Gastroezofageální reflux a gastroezofageální refluxní onemocnění u kojenců a batolat

Etiopatogeneze

Gastroezofageální reflux (GER) označuje návrat žaludečního obsahu do jícnu. Tento fenomén se může příležitostně objevit u všech dětí. Od něj je nutno odlišit gastroezofageální refluxní onemocnění (GERD), jež je spojené s klinicky signifikantními obtížemi a může mít jícnové či mimojícnové příznaky.

Řada mechanismů zabraňujících návratu žaludečního obsahu orálním směrem je v raném dětském věku nedostačujících. U dětí nejnižších věkových skupin je otupený Hisův úhel usnadňující přechod stravy ze žaludku do jícnu. Důležitou roli hraje dolní jícnový svěrač (LES – low esophageal sphincter), což je úsek distálního jícnu o šíři 0,5–1 cm při narození; u 3měsíčního kojence se zvětšuje na 2,5–3 cm. Maturace LES je dosaženo mezi 5. a 7. týdnem života. Epizody přechodné relaxace LES jsou v současné době považovány za hlavní mechanismus vzniku refluxních epizod.

V nejnižších věkových skupinách přispívají ke vzniku GER i další faktory: snížený objem žaludku, snížená peristaltika GIT a zpomalená evakuace žaludku, menší délka intraabdominální části jícnu, která může být zkrácena distenzí bříška dítěte. Za rizikový faktor pro refluxní onemocnění u novorozenců je považován i malý objem jícnu. Snížená clearance jícnu je pozorována zejména ve spánku, kdy je omezená produkce slin a jejich polykání. K počtu regurgitací jistě přispívá také nízká viskozita mateřského mléka a formulí.

Klinické projevy

V průběhu kojeneckého věku se GER manifestuje jako ublinkávání či zvracení. Převážná část dětí nemá jiné klinické obtíže a nevyžaduje vyšetřování či další terapii. Ublinkávání ustupuje spontánně u většiny malých dětí do 18–24 měsíců.

Refluxní onemocnění (GERD) se v kojeneckém a mladším batolecím věku může manifestovat odmítáním stravy, recidivující regurgitací se zvracením i bez něj a změnou chování kojenců. Odmítání stravy bývá následkem probíhající ezofagitidy při GERD, avšak zánětlivé změny jícnu bývají v tomto věkovém období vzhledem k častému krmení a vysoké pufrovací schopnosti mléka velmi vzácné. Méně často se GERD projevuje zvýšenou dráždivostí či pláčem dítěte. V těchto případech je nutno pomýšlet na alergii na bílkovinu kravského mléka (ABKM), eventuálně jiných potravin.

Refluxní epizody mohou být výjimečně spojeny s respiračními příznaky. Obecně často přijímaná souvislost mezi refluxními epizodami a apnoickými pauzami či ALTE (apparent life-threatening event) není v současné době dostatečně podložena jasnými vědeckými studiemi. Lze předpokládat, že při opakovaných mimojícnových refluxních epizodách může být i u kojence zachycen častější kašel, přítomný zejména v horizontální poloze, či obstrukční projevy. Významné refluxní onemocnění může být spojeno s aspiračními příhodami, rezultujícími v aspirační pneumonie, může být příčinou neprospívání a exacerbací respiračních potíží (dyspnoe, kašel či stridor). Někdy mohou být u malých dětí přítomny mimojícnové příznaky v ORL oblasti. U kojenců se objevují chrapot, stridor, opakované laryngitidy, insuficience Eustachovy trubice, která může způsobit recidivující otitidy.

U polymorbidních dětí či neurologicky tangovaných jedinců může být refluxní onemocnění provázeno neurologickou symptomatikou – tzv. Sandiferovým syndromem. Ten se řadí mezi atypické projevy refluxního onemocnění a vyskytuje se u < 1 % kojenců, většinou mužského pohlaví. U dětí nalézáme hyperextenzi trupu, opistotonus, torticollis, verze hlavy a očí, asymetrické držení trupu, končetin a šíje či bizarní pohybové vzorce zejména horních končetin. Příznaky přicházejí v atakách několikrát denně, nejčastěji 30 minut po krmení a po uložení dítěte. V terapii refluxního onemocnění je třeba mít na paměti některé nežádoucí účinky terapie. Hlavním problémem je především zjištění, že dlouhodobá léčba inhibitory protonové pumpy (PPI) může vést k vyšší frekvenci respiračních infekcí.

Diagnostika

V posledních letech je z vyšetřovacích metod upřednostňováno kombinované měření pomocí 24hodinové pH-metrie s multikanálovou intraluminální impedancí (MII), které detekuje i slabě kyselé a alkalické refluxní epizody. Měření musí být indikováno individuálně po pečlivém odebrání anamnestických údajů a klinickém vyšetření dítěte. Jediným validovaným parametrem intenzity refluxních epizod je refluxní index (RI). Tento parametr udává dobu v procentech, po kterou je v distálním jícnu pH < 4. Normální hodnoty RI jsou do 5 % u dětí starších 1 roku a do 10 % u dětí ve věku do 1 roku. Nejdůležitějším parametrem posuzovaným při MII je prokázání souvislosti mezi klinickým příznakem a refluxní epizodou. Sonografie je pro diagnostiku refluxního onemocnění u dětí nevhodná.

Diferenciální diagnostika

Pokud je zvracení dítěte spojeno s dalšími varovnými příznaky (např. zvracení se žlučí, známky krvácení do trávicího traktu, trvalé prudké zvracení, nástup zvracení po 6. měsíci, neprospívání, průjem, zácpa, horečka, apatie, hepatosplenomegalie, pulzující fontanela, makro- či mikrocefalie, křeče, palpační citlivost či distenze a podezření na metabolické onemocnění), je indikovaný další multidisciplinární vyšetřovací postup, většinou za hospitalizace dítěte.

Terapeutický postup

V případě prostého ublinkávání je nutná dostatečná edukace a uklidnění rodičů. Vhodné je zavedení antirefluxních opatření. Zahuštění mléka při kojení vlákninou ze svatojánského chleba, při umělé mléčné výživě antirefluxní formulí, snižuje počet viditelného ublinkávání, nesnižuje však počet refluxních epizod. Doporučené dávkování výrobcem jsou 2–3 odměrky Nutrilonu/60–90 ml mléka (1 odměrka = 0,7 g). Je vhodné zcela eliminovat expozici dítěte nikotinovému kouři. Poloha na břiše či na levém boku snižuje počet refluxních epizod, ale poloha na břiše je spojena s vyšším úmrtím dětí na SIDS, a proto není paušálně doporučována.

K identifikaci dětí, které ublinkávají na základě alergie na bílkovinu kravského mléka, je doporučován 2–4týdenní eliminační test, tzn. krmení dítěte extenzivně hydrolyzovanou formulí nebo bezmléčná dieta kojící matky. V případě prokázaného pozitivního efektu eliminace kravského mléka na klinický stav dítěte je třeba dokončit celý eliminačně-expoziční test.

Farmakoterapie by měla být rezervována jen pro děti, u nichž selhala režimová opatření, nebo u jedinců se závažným průběhem refluxního onemocnění. Lékem volby jsou blokátory protonové pumpy (PPI). U kojenců od 1 měsíce do 1 roku věku lze při prokázané erozivní ezofagitidě indikovat terapii esomeprazolem. Prokinetika se nedoporučuje aplikovat pro významné vedlejší účinky (srdeční arytmie). Dalším možným lékem na kratší dobu (do 6 týdnů) jsou H₂ blokátory, které lze aplikovat krátkodobě pro nebezpečí tachyfylaxe a vzniku tolerance. Děti od 1 do 10 let věku potřebují vyšší dávky PPI na kg hmotnosti (0,7–2 mg/kg/den, s maximem 3,3 mg/kg/den) než adolescenti.

Operativní řešení (fundoplikace) je indikovaná v situaci ohrožení života dítěte či existujícího nebezpečí trvalého poškození organismu komplikacemi refluxního onemocnění a při současném selhání konzervativní terapie.

(moa)

Zdroj: Hradský O. a kol. Diagnostika a léčba refluxního onemocnění u dětí. Český sjednocený doporučený postup z pohledu gastroenterologa, pneumologa, ORL lékaře, neonatologa a chirurga. Československá pediatrie 2016; 71 (1): 5–6.