Nutriční (vitamin D deficitní) rachitis – opomíjená diagnóza? Kazuistika

Súhrn

V důsledku profylaktického podávání vitaminu D je onemocnění vitamin D deficitní (nutriční) rachitidou považováno za téměř vymýcený chorobný stav. U dětí nespolupracujících rodičů či dětí z extrémně špatných socio-ekonomických poměrů je nutné na nutriční rachitis pomýšlet. Prezentujeme 2letou dívku z extrémně špatných socio-ekonomických poměrů nespolupracujících rodičů, u níž byla v důsledku neustálých přesunů rodiny zcela opomenuta antirachitická profylaxe. Dívka byla odeslána k vyšetření pro psychomotorickou retardaci a poruchu chůze. Jednalo se o vitamin D deficitní rachitis: deformity dolních končetin, zduřelá zápěstí, na RTG zápěstí patrné pohárkovité deformity, vysoká aktivita alkalické fosfatázy (S-ALP 19 µkat/l), vysoká hladina parathormonu, hypokalciurie, nízká hladina 25-OH-D-vitaminu. Vzhledem ke špatné spolupráci rodiny byla zahájena nárazová léčba (stoss therapy) vitaminem D₂ – podáno 300 000 IU ergokalciferolu i.m. jednorázově, poté ještě vzhledem k ne zcela uspokojivým laboratorním a rentgenologickým nálezům byla tato dávka 2krát zopakována v měsíčních intervalech. Poté poklesla S-ALP na 5,7 µkat/l, došlo k normalizaci S-PTH, na rentgenogramu zápěstí jasné známky zhojení křivice. Dívka zůstává ve sledování naší pediatricko-osteologické ambulance, suplementována 1 000 IU cholekalciferolu denně. Kostní deformity se postupně zlepšují. Na vitamin D deficitní (nutriční) rachitis je třeba vždy pomýšlet u dětí ze špatných socio-ekonomických poměrů a nespolupracujících rodin, u dětí s psychomotorickou retardací a batolat s poruchou chůze.

Klíčová slova:

alkalická fosfatáza – parathormon – psychomotorická retardace – rachitis – vitamin D

Úvod

Rachitida (křivice) je definována jako celkové onemocnění rostoucího dětského organizmu, pro které je charakteristická nedostatečná mineralizace kostní tkáně v místech enchondrální osifikace [1–3]. K rozvoji křivice je bezpodmínečně nutný růst, při němž dochází k modelaci kostní tkáně. Porušená mineralizace osteo­idní tkáně vede k nadměrné akumulaci tkáně osteomalatické s následným vývojem rachitických deformit. V důsledku profylaktického podávání vitaminu D je vitamin D deficitní (nutriční) rachitis považována za téměř vymýcený chorobný stav.

U dětí nespolupracujících rodičů či dětí z extrémně špatných socio-ekonomických poměrů je nutné na nutriční rachitis nadále pomýšlet.

Kazuistika

2letá dívka byla po dobu 2 měsíců vyšetřována praktickým lékařem pro děti a dorost (PLDD) a dětským neurologem pro opoždění psychomotorického vývoje a posléze odeslána k hospitalizaci s diagnózou psycho­motorická retardace, anémie a vadný mechaniz­mus chůze. Z osobní anamnézy: Jednalo se o dítě z 3. gravidity zdravých rodičů, dívka měla 4 další sourozence. Rodina pocházela z romské osady ze Slovenské republiky. Rodina byla z hlediska socio-ekonomického a hygienického na mimořádně nízké úrovni, rodiče téměř negramotní, při přijetí se nebyli schopni vzájemně shodnout na počtu vlastních dětí a jejich věku. Pacientka byla do 4 měsíců věku v péči PLDD na Slovensku, poté rodina cestovala po vlastech česko-slovenských bez jakéhokoliv lékařského či sociálního dohledu.

Do péče PLDD v České republice se dítě dostalo až ve věku 20 měsíců. Při přijetí byly v somatickém nálezu patrné výrazné deformity dolních končetin (šavlovité tibie, genua valga) a zduřelá zápěstí (obr. 1). Dítě bylo psycho­motoricky opožděné, odpovídající zhruba 12. měsíci věku, chůze byla kolébavá a možná jen s oporou. Klinický nález svědčil pro floridní křivici, nejspíše nutriční, tedy vitamin D deficitní. Z laboratorních vyšetření vynikala vysoká aktivita alkalické fosfatázy (S-ALP; 19 µkat/l; norma pro příslušný věk 2,5 – 7,5 µkat/l, graf 1), vysoká hladina para­thormonu (S-PTH, graf 2) hypokalciurie (U-Ca/U-kreatinin, graf 3). Hodnoty kalcemie a fosfat­emie se nacházely v rozmezí fyziologických hodnot, ale při dolní hranici normy (graf 4, graf 5). Přítomna byla též nízká hladina 25-OH-D-vitaminu (graf 6). V krevním obrazu byla přítomna mírná mikrocytární anémie (hemoglobin 96 g/l, norma 100–140 g/l). C-reaktivní protein nebyl zvýšen (1 mg/l), sérové hladiny sodíku, draslíku, hodnoty acidobazické rovnováhy i parametry štítné žlázy (volný tyroxin a tyreo­­stimulující hormon) byly v normě. Na rentgenogramu (RTG) zápěstí vynikaly pohárkovité deformity v oblasti metafýz (obr. 2), rovněž tak byly přítomny rachitické změny na RTG dolních končetin (obr. 3).

Ultrasonografické vyšetření ledvin a uropoetického traktu neprokázalo žádné patologické změny. Vzhledem k nespolehlivosti rodiny byla za hospitalizace zahájena nárazová léčba (stoss terapie) vitaminem D₂ – podáno 300 000 IU ergokalciferolu intramuskulárně (i.m.) jednorázově. Dívka byla po týdenní hospitalizaci propuštěna s diagnózou vita­min D deficitní  (nutriční) rachitis, sideropenická (nutriční) ané­mie. Současně byla nasazena perorální léčba ané­mie (elementární železo 50 mg denně). Byla informována PLDD, doporučen zvýšený dohled PLDD a sociálních pracovnic, vyšetření ostatních sourozenců pro suspektní křivici. Hodnoty S-Ca, P, ALP byly u ostatních sourozenců v normě. Vzhledem k ne zcela uspokojivým laboratorním a rentgenologickým nálezům měsíc po aplikaci 300 000 IU ergokalciferolu byla tato dávka ještě 2krát zopakována v měsíčních intervalech. Dítě bylo celkem 3krát krátkodobě hospitalizováno v měsíčních intervalech , vždy po dobu 24 hodin, za účelem kontroly laboratorních hodnot a eventuálního terapeutického podání 300 000 IU ergo­kalciferolu. Intramuskulární aplikace celkem 3 dávek 300 000 IU ergokalciferolu (ve věku 23, 24 a 25 měsíců) vedla k normalizaci hodnot S-ALP a PTH (graf 1, graf 2), bez rozvoje hyperkalcemie či hyperkalciurie (graf 3, graf 4). Hodnoty S-25(OH)D vitaminu se normalizovaly v 25. měsíci věku (graf 6). Na rentgenogramu zápěstí se objevily jasné známky hojení křivice (obr. 4–7). Hodnoty krevního obrazu se upravily po 4měsíční fero­terapii. Dívka zůstává ve sledování naší pediatricko-osteologické ambulance, je suplementována 1 000 IU cholekalciferolu denně. Kostní deformity se postupně zlepšují. Při poslední kontrole ve stáří 3,5 roku nejsou deformity dolních končetin již patrné, hodnoty S-Ca, P, ALP, PTH jsou opakovaně zcela v normě.

Diskuse

První podrobný popis křivice podal roku 1645 Daniel Whistler, ale teprve definice uvedená v publikaci Francise Glissona, vydané roku 1650, se považuje za první oficiální definici rachitidy [1–5].

V průběhu průmyslové revoluce v 19. století došlo k překotné migraci venkovského obyvatelstva do měst, v nichž byla nedostatečná expozice slunečnímu záření a též neplnohodnotná strava chudá vápníkem. Důsledkem byl u dětí rozvoj křivice, která byla v té době endemickou chorobou v celé Evropě. Název rachitis je odvozen od řeckého slova rhachis – páteř, na které se rozvíjely pozdní deformity způsobené křivicí. Počátkem 20. století objevil McCollum v oleji z tresčích jater substance, které pojmenoval vitamin A a vitamin D. U vitaminu D byl pozorován výrazný protikřivičný účinek.

Huldshinsky poté popsal hojivý vliv ultrafialového světla na křivici a Steenbock dokázal, že po ozáření ultrafialovým světlem vznikají ze sterolů látky s antirachitickými účinky [1–6].

V roce 1937 zjistil Fuller Albright, že u některých dětí trpících křivicí nejsou běžné protikřivičné dávky vitaminu D účinné, a vyslovil hypotézu o existenci dědičných forem rachitidy. Diferenciální diagnostiku křivice udává tab [7].

Vzhledem k celoplošné kojenecké protikřivičné profylaxi vitaminem D (500–1 000 IU cholekalciferolu denně), která je nedílnou součástí preventivní pediatrické péče v České i Slovenské republice, je výskyt vitamin D deficitní (nutriční) rachitidy považován za zcela výjimečný jev [3, 5,8–11]. Vitamin D deficitní (nutriční) křivice je tedy v současné době neprávem opomíjena v diferenciální diagnostice psychomotorické retardace, při poruše růstu, při pohybových poruchách či dokonce při výskytu skeletálních deformit [2,5,7]. Namísto toho jsou zvažována vzácná onemocnění či syndromy a prováděna nákladná vyšetření [7]. K základnímu vyšetření při podezření na křivici patří zhodnocení celkové S-ALP, S-Ca, S-P a především S-PTH [3,7,10,11]. Nezbytným krokem je rovněž provedení rentgenogramu zápěstí. Vyšetření vitaminu S-25(OH)D má význam pouze v souvislosti s hodnotami S-Ca, P, ALP, PTH. Izolované vyšetření S-25(OH)D při podezření na rachitidu má zcela nulovou výpovědní hodnotu. V léčbě vitamin D deficitní/nutriční křivice se v současné době uplatňuje doporučení Munnse et al z roku 2016 [9,10]: U kojenců denní dávku 2 000 IU vitaminu D₃ po dobu 90 dnů, u dětí ve věku 3–12 měsíců ve výjimečných případech alternativně podat intramuskulárně jednorázově vitamin D₂ v dávce 50 000 IU. Tento postup je využíván zejména v případě malabsorpce či předpokládané nespolupráce rodiny. U dětí starších 12 měsíců a mladších 12 let se dávky zvyšují na 3 000–6 000 IU/den, v případě jednorázové dávky 150 000 IU i.m., u starších dětí potom doporučujeme 6 000 IU/den nebo 300 000 IU jednorázově i.m. Vždy je následně nutné pokračovat v substituci v dávce 500 IU denně bez ohledu na věk. Současně je zcela nezbytné substituovat kalcium v dostatečném množství [9–11]. Nebyl zjištěn rozdíl v hojení rachitidy mezi účinností denního podávání cholekalciferolu a aplikací nárazové dávky cholekalciferolu/ergokalciferolu (stoss terapií) [12]. U naší pacientky se jednalo o jasný případ vitamin D deficitní (nutriční) křivice v důsledku absence jakékoliv pediatrické péče, včetně antirachitické profylaxe, do věku 20 měsíců. Na rozvoji psychomotorické retardace se kromě deficitu vitaminu D podílela částečně i minimální stimulace dítěte a jeho psychosociální deprivace. Porucha chůze byla způsobena svalovou slabostí a rachitickými deformitami. Významnou roli též sehrála zcela nevhodná strava v kojenecko-batolecím období. Nutričního původu byla rovněž mikro­cytární anémie. Vzhledem k nespolehlivosti rodiny jsme pro léčbu křivice zvolili tzv. stoss terapii, která se ukázala jako velmi účinná, bez jakýchkoliv nežádoucích účinků ve smyslu výskytu hyperkalcemie nebo hyperkalci­urie. Opakování vysoké dávky (300 000 IU) ergokalciferolu bylo nutné vzhledem k ne zcela uspokojivým kontrolním laboratorním a RTG nálezům po 1. a 2. dávce. Následné pečlivé sledování dítěte je vzhledem k osobní anamnéze i rodinnému zázemí jasnou nezbytností.

Závěr

Na vitamin D deficitní (nutriční) rachitis je třeba vždy pomýšlet u dětí ze špatných socio-ekonomických poměrů a nespolupracujících rodin, u dětí s psychomotorickou retardací a batolat s poruchou chůze. Profylaktické podávání vitaminu D není, bohužel, u všech kojenců jasným pravidlem.

doc. MUDr. Štěpán Kutílek, CSc.

stepan.kutilek@klatovy.nemocnicepk.cz

www.nemkt.cz

Received | Doručeno do redakce | Doručené do redakcie 30. 11. 2020
Accepted | Přijato po recenzi | Prijaté po recenzii 14. 12. 2020