Sideropenická anémie u dětských pacientů s vrozenými srdečními vadami

Súhrn

Péče o pacienty s vrozenými srdečními vadami by měla být komplexní a cílená nejen na vadu samotnou, ale i na rozmanité spektrum přidružených diagnóz, které mohou zásadně ovlivnit morbiditu a mortalitu. Sideropenická anémie je závažnou přidruženou diagnózou, která u pacientů s cyanotickými srdečními vadami prohlubuje hypoxii tkání a u vad s významným levopravým zkratem přispívá k rozvoji srdečního selhání.

Autoři předkládají stručný přehledový článek této problematiky.

Klíčová slova:

sideropenie – sideropenická anémie – vrozené srdeční vady s levopravým zkratem – cyanotické vrozené srdeční vady

ÚVOD

Vrozené srdeční vady (VSV) patří mezi nejčastější kongenitální defekty v lidské populaci [1]. V České republice se jejich prevalence před plošným rozšířením prenatální diagnostiky pohybovala přibližně kolem 6 novorozenců na 1000 živě narozených, v posledních letech výskyt VSV z tohoto důvodu zaznamenává klesající trend [2, 3]. Díky špičkové kardiochirurgické operativě a perioperační péči o tyto pacienty došlo k signifikantnímu poklesu jejich mortality.

Úkolem pediatra je ve spolupráci s dětským kardiologem a kardiochirurgem léčit také přidružená onemocnění, která mohou zhoršovat kvalitu života a prognózu pacienta s vrozenou srdeční vadou. To je klíčové zejména u pacientů s kritickými srdečními vadami (30 % všech VSV), které se manifestují projevy srdečního selhání, centrální cyanózou nebo jejich kombinací a musí být chirurgicky vyřešeny v prvním roce života [3]. Jednou z přidružených diagnóz, která prokazatelně zhoršuje mortalitu i morbiditu těchto pacientů, je sideropenická anémie [3, 4].

Sideropenická anémie vzniká poruchou syntézy hemoglobinu v důsledku vyčerpání zásob železa. Řadí se tak mezi anémie z poruchy erytroidní maturace a je vůbec nejčastějším typem anémie dětského věku v celosvětovém měřítku [5, 6]. Nejčastější příčinou deplece zásobního železa je jeho nedostatečný přívod ve stravě v situaci jeho zvýšené spotřeby v důsledku vyšších nároků na tvorbu hemoglobinu. Prvního vrcholu dosahuje výskyt sideropenické anémie mezi šesti měsíci až třetím rokem života bez rozdílu pohlaví, druhý vrchol připadá na období puberty s vyšším zastoupením u dívek [6]. K typickým projevům sideropenické anémie patří bledost kůže a sliznic, únava, slabost, vertigo, padání vlasů, snížená kvalita nehtů, atrofie papil jazyka a zvýšená náchylnost k rozvoji infekcí [6]. U kojenců vede sideropenická anémie k opoždění psychomotorického vývoje, u starších dětí je popisováno snížení intelektuální výkonosti či poruchy pozornosti [7].

V případě kritických srdečních vad má udržení optimální hladiny hemoglobinu zásadní vliv na hemodynamiku VSV, který se liší podle typu vady. Ve skupině vad s významným levopravým zkratem sideropenická anémie vede k hyperkinetické cirkulaci, která navyšuje metabolické nároky myokardu a potencuje tak rozvoj srdečního selhání, u cyanotických VSV prohlubuje anémie tkáňovou hypoxii [3].

SIDEROPENICKÁ ANÉMIE U VROZENÝCH SRDEČNÍCH VAD S VÝZNAMNÝM LEVOPRAVÝM ZKRATEM

Vznik sideropenické anémie u pacientů s VSV s významným levopravým zkratem je multifaktoriální etiologie. Uplatňují se mechanismy platné v obecné populaci, jako je vyčerpání zásob železa typicky v kojeneckém věku vlivem tělesného růstu, spolu s fyziologickým poklesem hemoglobinu kolem třetího měsíce života (tzv. anémie tříměsíčního období) [3, 8]. Na druhou stranu existují i mechanismy specifické pro pacienty s VSV, jako je malnutrice způsobená vlivem zvýšených metabolických nároků daných vadou samotnou v kombinaci se sníženým perorálním příjmem, jehož limitací je především tachydyspnoe jako jeden z projevů počínajícího selhání levé komory při významném levopravém zkratu [9].

Diagnostika sideropenické anémie ve skupině pacientů s významným levopravým zkratem se neliší od diagnostických kritérií, která jsou platná v běžné populaci. Deficit zásobního i erytrocytárního železa se v krevním obraze manifestuje sníženou hladinou hemoglobinu, hematokritu, počtu erytrocytů, dále mikrocytózou a hypochromii erytrocytů. Jednoznačně potvrdí diagnózu sideropenické anémie alterované parametry metabolismu železa (pokles hladiny sérového železa, zvýšení celkové vazebné kapacity transferinu, nízká hladina feritinu a zvýšená hladina solubilních transferinových receptorů). V recentně publikované studii z roku 2020, která se zabývá vztahem sideropenie a srdečního selhání v dětském věku, bylo zjištěno, že pouze u poloviny pacientů s laboratorně prokázanou sideropenií nakonec došlo k poklesu hladiny hemoglobinu a k mikrocytóze. Na základě tohoto závěru autoři doporučují u pediatrických pacientů se srdečním selháním, což je i případ vad s významným levopravým zkratem (např. hemodynamicky významný defekt komorového septa), cíleně vyšetřovat panel parametrů metabolismu železa za účelem časného záchytu sideropenie před případným rozvojem anémie [10].

Substituci preparáty železa je doporučeno zahájit perorálně v dávce 3–6 mg/kg/den již při laboratorních známkách sideropenie, a to až do operační korekce vady. Preparáty, které lze využít v pediatrické populaci k substituci, jsou uvedeny v tabulce 1.

SIDEROPENICKÁ ANÉMIE U VROZENÝCH SRDEČNÍCH VAD CYANOTICKÝCH

V případě cyanotických VSV se na vzniku sideropenické anémie navíc, mimo již zmíněné příčiny, podílí mechanismus sekundární erytropoézy. Vlivem chronické hypoxie stoupá produkce erytropoetinu v ledvinách, jejímž cílem je udržet adekvátní oxygenaci tkání [11]. Vystupňovaná sekundární erytropoéza v kombinaci s deficitem zásob železa vede k rozvoji anémie. S tímto mechanismem vzniku sideropenické anémie se setkáváme v našich podmínkách u pacientů s cyanotickou VSV, jejíž řešení je pouze paliativní (tzn. že nebylo dosaženo plné saturace hemoglobinu v systémovém oběhu, na obrázku 1 je zachycen typický příznak chronické hypoxie u pacienta po paliativním operačním řešení komplexní cyanotické VSV) a u skupiny pacientů s nepoznanou srdeční vadou s původně levopravým zkratem, vedoucí v čase k rozvoji plicní cévní choroby s plicní hypertenzí a změnou zkratu na pravolevý při suprasystémových hodnotách tlaku v plicním řečišti, tzv. Eisenmengerův syndrom [12].

Sekundární erytropoéza u cyanotických VSV ohrožuje pacienta kromě sideropenické anémie také rizikem hyperviskózního syndromu, v jehož důsledku se oxygenace cílových tkání nadále zhoršuje. Navíc mikrocytární populace červených krvinek při sideropenické anémii je méně deformabilní během průchodu mikrocirkulací, čímž dál narušuje již alterované reologické vlastnosti krve a prohlubuje hypoxii tkání, vede k metabolické acidóze, hypoxickým záchvatům nebo tromboembolickým komplikacím, a to zejména ve věkové skupině dětí mladší čtyř let [11, 13].

Literatura zabývající se výskytem sideropenické anémie u pediatrických pacientů s cyanotickými VSV poskytuje rozmanitá data. Stejně jako v obecné populaci závisí její výskyt na úrovni životních podmínek dané země, na věku studované populace a také na stáří publikovaných studií a v neposlední řadě také na definici, v řadě studií je vyjádřena prevalence nikoliv sideropenické anémie, ale pouze sideropenie. Turecká studie z roku 2016 prokázala sideropenii až u poloviny pacientů s cyanotickými VSV (průměrný věk pacientů ve studii byl 10 roků), recentní studie z Nigérie publikovaná v roce 2019 odhalila významně nižší prevalenci pouze kolem 10 % (průměrný věk pacientů ve studii byl 4 roky) [14, 15].

Diagnostická kritéria sideropenické anémie se v případě cyanotických VSV na rozdíl od skupiny VSV s levopravým zkratem liší. Určující není počet erytrocytů, hladina hemoglobinu nebo hematokritu, i v případě již přítomné anémie se pohybují vlivem chronické hypoxie často v rozmezích fyziologických pro danou věkovou skupinu [16]. Navíc žádoucí je zachytit sideropenii ještě před rozvojem anémie. Terlemez et al. ve své práci navrhuje pro detekci sideropenie u pediatrických pacientů s cyanotickými VSV využít kombinaci parametrů MCH (průměrné množství hemoglobinu v buňce), MCV (střední objem erytrocytu) a hladiny feritinu. MCH pod 28 pg, MCV pod 82,8 fl a hladinu feritinu pod 12 μg/l s vysokou senzitivitou a specificitou detekuje dle publikované studie přítomnost sideropenie [14]. Za spolehlivý ukazatel časné fáze sideropenie je uváděna také vysoká hodnota RDW (šíře distribuce erytrocytů odrážející míru anizocytózy), vyšetření RDW je jednoduché a také ekonomicky nenáročné, vhodné jako screeningové vyšetření především pro rozvojové země [17]. V našich podmínkách by mělo být součástí rutinní diagnostiky především kompletní vyšetření parametrů metabolismu železa [18, 19].

Léčebnou strategií je v případě průkazu sideropenické anémie i sideropenie substituce preparáty železa. Diskutovaným rizikem této léčby je u pacientů s cyanotickými VSV možné prohloubení hyperviskózního syndromu při dostatečné nabídce železa organismu. Ve studii autorky Terlemez et al. perorální substituce preparáty železa v dávce 4 mg/kg/den rozdělené do dvou dávek po dobu tří měsíců vedla k vzestupu hladiny hemoglobinu a hematokritu, přičemž nedošlo ke zhoršení projevů hyperviskózního syndromu, naopak byl zaznamenán ústup symptomů (např. rozmazaného vidění, tinnitu nebo bolesti hlavy) [14]. Srovnatelné výsledky přinesla i studie u dospělých pacientů s cyanotickými VSV [20]. Dříve užívaná metoda venepunkce ke zmírnění příznaků hyperviskózního syndromu je ve světle recentních poznatků považována za obsolentní [21].

Otázkou pro další výzkum zůstává, zda by ze substituce železem neprofitovala i skupina pacientů s cyanotickými VSV bez laboratorních známek sideropenie. Dvě turecké studie věnující se této problematice prokázaly depleci zásob železa v čase u pediatrických pacientů s cyanotickými VSV a navrhují i při absenci sideropenie zahájit substituci preparáty železa [14, 16]. Substituce železem průkazně zmírňuje příznaky hyperviskózního syndromu, vede tak ke zlepšení kvality života, k lepší výkonnosti a nárůstu saturací u pacientů s plicní arteriální hypertenzí [14, 20].

Diskutován je také způsob substituce, zatímco ve studiích u pediatrických pacientů je voleno perorální podání, ve studii Blanche et al. u dospělých pacientů z roku 2018 je doporučeno parenterální podání železa [19]. Za důvod neefektivní perorální substituce se považuje neadekvátně zvýšená hladina hepcidinu, který plní roli významného regulátoru v metabolismu železa prostřednictvím snížení absorpce železa z gastrointestinálního traktu a zvýšení jeho ukládání do buněk [22]. Za příčinu neadekvátně zvýšené hladiny hepcidinu u cyanotických VSV je považována chronická hypoxie [19].

ZÁVĚR

Sideropenická anémie u pacientů s VSV s významným levopravým zkratem i s vadami cyanotickými může významně ovlivňovat jejich další prognózu. Mechanismus vzniku sideropenické anémie je u pacientů s VSV komplexní a kromě obecně dobře známých faktorů (progresivní růst v kojeneckém věku, anémie tříměsíčního období) se u pacientů s VSV na jejím vzniku uplatňují i specifické příčiny, jako je malnutrice a v případě cyanotických VSV sekundární erytropoéza vyvolaná vlivem chronické hypoxie [11].

Optimální je u obou skupin VSV detekovat nedostatek železa ještě před rozvojem anémie. U vad s významným levopravým zkratem by tak měl být pravidelně kontrolován nejen krevní obraz, ale i panel parametrů metabolismu železa až do operační korekce vady. Ve skupině cyanotických VSV na základě recentně publikovaných studií lze doporučit k diagnostice využívat rovněž parametrů metabolismu železa (především hladinu feritinu a saturaci transferinu) v kombinaci s MCH (průměrné množství hemoglobinu v buňce), MCV (střední objem erytrocytu) a RDW (šíře distribuce erytrocytů odrážející míru anizocytózy) [14, 17–19].

V případě prokázané sideropenie nebo již rozvinuté sideropenické anémii je doporučeno zahájit substituci preparáty železa u obou skupin VSV, a to bez rizika zhoršení projevů hyperviskózního syndromu v případě vad cyanotických [14]. Preferováno je perorální podání substituce v dávkách odpovídajících všeobecným doporučením 3–6 mg/kg/den.

Tato práce byla podpořena grantem IGA_ LF_2002_045.

Došlo: 20. 1. 2021

Přijato: 24. 2. 2021

Korespondující autorka:

MUDr. Sabina Kaprálová

Dětská klinika FN

a Lékařské fakulty Univerzity Palackého

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: sabina_s@email.cz