Fatální důsledky syndromu CAN – scoping review

Súhrn

Práce zabývající se fatálními formami týrání, zanedbávání či zneužívání dětí jsou dosud prakticky okrajovou problematikou. Cílem předložené práce je na základě analýzy primárních textů identifikovat rizikové faktory syndromu CAN s fatálními důsledky. Byly prohledávány vyhledávače Ebsco a WOS. U textů dostupných v plnotextu byla dvoufázově zhodnocena relevance vyhledaných studií nezávisle dvěma posuzovateli. Po aplikaci všech vylučovacích kritérií bylo do analýzy zahrnuto 10 zdrojů.

Studie shodně potvrzují, že nejčastějším pachatelem jsou rodiče dítěte, přičemž rukou otce zmírají děti častěji následkem fatálního týrání a rukou matky následkem fatálního zanedbávání. Matky nesou odpovědnost za smrt dětí mladších, otcové naopak dětí starších. Z hlediska sociodemografických charakteristik lze identifikovat dle studií tyto základní rizikové faktory: nízký socioekonomický statut, matka samoživitelka, dítě v kojeneckém věku a matka v mladším věku. Do přímé souvislosti se smrtí dítěte byly dávány převážně případy fyzického traumatu.

Z analyzovaných studií lze odvodit hypotézu, že mechanismus i vztah pachatele k oběti souvisí se stářím napadeného dítěte. Velmi diskutabilním zjištěním je fakt, že studie se shodují na tom, že fatální důsledky špatného zacházení nejsou zodpovědnými orgány identifikovány jako rizikové včas.

Klíčová slova:

dítě – syndrom CAN – fatální týrání – fatální zanedbávání

ÚVOD

Syndrom týraného zneužívaného a zanedbávaného dítěte je velmi závažným a citlivým tématem, které je v literatuře často popisováno a zkoumáno. Přesto jsou práce zabývající se fatálními formami tohoto nevhodného zacházení s dítětem vedoucí až k jeho smrti dosud prakticky okrajovou problematikou. Pozornost je věnována obecně rizikovým faktorům syndromu CAN. Fatálním formám však specifická pozornost věnována není a analýza faktorů, které jsou z hlediska fatality nejrizikovější, v českém prostředí absentuje.

Řada mezinárodních dokumentů klade důraz na zajištění „práva na dětství“, na bezpečný vývoj dítěte s ohledem na jeho potřeby. Pokud se podíváme na Úmluvu o právech dítěte nebo na jiné mezinárodní dokumenty týkající se práv a ochrany dětí, zjistíme, že důraz je kladen především na prevenci. Nastavit efektivně systém prevence ale vyžaduje důkladný vhled do problematiky.

Bohužel musíme konstatovat, že neexistují validní zdrojová data pro evidenci případů fatálního týrání, zneužívání a zanedbávaní dětí, což velmi ztěžuje výzkum v této oblasti [1]. O rizikových faktorech se tak dozvídáme převážně z analýz statistických přehledů kriminality, z evidencí mortality, či z dat různých nevládních organizací. Záměrem předložené studie je na základě analýzy primárních textů identifikovat rizikové faktory syndromu CAN s fatálními důsledky.

SOUBOR A METODY

Rešerše primárních studií byla realizována na základě akronymu scopingové otázky [2] P (Population), C (Concept), C (Context) této logiky:

P: death AND child* OR infant OR newborn

C: fatal abuse OR fatal neglect

C: Social work OR Forensic medicine OR legal medicine

Primárně byly prohledávány vyhledávače Ebsco a WOS. Výsledky ukázaly, že problematika CAN je velmi aktuální, nicméně zdroje zaměřené výhradně na fatální důsledky tohoto syndromu z pohledu sociální práce chybí. Do vyhledávačů byl zadán dotaz v této podobě: (infant* AND fatal* AND abuse* AND death*). Po zadání tohoto dotazu bylo v Ebsco nalezeno 96 výsledků a ve WOS 120 zdrojů. Dotaz byl proto specifikován na kontext sociální práce a výsledkem bylo celkem 0 výsledků v databázích. Z toho důvodu byly posuzovány plnotexty bez limitace tohoto kontextu a bylo přidáno bylo klíčové slovo child* (child* AND fatal* AND abuse* AND death*). Po zadání tohoto dotazu bylo v Ebsco nalezeno 363 výsledků a ve WOS 411 zdrojů. Nalezeno bylo 568 textů po vyřazení duplicit (n = 206). Vyhledávání v dalších databázích (např. PubMed, Jstor, ScienceDirect) nepřineslo žádné nové výsledky.

U textů dostupných v plnotextu byla sekundárně zhodnocena relevance vyhledaných studií nezávisle dvěma posuzovateli. Hodnocení relevance výzkumných studií probíhalo dvoufázově. V první fázi byl hodnocen název (vybráno 352 záznamů) a abstrakt (vyřazeno 314 záznamů) s ohledem na relevanci textů z hlediska výzkumné otázky. Ve druhé fázi pak byl hodnocen plnotext (n = 38) z hlediska čistoty užité metodologie a relevance výsledků [3]. Co se týká hodnocení relevance textu z hlediska nastolené výzkumné otázky, byla aplikována dvě základní vylučovací kritéria: 1. Nejednalo se o primární studii, 2. Nezabývalo se výzkumem fatálního týrání nebo zneužívání dětí do 5 let života.

Po aplikaci všech vylučovacích kritérií bylo do analýzy zahrnuto 10 zdrojů. Vybrané statě byly následně důkladně čteny a informace v nich uvedené byly rozložené na proměnné a indikátory a zaznamenány do strukturovaného archu. Podrobnosti o rešeršní strategii jsou uvedeny v obrázku 1.

VÝSLEDKY

Z hlediska použité metodiky (viz tab. 1) se u všech analyzovaných studií (n = 10) jednalo o kvantitativní retrospektivní analýzu statistických přehledů násilí páchaného na dětech (n = 5) nebo pitevních spisů a záznamů o narození a úmrtí (n = 5).

Jedna studie [11] užívala smíšený design výzkumu (kvantitativní a kvalitativní analýza). Z hlediska aplikovaných statistických postupů autoři vedle deskriptivní statistiky (n = 10) využili bivariační analýzu [4], testovou statistiku [5, 10], bivariační a vícerozměrnou stratifikovanou analýzu [8, 12] a multivariabilní Coxovy regresní modely [9]. Ve velikosti výzkumného souboru studie variují od velmi velkých souborů (n = 514 232) po soubory relativně malé (n = 81). Z hlediska výtěžnosti informací o rizikových faktorech však velikost souboru nehraje vliv.

Studie shodně potvrzují, že nejčastějším pachatelem jsou rodiče dítěte, přičemž rukou otce zmírají děti častěji následkem fatálního týrání a rukou matky následkem fatálního zanedbávání. Matky nesou odpovědnost za smrt dětí mladších, otcové naopak dětí starších. Třetím nejčastějším pachatelem byl přítel/partner matky. Tři studie [8–10] charakteristiky pachatele nestudují (typ analyzovaných dat neposkytl dostatek relevantních informací k sestavení charakteristiky pachatele).

Z hlediska sociodemografických charakteristik lze identifikovat podle studií tyto základní rizikové faktory: nízký socioekonomický statut, matka samoživitelka, dítě v kojeneckém věku a matka v mladším věku. Studie z Ameriky zdůrazňují navíc jako rizikový faktor rasu afroamerickou.

Do přímé souvislosti se smrtí dítěte byly dávány převážně případy fyzického traumatu (dítě zmírá v důsledku těžkých fyzických útoků). U případů zanedbávání byla smrt považována za přímý důsledek extrémního zanedbávání u čtyř studií [4, 9, 11, 13]. Za primární příčinu smrti u fyzického zneužívání je považováno nejčetněji trauma hlavy. Tři studie referují také o asfyxii jako o významné příčině smrti [4, 6, 7]. Z analyzovaných studií lze odvodit hypotézu, že mechanismus i vztah pachatele k oběti souvisí se stářím napadeného dítěte.

Velmi závažným faktem, který se shodně prokázal v analyzovaných studiích, je zjištění, že fatální důsledky špatného zacházení nejsou zodpovědnými orgány identifikovány jako rizikové včas. Případy často nejsou vůbec identifikovány jako rizikové [4, 6, 11], přičemž identifikace rizika působí jako preventivní faktor [5]. Fyzické týrání a vraždy v anamnéze jsou přitom významným rizikovým faktorem fatálního týrání dětí [7, 9].

Podrobnější výsledky analýzy jsou uvedeny v tabulce 2.

DISKUSE

Na základě analýzy primárních textů jsme identifikovali četné rizikové faktory fatální formy syndromu CAN, které bychom rádi hlouběji specifikovali a komparovali s dalšími odbornými nebo vědeckými pracemi.

Podle evidence násilí páchaného na dětech do 5 let věku můžeme konstatovat, že ačkoliv násilné chování vůči dětem je typičtější pro muže, pachateli fatálních trestných činů jsou převážně matky. Tento fakt bezesporu souvisí se strukturou násilí s fatálními a nefatálními následky, kdy nižší věk oběti zvyšuje šanci na fatalitu důsledků [14–16] aj. Podle těchto nálezů jsou matky nejčetnějším pachatelem fatálního násilí páchaného na dětech kojeneckého věku. Z hlediska věku matek můžeme podle vybraných studií považovat za rizikový faktor i nižší věk matky. Rovněž se prokázal jako významný rizikový faktor i věk dítěte, přičemž z hlediska analyzovaných studií jde právě o kojenecký věk. I podle Hirta a kol. [17] jsou fatálními následky týrání nejčastěji postižené děti v tomto věku.

Neméně důležitou skutečností vyplývající z naší analýzy je i nižší socioekonomický status rodiny. Ten se prokázal jako významný při syndromu CAN s fatálními důsledky. Podle Dudové [18] mohou být nižší SES a nevyhovující bytové podmínky spojené s určitou mírou sociální exkluze, která snižuje šanci na včasnou identifikaci rizika, neboť existuje vyšší pravděpodobnost lhostejnosti sociálního okolí. Častěji jsou tomuto problému vystaveny ženy samoživitelky, což koresponduje i s našimi zjištěními v rámci této přehledové studie. Z toho důvodu jsme uvedenou skutečnost zařadili z hlediska rizikovosti fatální formy CAN jako jeden z významných rizikových faktorů. Mnozí autoři řadí nízký SES mezi významné sociální determinanty zdraví (srov. zejm. [19]).

Z posuzovaných studií vyplývá, že fyzické týrání a vraždy v anamnéze jsou rovnocenným významným rizikovým faktorem fatálního týrání dětí. Na dědičnost rizika násilného chování upozorňuje řada autorů, přičemž alarmující jsou zejména případy, kdy dítě bylo ponecháno v péči rodiče, který svým násilným chováním již dříve způsobil smrt sourozenci dítěte [16, 20, 21].

Z podrobné analýzy předložených studií vyplynulo, že týrané děti zemřely převážně v důsledku fyzického traumatu při těžkých fyzických útocích, přičemž za primární příčinu smrti u fyzického zneužívání je považováno nejčetněji trauma hlavy. Tady se dostáváme k otázce tělesných trestů, která je celosvětově velmi diskutovaným tématem. Například v ČR (v rozporu s doporučením Evropského výboru pro sociální práva) tělesné trestání dětí není explicitně zakázáno a obecně je považováno za přiměřený a tolerovatelný výchovný prostředek jak v rámci rodiny, tak mimo ni [22].

U případů zanedbávání byla smrt považována za přímý důsledek extrémního zanedbávání u čtyř námi analyzovaných studií. Podobně i Pemová a Ptáček [23] zjistili, že z hlediska rizikovosti fatálních následků syndromu CAN se zanedbávání jeví jako rizikovější projev, než je tomu u týrání. Odborníci přesto této formě věnují menší pozornost: „Zatímco fyzické a psychické týrání i sexuální zneužívání dětí je tradičně definováno jako poškození nebo zranění dítěte, v protikladu s tímto pojetím je definice zanedbávání, která je charakteristická naopak tím, co se dítěti nestalo (čeho se mu nedostávalo), ne tím, co se mu stalo (bylo mu způsobeno)“ [23].

V soudně-lékařské praxi je obtížné diagnostikovat projevy, které nejsou fyzické povahy. V případě náhlé smrti dítěte lze i podle našich předchozích nálezů [15] na zanedbávání usuzovat spíše nepřímo (např. podvýživa; utonutí; zamotání do peřinky; neposkytnutí včasné pomoci; nevyhledání lékařské péče; špatné hygienické podmínky a pod.).

Velmi závažným faktem, který se v analyzovaných studiích shodně ukazuje, je zjištění, že fatální důsledky špatného zacházení nejsou zodpovědnými orgány identifikovány jako rizikové včas, a to i přesto, že identifikace rizika působí jako preventivní faktor. Kromě toho s tím souvisí i fakt, že mnoho případů fatálního týrání zůstává skrytých a neobjasněných. Jelikož stanovení příčiny smrti je velmi náročný diagnostický úkon, vidíme spolu s Hirtem a kol. [17] příčinu právě v limitech diagnostiky. Soudně-lékařská diagnostika má v dětském věku svá specifika s ohledem na častou rozdílnost patofyziologických procesů ve srovnání s dospělými jedinci. Jde hlavně o strukturální nezralost orgánových systémů. Kromě toho existují i technické odlišnosti diagnostických postupů. V dětském věku může k vyhasnutí životních funkcí dojít ještě před manifestací postižitelných strukturálních změn. Taktéž je podle četných autorů problémem i nedostatečné prošetření okolností smrti a neznalost anamnézy, přičemž některé z těchto úmrtí bývají mylně označovány jako syndrom náhlého úmrtí (SIDS) [24–27].

ZÁVĚR

Na syndrom CAN se nemůžeme dívat jako na jednostranný akt ze strany jejich původce či pachatele. Jde o komplexní interakci všech zúčastněných osob, složek a podmínek, v nichž tento proces probíhá, přičemž je více či méně určen společensko-kulturním vzorcem vztahů dospělých a dětí, postavením rodičovství a jeho významu ve společnosti, jeho legislativním rámcem a samozřejmě osobností rodičů a jejich aktuálního prožívání. Nesmíme zapomínat ani na osobnost dítěte samého, na jeho zvláštnosti či odchylky, jeho schopnosti čelit nevhodným aktivitám dospělých, či naopak jim nadměrně podléhat [28–30]. Nejzávažnějším a nejtragičtějším důsledkem syndromu CAN je smrt dítěte.

Z hlediska analýzy rizikových faktorů za základní kámen v boji proti fatálním následkům syndromu CAN považujeme prevenci nevhodného zacházení s dětmi. U fatální formy syndromu CAN se však ukazuje zásadní problém spočívající v absenci včasné identifikace a evidence těchto případů. Za problematické lze považovat zejména případy, kdy je syndrom CAN diagnostikován až post mortem a riziko nevhodného zacházení s dítětem s fatálními následky tak nebylo lékařem ani sociálním pracovníkem vůbec identifikováno a tyto děti propadly systémem záchranných sítí.

Za velmi podstatné považujeme vytvořeni takových diagnostických nástrojů, které napomohou včasné identifikaci dětí z rizikového prostředí, aby se tak tragédii zabránilo včas. Stejně by bylo velmi prospěšné a nápomocné vytváření interdisciplinárních týmů složených ze zaměstnanců policie, orgánu sociálně-právní ochrany dětí, poskytovatelů sociálních služeb, pediatrů a dalších zdravotníků, právníků a zástupců státní správy, samosprávy a neveřejného sektoru, kteří by vzájemnou kooperací a koordinací opatření vytvářeli stabilní zázemí pro ochranu dětí před syndromem CAN.

Příspěvek byl finančně podpořený a vypracovaný v rámci projektů APVV – 16-205 Identifikácia mechanizmov včasnej diagnostiky CAN syndrómu a RVO/FHS/2020/005 Multidisciplinární přístupy ke zdraví a nemoci.

Došlo: 14. 9. 2020

Přijato: 24. 3. 2021

Korespondující autorka:

PhDr. Mgr. Ivana Olecká, Ph.D.

Katedra křesťanské sociální práce

Cyrilometodějská teologická fakulta

Univerzita Palackého

Na Hradě 5

779 00 Olomouc

e-mail ivana.olecka@upol.cz