Nezapomínejme na meningokoka

Súhrn

V současné době se setkáváme s vážnou komplikací COVID-19, která je důsledkem abnormální systémové imunitní odpovědi s multiorgánovým poškozením. Tento stav byl označen jako syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s infekcí SARS-CoV-2 u dětí (PIMS-TS). Mezi pediatrickou odbornou veřejností se již dostává do povědomí a je součástí diferenciální diagnostiky u pacientů s minimálně třídenní horečkou. Nicméně při febrilních stavech nejasné etiologie bychom měli nejprve vylučovat příčiny infekční.

Prezentujeme kazuistiku třináctiměsíční dívky s těžkým a komplikovaným průběhem meningokokové meningitidy, u které byl v úvodu PIMS-TS zvažován.

Klíčová slova:

sepse – meningokoková meningitida – perikarditida – PIMS-TS

ÚVOD

Purulentní meningitida představuje závažnou bakteriální infekci centrální nervové soustavy. Přestože zavedené celoplošné očkování významně snížilo incidenci bakteriálních meningitid, je toto onemocnění nadále považováno za významnou příčinu morbidity a mortality novorozenců a dětí [1]. Klinické známky purulentní meningitidy závisí nejen na invazivitě patogenu, ale též na věku dítěte [2]. U kojenců a batolat jsou často popisovány nespecifické příznaky, jako je neklid či zvýšená dráždivost, hypertermie či hypotermie, potíže s krmením, změny svalového tonu a porucha vědomí. Vyklenutí a pulzace fontanely nemusí být v některých případech patrné v časné fázi onemocnění [3]. U starších dětí se většinou jedná o horečnaté onemocnění s časným rozvojem meningeálního syndromu. Proto je vždy nutno hodnotit pacienta v kontextu jeho věku, anamnézy, klinického nálezu a laboratorních hodnot [4]. Při podezření na purulentní meningitidu je nutná rychlá diagnostika a neprodlené zahájení empirické antibiotické terapie [5].

V posledních měsících diagnostiku neuroinfekcí znesnadňuje výskyt syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi, který je asociovaný s infekcí SARS-CoV-2 u dětí (Paediatric inflammatory multisystem syndrome in children associated with SARS-CoV-2, PIMS-TS). Jedná se o akutní onemocnění, z definice se vyskytující v dětském či adolescentním věku, obvykle několik týdnů po infekci SARS-CoV-2. Jeho podstatou je dysregulace imunitní odpovědi organismu na SARS-CoV-2 a vznik těžké multisystémové zánětlivé reakce. Klinicky nejzávažnější je postižení kardiovaskulárního systému, ale může se rozvinout až do obrazu multiorgánového selhání. Etiologie je multifaktoriální [6]. Diferenciálně diagnostické úskalí u PIMS-TS přináší podobnost klinických příznaků s jinými vážnými stavy, například se sepsí jakékoli etiologie, syndromem toxického šoku, myokarditidou, bakteriální gastroenteritidou, náhlou příhodou břišní nebo právě meningitidou [7].

Níže prezentované kazuistické sdělení se věnuje závažnému průběhu meningokokové meningitidy se sekundárně vzniklou perikarditidou s počínající srdeční tamponádou, přičemž v iniciální fázi onemocnění byl PIMS-TS diferenciálně diagnosticky zvažován.

KAZUISTIKA

Uvádíme případ třináctiměsíční dívky s nevýznamnou rodinnou (matka ren arcuatus) i osobní anamnézou, která byla řádně očkována dle očkovacího kalendáře (navíc s vakcínou proti pneumokokovým onemocněním). Pacientka byla přijata překladem na naše pracoviště z regionální nemocnice pro febrilní stav nejasné etiologie, v diferenciální diagnostice byl zvažován PIMS-TS. Dívka byla primárně hospitalizovaná pro neustupující febrilie a neklid trvající dva dny. Vstupní laboratorní vyšetření pacientky prokázalo zvýšený C-reaktivní protein (CRP) 77 mg/l, v krevním obraze leukopenii 4,6x10⁹/l s neutrofilií, v moči z adhezivního sáčku měla leukocyturii (50/μl). Vyšetření polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) na SARS-CoV-2 z výtěru z nosohltanu bylo negativní. Stejně tak ultrazvukové vyšetření břicha včetně urotraktu neprokázalo žádnou patologii. Následující den došlo k významné progresi zánětlivých parametrů – CRP 517 mg/l, prokalcitonin (PCT) 32 μg/l. Po odběru hemokultur byla zahájena intravenózní antibiotická terapie (cefotaxim v dávce 35 mg/kg á 8 h). I přes tuto léčbu stav progredoval, u dívky se rozvíjela apatie, dráždivost, začala zvracet a měla řídkou stolici. Navíc se objevil celotělový prchavý makulózní exantém. Pro podezření na PIMS-TS byl domluven překlad na naše pracoviště.

Při vstupním fyzikálním vyšetření byla pacientka plačtivá, afebrilní a tachypnoická s dechovou frekvencí 30/min, měla normální saturaci, tachykardii s tepovou frekvencí 129/min, krevní tlak 128/57 mmHg (> 99. percentil). Dominovaly pozitivní horní meningeální příznaky, dívka se propínala do opistotonu. Dále byl patrný diskrétní makulózní exantém na levé ruce, konjunktivální injekce a zarudlé rty. Ostatní somatický nález byl v mezích normy.

Laboratorní vyšetření prokázalo přetrvávající elevaci zánětlivých parametrů (CRP 347 mg/l, leukocytózu 40x10⁹/l a neutrofilii 70 %, PCT 16 μg/l), normální troponin při zvýšeném NT-proBNP (4266 ng/l), elevaci fibrinogenu (5 g/l) a D-dimerů (2000 μg/l). Vstupní echokardiografické vyšetření nepotvrdilo patologický nález na srdci. Sérologie anti-SARS-CoV-2 byla negativní. Pacientka tedy nenaplnila diagnostická kritéria pro PIMS-TS [7], a proto byla jako příčina obtíží zvažována bakteriální infekce.

Vzhledem ke klinickému stavu a laboratorním nálezům byla provedena lumbální punkce. Mozkomíšní mok byl zkalený, vytékal pod mírně zvýšeným tlakem. Cytologické vyšetření likvoru prokázalo známky odpovídající purulentní meningitidě (tab. 1). Diagnózu potvrdilo vyšetření PCR s průkazem Neisseria meningitidis (sérotyp C), kultivace byla vzhledem k odběru po první dávce antibiotika negativní. Dívka byla nadále zajištěna nitrožilně podávaným cefotaximem (v navýšené dávce 50 mg/kg à 6 h). Vzhledem k časové prodlevě od stanovení diagnózy nebyl do léčby zařazen dexamethason. Navíc byly všechny dívčiny kontakty profylakticky přeléčeny penicilinem. Na zavedené terapii došlo u pacientky k mírnému klinickému i laboratornímu zlepšení. Po třech dnech provedená kontrolní lumbální punkce prokázala částečně se zlepšující cytologický i biochemický nález (tab. 1), přetrvávala však PCR pozitivita N. meningitidis. Hemokultury byly opakovaně negativní. Elektroencefalograficky (EEG) byl popsán abnormální záznam s pomalou základní aktivitou. Další provedená vyšetření – skiagram hrudníku, sonografie břicha, otoskopie – neprokázala jinou patologii.

Čtvrtý den hospitalizace opět progredovaly horečky a došlo k vzestupu zánětlivých parametrů. Do antibiotické terapie byl přidán gentamicin (7,5 mg/kg á 24 h). Při zavádění centrálního žilního vstupu byly na kontrolním skiagramu hrudníku nově patrné kardiomegalie a fluidothorax (obr. 1). Proto bylo indikováno echokardiografické vyšetření, které prokázalo významný perikardiální výpotek (obr. 2) okolo celého srdce se známkami počínající tamponády (kolabující pravá síň a komora, „septal bounce“, dilatovaná dolní dutá žíla, respirační variabilita průtoku přes mitrální a trikuspidální chlopeň) a významné pleurální výpotky (vlevo až 25 mm a vpravo 14 mm). Z tohoto důvodu byla indikována punkce a drenáž perikardu a pleurální dutiny vlevo. Z perikardu bylo vypuštěno přibližně 45 ml purulentní tekutiny, která byla kultivačně negativní, avšak s PCR pozitivitou N. meningitidis. Punktát odpovídal biochemicky i cytologicky (neutrofily 60 %) exsudátu. Tyto mikrobiologické výsledky byly konzultovány s antibiotickým centrem s doporučením změny antibiotické terapie na cefotaxim s ampicilinem (50 mg/kg à 6 h). Dále na zavedené terapii se pacientka klinicky i laboratorně zlepšila. Po extrakci drénů, tj. osmý den hospitalizace, nedošlo k progresi výpotků.

Pacientka byla po devatenácti dnech propuštěna do ambulantní péče s celkovou délkou antibiotické léčby 21 dní. V současné době je dívka zcela bez obtíží, při kontrole s odstupem jednoho měsíce od propuštění je echokardiografický nález normální. Chová se přiměřeně k věku, psychomotoricky se vyvíjí dobře, reakce na sluchové podněty jsou normální. Kontrolní EEG potvrzuje zlepšující se nález. Pacientka zůstává v dalším ambulantním neurologickém a kardiologickém sledování. Vzhledem k časné diagnostice a terapii meningokokové meningitidy komplikovanou perikarditidou lze dále předpokládat adekvátní psychomotorický vývoj s dobrou dlouhodobou prognózou. Grafické shrnutí vybraných klinických charakteristik pacientky shrnuje obrázek 3.

DISKUSE

Bakteriální infekce centrální nervové soustavy vznikají nejčastěji hematogenním šířením patogenu. K časné diagnostice napomáhají klinické známky a vysoké zánětlivé parametry (zejména PCT) [2]. Diagnóza je potvrzena na základě pozitivní kultivace či PCR vyšetření z mozkomíšního moku. Prognóza závisí na včasné diagnostice, adekvátní terapii a rozvoji komplikací [8].

Extrameningeální komplikace se u meningokokových onemocnění vyskytují v 0,7–54 % případů v závislosti na sérotypu Neisserie [9, 10]. Jejich rozvoj se většinou popisuje v průběhu prvních tří dnů, což jednoznačně naznačuje přímý vliv meningokoků [9]. Kardiální komplikace představují perikarditidu, myokarditidu a převodní poruchy [10–13]. Samotná perikarditida se u dětských pacientů obvykle projevuje horečkou, dušností, bolestí na hrudi či perikardiálním třecím šelestem. U kojenců jsou však většinou příznaky nespecifické. Na elektrokardiogramu jsou popisovány změny v ST úseku či oploštění T vlny (typicky ve všech svodech). Perikarditida může být v akutním stavu provázena rychlým rozvojem významného perikardiálního výpotku až srdeční tamponádou [14]. Projevy srdeční tamponády jsou doprovázeny tachykardií, tachypnoí, dušností, hypotenzí a poslechovým oslabením srdečních ozev. Na skiagramu hrudníku je patrné rozšíření srdečního stínu. Naopak pozdním následkem purulentní perikarditidy je konstriktivní perikarditida, která se může rozvinout až u 20–30 % pacientů [15].

Meningokokovou perikarditidu lze rozdělit do tří skupin: A. primární izolovaná meningokoková perikarditida, B. diseminované meningokokové onemocnění s perikarditidou, C. imunoreaktivní meningokoková perikarditida [16]. Odlišení jednotlivých typů perikarditid asociovaných s meningokokovou infekcí je důležité, jelikož jednotlivé typy vyžadují odlišný terapeutický přístup a mají různou prognózu [16].

A. Primární meningokoková perikarditida je definována jako purulentní perikarditida s pozitivní kultivací z perikardiálního výpotku, bez jiných příznaků diseminovaného meningokokového onemocnění, meningitidy či jiných zdrojů meningokokové infekce. Při včasné terapii neprogreduje do meningitidy [17]. Je velice vzácná, častěji popisována u adolescentů a dospělých [18]. Typicky je zde průběh rychlý, s vyšším rizikem srdeční tamponády. Ve všech případech je vyžadována intenzivní antibiotická terapie s perikardiocentézou [15].

B. Při perikarditidě na podkladě diseminovaného meningokokového onemocnění dochází k hematogennímu rozsevu bakterií, včetně průniku do perikardu. Vzniká nejčastěji do jednoho týdne od začátku příznaků meningokokové infekce. Dobře odpovídá na antibiotickou terapii a prognóza je při včasné diagnostice a léčbě dobrá [15, 19]. U námi prezentované kazuistiky se jednalo právě o tento typ, čemuž nasvědčoval pozitivní PCR nález N. meningitidis jak v likvoru, tak v perikardiální tekutině. Srdeční tamponáda je v těchto případech u dětských pacientů popisována jen raritně [14].

C. Reaktivní forma perikarditidy je u dětí nejméně častá. I při adekvátní antibiotické terapii vzniká imunologicky mediovaná hypersenzitivita či specifická imunitní odpověď na určité sérotypy Neisserií. Dochází k progresivní akumulaci tekutiny v perikardu v pozdní fázi či po ukončení antibiotické terapie. Většinou se rozvíjí mezi šestým a šestnáctým dnem onemocnění. Perikardiální výpotek je serózní a sterilní [20]. Tento typ perikarditidy může být provázen polyserozitidou a je spojen s vyšším rizikem rekurence. Dobře odpovídá na léčbu s kortikoidy a kyselinou acetylsalicylovou [15, 21].

V neposlední řadě přináší tento případ poučení z diferenciálně diagnostických rozpaků u febrilního pacienta nejasné příčiny. I v době pandemie COVID-19 a výskytu PIMS-TS je nutno vylučovat infekce, ale zvažovat i jiné autoimunitní či maligní příčiny s obdobnou manifestací [22]. V námi prezentovaném případu vedla klinická podobnost s PIMS-TS k opoždění diagnostiky bakteriální meningitidy, což mohlo ovlivnit a zhoršit průběh celého onemocnění.

ZÁVĚR

Výše předkládané kazuistické sdělení věnující se pacientce s těžkým průběhem meningokokové meningitidy poukazuje na několik aspektů:

1. V éře pandemie COVID-19 se zvyšující se incidencí PIMS-TS je nutno nadále nezapomínat na vyšetřování bakteriálních příčin u pacienta s horečkou a elevací zánětlivých parametrů.

2. Prodlení v zahájení adekvátní terapie u bakteriálních meningitid může způsobit akutní či pozdní komplikace.

3. Extrameningeální komplikace u meningokokové meningitidy jsou vzácné, nicméně je potřeba na ně myslet při zhoršení klinického stavu již léčeného pacienta.

Došlo: 25. 5. 2021

Přijato: 4. 6. 2021

Korespondující autor:

MUDr. Jan David, Ph.D.

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha

e-mail: jan.david@fnmotol.cz