Kardiovaskulární projevy u syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi asociované s covidem-19 u dětí (PIMS-TS)

Súhrn

Syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s covidem-19 u dětí (paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2, PIMS-TS) je vzácnou komplikací infekce SARS-CoV-2 u dětí a postižení kardiovaskulárního aparátu je významným faktorem morbidity tohoto onemocnění. Kardiovaskulární komplikace zahrnují dysfunkci levé komory, dilatace nebo aneurysmata koronárních arterií, poruchy rytmu, perikarditidu a valvulitidu. U části pacientů může onemocnění probíhat pod obrazem šokového stavu, závažnou komplikací mohou být tromboembolické příhody. Klíčovými diagnostickými metodami kardiovaskulárních komplikací při PIMS-TS jsou transtorakální echokardiografie a elektrokardiografie. Přestože u většiny pacientů dochází při adekvátní léčbě k úplné restituci srdeční funkce, měli by být pacienti během prvního roku po prodělaném onemocnění pravidelně kardiologicky sledováni.

Klíčová slova:

sledování – echokardiografie – systolická dysfunkce – aneurysmata

ÚVOD    

Postižení kardiovaskulárního aparátu patří mezi nejzávažnější komplikace syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi asociované s covidem-19 u dětí (PIMS-TS), podle dostupných retrospektivních studií je v určité míře přítomno u 35–100 % pacientů s PIMS-TS v závislosti na definici a vstupních kritériích.^{( 1,2)} Zahrnuje jednak dysfunkci levé komory, vzácněji i pravé komory, dilatace nebo aneurysmata koronárních arterií, arytmie, zvláště pak převodní poruchy, perikarditidu a valvulitidu. U části pacientů může onemocnění probíhat pod obrazem kardiogenního nebo distribučního šoku. Potenciálně velmi závažné jsou také tromboembolické komplikace.

TYPY KARDIOVASKULÁRNÍHO POSTIŽENÍ            

Dysfunkce levé komory je nejčastějším nálezem u pacientů s rozvinutým PIMS-TS. Určitý stupeň myokardiální dysfunkce se vyskytuje u 50–60 % pacientů, přičemž u části pacientů může vést až k šokovému stavu vyžadujícímu komplexní resuscitační péči s inotropní podporou a umělou plicní ventilací, v krajním případě i použití mimotělní oxygenace (ECMO).^(1,3)

Etiopatogeneze myokardiálního poškození je multifaktoriální a pravděpodobně odlišná od „klasické“ virové myokarditidy nebo od poškození myokardu při akutní infekci SARS-CoV-2. V případě PIMS-TS se mimo jiné uplatňuje především systémová imunitní odpověď s cytokiny indukovaným postižením, vedoucí k tzv. stunningu, tedy „omráčení“ myokardu.⁽⁴⁾ Pro tuto teorii svědčí vztah mezi výší zánětlivých parametrů a tíží myokardiálního postižení a korelace poklesu systémové zánětlivé odpovědi při adekvátní léčbě se zlepšením systolické funkce. Pro rozdílnost etiopatogenetického mechanismu ve srovnání s myokarditidami jiné etiologie svědčí také rychlá a úplná restituce myokardiální dysfunkce u naprosté většiny pacientů po zvládnutí akutního stavu adekvátní léčbou základního onemocnění, a to i u pacientů původně ve vážném stavu.⁽²⁾

Pro poškození myokardu svědčí i elevace kardiálních markerů. Zvýšení troponinu I se vyskytuje u 64– 95 % pacientů, zvýšení NT-proBNP (N terminální fragment natriuretického peptidu typu B) u 73–95 % pacientů.(1) Zvýšené hodnoty těchto markerů prokazujeme i u pacientů, kteří mají echokardiograficky zcela normální systolickou funkci a fyziologický elektrokardiografický záznam (EKG). To svědčí o subklinickém poškození myokardu u téměř všech pacientů s PIMS-TS. Elevace zejména NT-proBNP může být ovšem ovlivněna i dalšími faktory, které je nutno vzít v úvahu v diferenciální diagnostice srdečního selhání – především se jedná o renální postižení nebo objemové přetížení.

Abnormality koronárních arterií podobně jako u Kawasakiho nemoci zahrnují rozvoj povšechných dilatací nebo aneurysmat (obr. 1). Incidence kolísá dle dostupných zdrojů mezi 6–24 % pacientů s PIMS-TS. Většinou jde o prosté difuzní rozšíření koronárních tepen s perivaskulárním projasněním nebo malá aneurysmata, u některých pacientů byl ale popisován i rozvoj obrovských (tzv. giant) aneurysmat.^(1,2) Rozměry koronárních aneurysmat posuzujeme podle Z-skóre, které vztahujeme k věku a povrchu těla pacienta. Mechanismus poškození koronárních arterií je nejasný, opět se pravděpodobně uplatňují jednak systémové zánětlivé mediátory, ale také přímé narušení cévní stěny spojené s rozvojem vaskulitidy. Dilatace nebo aneurysmata vznikají obvykle v akutní fázi onemocnění, mohou se však objevit i ve fázi rekonvalescence.

Arytmie a změny na EKG. Nejčastějším nálezem na EKG křivce u pacientů s PIMS-TS je prodloužení PQ intervalu až AV blok 1. stupně. Klinicky se tyto nálezy neprojeví a spontánně po zvládnutí akutního stavu vymizí. Bloky vyššího stupně, komorové extrasystoly nebo tachyarytmie se vyskytují spíše u pacientů se závažným kardiálním postižením. Časté jsou také nespecifické změny repolarizační fáze – změny ST/T úseku, T vlny, prodloužení QTc intervalu.^(1,2,5) Tyto změny mohou mimo základní onemocnění souviset i s iontovými dysbalancemi nebo s podávanou medikací (obr. 2 a 3).

Perikarditida. Rozvoj perikardiálního výpotku může být součástí kardiovaskulárního postižení při PIMS-TS asi u čtvrtiny pacientů. Není ale vedoucím příznakem, obvykle nebývá většího rozsahu a nevyžaduje drenáž nebo specifickou léčbu.⁽⁶⁾

Valvulitida. Naopak regurgitace na chlopních jsou běžné, echokardiograficky je prokážeme v určité míře u velké části pacientů a po zvládnutí akutní fáze onemocnění regredují.⁽⁶⁾

Tromboembolické komplikace. Vznik trombů a následně případné periferní embolizace (zejména do centrálního nervového systému) jsou závažnou komplikací PIMS-TS. Ten je sám o sobě hyperkoagulačním stavem a je jasnou predispozicí tromboembolických příhod. Těmi jsou ohroženi zejména pacienti s porušenou kontraktilitou levé komory.⁽¹⁾

Diagnostika oběhového postižení při PIMS-TS zahrnuje mimo klinická a laboratorní vyšetření především transtorakální echokardiografii a EKG. Tato vyšetření by měla být vstupně provedena u všech pacientů s diagnózou PIMS-TS a měla by být opakována podle vývoje klinického stavu a laboratorních parametrů. U pacientů se záchytem poruch rytmu na klidovém EKG doplňujeme 24hodinovou monitoraci EKG – Holter.⁽¹⁾

SLEDOVÁNÍ PACIENTŮ        

PIMS-TS je nová nozologická jednotka. Přestože se jeví, že prakticky u všech pacientů dochází časně k úplné restituci srdeční funkce i k regresi změn na koronárních arteriích, měli by být pacienti během prvního roku po prodělaném onemocnění pravidelně kardiologicky sledováni.^(1,2) Dosud však neexistují jednoznačná doporučení pro frekvenci a rozsah kardiologických kontrol. U pacientů s přetrvávajícím postižením koronárních arterií se postupuje dle doporučených postupů pro sledování pacientů s Kawasakiho nemocí.^(1,7)

ZÁVĚR       

PIMS-TS je vzácná komplikace infekce SARS-CoV-2 u dětí a postižení kardiovaskulárního aparátu je významným faktorem morbidity tohoto onemocnění. Pacienty s podezřením na PIMS-TS je proto nutné hospitalizovat na pracovišti, kde je k dispozici pediatrická jednotka intenzivní a resuscitační péče a kde je dostupná specializovaná dětská multioborová péče (intenzivista, kardiolog, imunolog, revmatolog, infektolog).⁽⁸⁾

Korespondenční adresa:

MUDr. Veronika Stará

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

veronika.stara@fnmotol.cz