodu navazují další metody a postupy, které využívají mikromanipulační techniky s gametami a embryi. Mezi tyto metody patří intracytoplazmatická injekce spermie do oocytu (ICSI), asistovaný hatching (AH) či odběr blastomer [2, 3].

V některých případech definovaného familiárního rizika (monogenní choroby, chromosomové přestavby) je indikována preimplantační genetická diagnostika (PGD). V současné době se tato metoda nazývá PGT – preimplantační genetické testování a je rozdělena na tři podskupiny: PGT-A – testování aneuploidií, PGT-SR – testování chromosomových přestaveb a PGT-M – testování monogenních chorob. Z embryí je dnes odebíráno několik buněk trofoektodermu k cílené laboratorní genetické diagnostice s ohledem na indikaci. K následnému transferu jsou vybírána embrya, která sledovanou chorobu/odchylku nezdědila [4].

Existuje celá řada studií, které se věnují problematice AR z pohledu zdravotního stavu narozených dětí a také četnosti vrozených vad (VV) u dětí narozených po AR. Výsledky těchto studií v obecné rovině poukazují na vyšší riziko výskytu vrozených vad ve skupině dětí narozených po AR, výsledky studií jsou ovšem variabilní, nepochybně ovlivněné mimo jiné velikostí základního souboru [5–7]. V rámci této studie předkládáme první analýzy z podrobného projektu, který monitoruje četnost vrozených vad u dětí narozených po asistované reprodukci v poslední dekádě a zároveň navazuje na náš předchozí projekt z období 1994–2007 [8].

METODIKA

Prezentovaná retrospektivní epidemiologická analýza vychází z dat oficiálních registrů vedených v rámci Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR). Těhotenství s využitím metod asistované reprodukce jsou v současné době evidována v Národním registru reprodukčního zdraví, který v sobě zahrnuje údaje z Národního registru rodiček (NRD), Národního registru novorozenců (NRN), Národního registru vrozených vývojových vad (NRVV), Národního registru potratů (NRP) a Národního registru asistované reprodukce (NRAR). Výkony AR se cíleně zabývá NRAR [9], děti narozené po AR jsou dále evidovány v NRN, děti narozené s VV pak v NRVV. Pro tuto část projektu byla využita data za období 2013–2015. Porovnávána byla četnost všech diagnóz vrozených vad (Q00–Q99) ve skupině dětí narozených po AR a ve skupině spontánně počatých dětí. V první fázi studie jsme pak blíže analyzovali četnost VV v závislosti na četnosti gravidity.

Statistická analýza byla provedena pomocí Personova chí-kvadrát testu a logistické regrese. Hodnoty p nižší než 0,05 byly považovány za statisticky významné.

VÝSLEDKY

V období 2013–2015 se v České republice narodilo 314 938 dětí po spontánní koncepci a 8794 dětí bylo z těhotenství s využitím metod asistované reprodukce. Rozdělení těchto dvou skupin na děti s vrozenou vadou a bez vrozené vady ukazuje v procentech graf 1. Rozdíly mezi skupinami jsou velmi malé – děti s vrozenou vadou po spontánní koncepci 4,22 % a po asistované reprodukci 4,54 %, děti bez vrozené vady ve skupině po spontánní koncepci 95,77 % a po asistované reprodukci 95,45 %. V absolutních počtech bylo ve skupině po spontánní koncepci 13 317 narozených dětí s vrozenou vadou a 301 621 narozených dětí bez vrozené vady. Ve skupině po asistované reprodukci 400 dětí narozených s vrozenou vadou a 8394 narozených dětí bez vrozené vady.

Následující graf 2 ukazuje zastoupení ve sledovaných skupinách podle četnosti gravidity. Jedináčci představují ve skupině dětí narozených po spontánní koncepci 97,19 %, děti z vícečetných gravidit pak 2,81 %. Zastoupení dětí narozených po asistované reprodukci má však jedináčků méně – 88,66 % a dětí z vícečetných gravidit více – 11,34 %. V absolutních počtech je jedináčků ve skupině po spontánní koncepci 305 616, dětí z vícečetných gravidit pak 8843, u 479 případů nebyla četnost v datech uvedena. Ve skupině dětí narozených po asistované reprodukci bylo 7797 jedináčků, dvojčat a trojčat pak 957, u 40 případů nebyla četnost uvedena. Z grafu je patrné významně vyšší zastoupení vícečetných gravidit ve skupině po asistované reprodukci.

Na grafu 3 jsou pak ukázána procenta narozených dětí s vrozenou vadou a bez vrozené vady podle četnosti gravidity. Ve skupině po spontánní koncepci bylo 95,96 % narozených bez vrozené vady, ve skupině narozených po asistované reprodukci bylo dětí bez vrozené vady 94,18 %. S vrozenou vadou bylo ve skupině po spontánní koncepci 4,04 % a ve skupině po asistované reprodukci 5,82 % dětí. V absolutních počtech bylo ve skupině po spontánní koncepci 300 748 dětí bez vrozené vady a s vrozenou vadou pak 12 675. Ve skupině po asistované reprodukci bylo 9247 narozených dětí bez vrozené vady a 553 dětí narozených s vrozenou vadou. Z grafu je patrné, že vrozené vady se vyskytují častěji u dětí narozených z vícečetných gravidit.

Poslední graf 4 ukazuje procentuální podíl narozených dětí s vrozenou vadou podle typu koncepce a četnosti těhotenství. Z grafu je patrné, že u jedináčků není rozdíl mezi skupinami dětí narozených po spontánní koncepci (4,04 %) a po asistované reprodukci (4,03 %). U dětí narozených z vícečetných gravidit je však výrazněji zastoupena skupina dětí narozených po asistované reprodukci (8,62 %) oproti skupině dětí narozených po spontánní koncepci (5,51 %). V absolutních počtech bylo jedináčků ve skupině po spontánní koncepci 12 351 a ve skupině dětí z vícečetných gravidit 487, ve skupině dětí narozených po asistované reprodukci bylo 314 jedináčků a 86 dvojčat a trojčat.

Vrozené vady jako celek byly častější ve skupině dětí narozených po AR, tento rozdíl ale nebyl statisticky významný (p >0,05). Při podrobnějším rozdělení obou skupin jsme zjistili, že obecně je zastoupení vrozených vad častější u dvojčat, a to z obou sledovaných skupin (tento trend je statisticky významný p <0,005). Dále se ukázalo, že významně vyšší výskyt vrozených vad nacházíme u dvojčat oproti jedináčkům především ve skupině AR dětí, zatímco ve skupině spontánně počatých dětí tento rozdíl není výrazný (opět statisticky významný trend, p <0,005).

DISKUSE

Problematika výskytu VV u dětí po asistované reprodukci je velmi komplexní a výsledky zahraničních studií přináší rozmanité výsledky, jejichž jednotícím hlediskem je popis zvýšeného rizika VV u dětí počatých pomocí AR, výše tohoto rizika a hlavní skupiny takto rizikových VV jsou ovšem v dostupných literárních zdrojích rozdílné [5–7].

V první fázi našeho nového projektu na populačních datech z celé České republiky byla sice nalezena vyšší četnost VV u dětí narozených po AR, tento rozdíl ovšem nebyl statisticky významný, což může být způsobeno relativně menším souborem analyzovaných dat – t.č. pouze za tříleté období. V brzké době bude možné rozšířit analýzu i o období po roce 2016 (od roku 2016 jsou data hlášena v novém, detailnějším registru [10]), což by se při zachování zjištěného trendu v rozdílu incidencí v rozšířeném souboru mohlo projevit i průkazem statistické významnosti. Dále je plánováno doplnit podrobnější analýzu podle hlavních skupin VV.

V rámci aktuálně dostupných dat byla prokázána statisticky vyšší četnost VV u dětí z vícečetných gravidit. To je obecně známý trend, který byl v literatuře již na datech z populačních registrů prokázán [11] a pozorovali jsme jej i v našem původním projektu z let 1994–2007 [8]. Zajímavějším zjištěním z aktuálně analyzovaných dat je fakt, že tento trend (vyšší riziko VV) je statisticky významnější právě u vícečetných gravidit po asistované reprodukci oproti vícečetným graviditám po spontánní koncepci. Také tento trend plánujeme dále podrobněji analyzovat.

ZÁVĚR

V rámci první fáze projektu byla analyzována data z období 2013–2015. Ve skupině dětí narozených po asistované reprodukci bylo zjištěno vyšší zastoupení vrozených vad oproti skupině dětí narozených po spontánní koncepci, tento rozdíl ale není statisticky významný. Ve skupině dětí narozených po asistované reprodukci je však více dětí narozených z vícečetných gravidit. Vrozené vady se více vyskytují u dětí z vícečetných gravidit, výrazně více však u dětí narozených z vícečetných gravidit po asistované reprodukci.

Poděkování

Práce je podpořena projektem RVO: Thomayerova nemocnice TN, 00064190.

Na závěr by autoři rádi poděkovali všem spolupracovníkům, kteří se účastní sběru dat nezbytných pro celorepublikovou evidenci údajů o vrozených vadách a jejich prenatální diagnostice, bez jejichž trpělivé a spolehlivé práce by nemohlo vzniknout toto zpracování.

MUDr. Antonín Šípek, CSc.

Oddělení lékařské genetiky

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: registrvvv@vrozene-vady.cz