Antibiotická rezistence Streptococcus pneumoniae a Streptococcus pyogenes v letech 1996–2009

Súhrn

Cíl práce:
Analyzovat trendy antibiotické rezistence u Streptococcus pneumoniae k penicilinu a k makrolidům a u S. pyogenes k makrolidům za období 14 let a zjistit sérotypy a molekulární charakter vybraného souboru kmenů S. pneumoniae rezistentních k těmto antibiotikům.

Materiál a metodiky:
Citlivost k antibiotikům diskovou difuzní metodou u obou druhů bakterií izolovaných ze vzorků od pacientů z dolních a horních dýchacích cest vyšetřovaly v období let 1996–2009 zúčastněné laboratoře, v NRL/ATB byly vyšetřeny minimální inhibiční koncentrace penicilinu a erytromycinu u invazivních kmenů pneumokoků izolovaných v období let 2000–2009 a byla provedena multilokusová sekvenace vybraných rezistentních kmenů.

Výsledky:
V průběhu 14 let sledování rezistence u S. pneumoniae pozvolna klesala rezistence k penicilinu u kmenů izolovaných ze vzorků z horních a dolních cest dýchacích, stejně jako u kmenů z krve sledovaných od roku 2000. Rezistence k makrolidům, která byla u S. pneumoniae bez ohledu na původ vzorku až do roku 2005 nižší než rezistence k penicilinu, v roce 2006 převýšila rezistenci k penicilinu a od té doby trvale roste. V roce 2009 byla rezistence kmenů S. pneumoniae z horních cest dýchacích, dolních cest dýchacích a z krve k penicilinu 3,5%, 5,1% , respektive 4,7% a k erytromycinu 8,4%, 12,2% a 5,5%. Při použití nových klinických breakpointů pro pneumokoky z pneumonií podle výše dávky a intervalu podávání penicilinu byly v souboru 1528 kmenů z krve potvrzeny jen dva kmeny (0,1 %) rezistentní k penicilinu (MIC 4 mg/l). Rezistence k makrolidům u S. pyogenes, která v roce 2001 byla zjištěna u 16,5 % kmenů, v důsledku intervence ve prospěch penicilinu pro léčbu tonzilofyryngitidy prudce poklesla (na 9% v roce 2003) a v roce 2009 byla 11,1%. Mezi kmeny S. pneumoniae rezistentními k penicilinu bylo potvrzeno rozšíření klonu Spain^9V-3 (ST156) a mezi kmeny rezistentními pouze k erytromycinu klony Poland^6B-20 (ST315) a England^9V-14 (ST9).

Závěry:
Příznivá situace v nízké prevalenci rezistence kmenů S. pneumoniae k penicilinu, která je navíc při aplikaci nových klinických breakpointů penicilinu pro kmeny od pacientů s pneumonií zanedbatelná, je v kontrastu s trvale rostoucí rezistencí tohoto druhu k makrolidům. Nejvyšší frekvence rezistence k makrolidům, zjištěná u kmenů izolovaných ze sputa převážně dospělých pacientů, potvrzuje preferenci léčby dospělých pacientů s pneumokokovou pneumonií makrolidy před léky volby amoxicilinem nebo penicilinem G. Další rozšíření úspěšných multirezistentních klonů S. pneumoniae, jejichž přítomnost byla v ČR prokázána, může omezit pouze radikální snížení zbytečně podávaných nebo nesprávně volených antibiotik.

Klíčová slova:
Streptococcus pneumoniae – Streptococcus pyogenes – antibiotická rezistence – typizace.

^{*Členové PSMR v roce 2009: MUDr. N. Bartoníková, Baťova nemocnice Zlín; MUDr. M. Bártová, FTN Praha; MUDr. E. Bendová, FNKV Praha; MUDr. T. Bergerová, FN Plzeň; MUDr. Z. Bohunová, Nemocnice Liberec; MUDr. E. Čápová, Okresní nemocnice Tábor; MUDr. M. Dovalová, Slezská nemocnice Opava; MUDr. M. Glasnák, Nemocnice Benešov; MUDr. M. Hanslianová, FN Brno-Bohunice; RNDr. V. Hásková, Laboratoře lékařské mikrobiologie Hořovice; MUDr. B. Heinigeová, Okresní nemocnice Jindřichův Hradec; MUDr. B. Horová, FN Bulovka Praha; MUDr. M. Horníková, Nemocnice České Budějovice; RNDr. E. Chmelařová, ZÚ Ostrava; MUDr. J. Janečková, Nemocnice Litomyšl; MUDr. A. Jedličková, VFN Praha; MVDr. P. Ježek, Oblastní nemocnice Příbram; MUDr. V. Jindrák, NNH Praha; prof. MUDr. M. Kolář, Ph.D., FN Olomouc; MUDr. D. Krčková, IFCOR-99 Brno; MUDr. P. Linhart, Nemocnice Havlíčkův Brod; RNDr. M. Machučová, P+R Lab, Nový Jičín; MUDr. D. Malotová, Laboratoře klinické mikrobiologie Šternberk; MUDr. J. Miklová, Nemocnice Uherské Hradiště; MUDr. M. Mlynaříková, Nemocnice Most; RNDr. H. Nedvědová, ZÚ Klatovy; RNDr. J. Niemczyková, ZÚ Havířov; MUDr. O. Nýč, FN Motol, Praha; MUDr. E. Paterová, FN Hradec Králové; MUDr. V. Petkov, IKEM Praha; MUDr. Z. Pokorná, Bio-Plus Brno; RNDr. J. Pomykal, Oblastní nemocnice Kolín; MUDr. B. Puchálková, Nemocnice Karlovy Vary; MUDr. M. Rumlerová, ZÚ Kladno; MUDr. L. Ryšková, Ústav klinické mikrobiologie Hradec Králové; MUDr. A. Sekáčová, Nemocnice Vsetín; MUDr. J. Scharfen, Oblastní nemocnice Trutnov; MUDr. H. Skáčaniová, Nemocnice Jihlava; MUDr. A. Steinerová, Klinlab Praha; RNDr. E. Šťastná, Nemocnice Přerov; PharmDr. E. Šimečková, Okresní nemocnice Strakonice; MUDr. M. Štolbová, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem; MUDr. R. Tejkalová, FN u sv. Anny, Brno; MUDr. V. Tomášková, Lékařské laboratoře Praha; MUDr. L. Trojan, Nemocnice Třebíč; MUDr. E. Veselá, Oblastní nemocnice Náchod; MUDr. E. Zálabská, Krajská nemocnice Pardubice; MUDr. D. Zamazalová, Nemocnice Nové Město na Moravě.}

Úvod

Nejčastější příčinou podávání antibiotik v humánní medicíně jsou infekce dýchacích cest, přestože většinu z nich u dětí [1] i dospělých [2] způsobují viry. Studie provedená u nás před deseti lety ukázala zbytečné podání antibiotik u 40 % dětí s virovou infekcí dýchacích cest [3]. Další významnou příčinou nadbytečného používání antibiotik je polypragmazie, kdy zejména pro léčbu pneumonií se volí kombinace dvou až tří širokospektrých antibiotik bez snahy o laboratorní průkaz původce a léčbu antibiotikem volby.

Hlavním bakteriálním původcem komunitních bakteriálních pneumonií i ostatních infekcí dýchacích cest včetně bakteremických komplikací je Streptococcus pneumoniae (pneumokok), který je také nejčastějším původcem meningitidy [4]. Lékem volby pro infekce způsobené pneumokoky je penicilin. Unikátní vlastnosti penicilinu, zejména jeho nízká toxicita a výborná snášenlivost vysokých koncentrací, umožňují jeho intenzivní nitrožilní aplikaci u závažných případů pneumokokových pneumonií [5, 6, 7] včetně těch, které jsou způsobeny kmeny se sníženou citlivostí k penicilinu [8]. V léčbě infekcí horních dýchacích cest způsobených pneumokoky je pro výhodnou farmakokinetiku a farmakodynamiku preferován perorální amoxicilin [1, 5, 9]. V rutinní léčbě infekcí způsobených pneumokoky však jsou tato antibiotika často nahrazována alternativními makrolidy [3, 10], k nimž velmi rychle vzrůstá rezistence [10, 11, 12]. Penicilin je lékem volby i pro tonzilofaryngitidu a ostatní infekce způsobené Streptococcus pyogenes (streptokoky sk. A) pro jejich bezvýhradnou citlivost k tomuto antibiotiku [5], jak dokládají i hodnoty minimálních inhibičních koncentrací (MIC) penicilinu, které se průběhem času u streptokoků A nemění [13]. Podle výsledků studie provedené u nás je však penicilin u zhruba 39 % dětí s tonzilofaryngitidou nahrazován makrolidy [3]. Prudký vzestup spotřeby makrolidů, zaznamenaný u nás počátkem 90. let minulého století [14], byl následován exponenciálním nárůstem rezistence streptokoků sk. A k těmto antibiotikům [15, 16]. Nejčastější chyby, jako je podávání antibiotik pacientům s virovými infekcemi včetně masivní profylaxe bakteriálních komplikací chřipky [17], používání širokospektrých antibiotických kombinací a alternativních antibiotik tam, kde je pů­vod­ce infekce citlivý k antibiotiku volby, jsou hlavními příčinami vzestupu rezistence u původců bakteriálních respiračních infekcí [11, 18, 19]. Rychlost selekce rezistentních bakterií a frekvenci jejich výskytu významně akceleruje množství a složení antibiotik používaných v dané oblasti země nebo světa [11, 19, 20, 21]. Antibiotická rezistence bakteriálních původců komplikuje výběr antibiotik, ohrožuje úspěch léčby a zvyšuje léčebné náklady. Je proto nutno podrobně znát stav citlivosti původců infekcí v dané zemi pro predikci pozice antibotik volby.

Antibiotickou rezistenci nejvýznamnějších bakteriálních původců infekčních onemocnění v České republice (ČR) sleduje Pracovní skupina pro monitorování rezistence (PSMR) ustavená v roce 1990 při Národní referenční laboratoři pro antibiotika (NRL/ATB) [22]. PSMR sdružuje pracovníky z mikrobiologických laboratoří, jejichž spádová oblast zahrnuje zhruba 82 % populace ČR [23]. Primárním cílem PSMR v problematice pneumokoků je průběžně získávat aktuální národní údaje o stavu citlivosti těchto bakterií k penicilinu včetně vyšetření hodnot MIC k posouzení jejich distribuce v populaci a zaznamenávat případné změny v čase k posouzení validity penicilinu jako léku volby. Dále sledovat rezistenci pneumokoků a streptokoků sk. A také k alternativním makrolidovým antibiotikům, a kmeny pneumokoků rezistentní k penicilinu nebo erytromycinu podrobit molekulární analýze. Nejvýznamnější získané výsledky u těchto dvou druhů bakterií jsou uvedeny v této práci.

Materiál a metodiky

Uspořádání studie a zúčastněné laboratoře. Rezistenci pneumokoků k penicilinu a erytromycinu sleduje PSMR ve dvou projektech. V projektu Respirační patogeny (RP), zahájeném v roce 1996, zaznamenávají zúčastněné laboratoře každý rok ve třech měsících respirační sezony (říjen až prosinec) do předepsaného excelového formátu poskytnutého NRL/ATB rezistenci pneumokoků izolovaných z dýchacích cest a streptokoků sk. A izolovaných z krku. Vzorky, z nichž jsou kmeny izolovány, jsou odebírány praktickými lékaři. Kromě výsledků vyšetření citlivosti obsahují protokoly údaje o věkové skupině pacienta a druhu odebraného vzorku. V projektu EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System), od roku 2010 nazývaný EARS-Net, (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network), kterého se ČR (CZ-EARS-Net) účastní od roku 2000, se zaznamenávají průběžně po dobu celého roku výsledky vyšetření citlivosti v kvantitativních hodnotách (MIC nebo průměr inhibiční zóny) u 7 druhů invazivních bakterií. U invazivních pneumokoků (izolátů z krve nebo mozkomíšního moku) se elektronicky do podrobného protokolu zaznamenávají demografické údaje o pacientech a příslušné lokalitě, odkud pocházejí, dále výsledky vyšetření citlivosti k antibiotikům, u penicilinu v hodnotách MIC [24]. V roce 2009 sdružovala PSMR celkem 48 mikrobiologických laboratoří, v projektu RP participovalo 38 laboratoří a v CZ-EARS-Net 46 laboratoří.

Bakterie. Kultivaci vzorků z dýchacích cest a identifikaci pneumokoků a streptokoků sk. A prováděly zúčastněné laboratoře podle svých rutinních postupů. Do studie byly zahrnuty pouze kmeny izolované z validních vzorků odebraných z horních cest dýchacích (hnis z ucha, dutin, oka, výtěr z krku pouze při průkazu streptokokové tonzilitidy) a dolních cest dýchacích (sputum, bronchoalveolární laváž), krve nebo mozkomíšního moku. Dobrou kvalitu identifikace v mikrobiologických laboratořích ČR potvrzuje pravidelné Externí hodnocení kvality (EHK). Kmeny pneumokoků zaslané do NRL/ATB byly ověřeny testem rozpustnosti v 10% desoxycholátu sodném, u kmenů streptokoků sk. A byl prokazován antigen A latexovou aglutinací (SLIDEX Strepto Plus, bioMérieux). Sérotypizace pneumokoků necitlivých k penicilinu (MIC > 0,063 mg/l) pomocí Pneumotest latex (Statens Serum Institute, Kodaň) [25] a jejich subtypizace Quellungovou reakcí byla provedena v NRL pro streptokoky a pneumokoky. U 35 kmenů sérotypů 9V (n = 25), 14 (n = 6) a 6B (n = 4) byl stanoven sekvenační typ (ST) pomocí metody MLST – multilokusové sekvenace [26]. Alely a ST byly určeny prostřednictvím databáze S. pneumoniae dostupné na www.mlst.net.

Vyšetření antibiotické citlivosti a interpretace výsledků. V projektu RP vyšetřovaly zúčastněné laboratoře citlivost izolátů z dýchacích cest difuzní diskovou metodou [27]. Kmeny pneumokoků, které vytvářely kolem disku s 1 μg oxacilinu inhibiční zónu o průměru ≥ 20 mm, byly označeny za citlivé k penicilinu a platí pro ně, že jsou inhibovány koncentrací < 0,063 mg/l penicilinu [8]. Pro vyšetření citlivosti k makrolidům u pneumokoků i streptokoků skupiny A byl použit disk s 15 μg erytromycinu, kolem kterého citlivé kmeny vytvářely inhibiční zónu o průměru ≥ 21 mm [28]. Kmeny s inhibiční zónou o menším průměru byly označeny jako rezistentní. Výsledky získané vyšetřením erytromycinu jsou bezvýhradně platné také pro klaritromycin a azitromycin a tato tři antibiotika jsou v textu označena jako makrolidy. Kmeny s nejasným výsledkem citlivosti byly zasílány do NRL/ATB k vyšetření MIC a výsledek byl případně upraven. Invazivní kmeny pneumokoků získané v rámci CZ-EARSS byly zasílány do NRL/ATB, kde byla vyšetřena MIC penicilinu a erytromycinu bujonovou diluční mikrometodou v Mueller-Hinton bujonu s 3% lyzátem koňské krve [27]. Za citlivé k penicilinu byly označeny kmeny s MIC < 0,063 mg/l, k erytromycinu s MIC < 0,25 mg/l [8]. Izoláty pneumokoků z krve s MIC penicilinu > 0,063 mg/l, které byly dříve pokládány za intermediárně rezistentní (MIC 0,125–1 mg/l) nebo rezistentní k penicilinu (MIC > 1 mg/l) byly dále kategorizovány podle nových klinických breakpointů (hodnoty koncentrací antibiotika pro označení citlivosti, rezistence, případně intermediární rezistence). Nové klinické breakpointy pro penicilin u pneumokoků zohledňují typ infekce, MIC penicilinu, výši dávky a interval podávání tohoto antibiotika [8].

Zpracování dat. Protokoly vyplněné v rámci projektu RP byly po vždy po ukončení tříměsíčního sběru dat zaslány do NRL/ATB, kde byla data manuálně zpracována. Údaje získané v rámci CZ-EARS-Net byly vyhodnoceny automaticky.

Výsledky

Lokalizace laboratoří na území ČR, kterou ilustruje obrázek 1, splňuje nároky na geografickou odlišnost poskytovaných údajů a kmenů zasílaných k vyšetření do NRL/ATB.

V projektu RP byla v období let 1996–2009 vyšetřena citlivost k penicilinu a erytromycinu celkem u 12 909 kmenů pneumokoků, z toho bylo 8 882 kmenů z horních cest dýchacích a 4027 kmenů z dolních cest dýchacích. V NRL/ATB bylo vyšetřeno celkem 1910 invazivních kmenů pneumokoků izolovaných laboratořemi v rámci CZ-EARS-Net v období let 2000–2009, z nichž 1528 bylo izolováno z krve a 382 z mozkomíšního moku. Grafy 1, 2, 3 a 4 ilustrují trendy rezistence k penicilinu a makrolidům podle původu pneumokoků. Všechny kmeny pneumokoků, označené v grafech 1–4 jako rezistentní k penicilinu, zahrnují kmeny inhibované vyššími koncentracemi tohoto antibiotika (MIC > 0,063 mg/l) bez ohledu na použitou metodu vyšetření citlivosti.

Po období velmi vyrovnaného trendu rezistence k penicilinu u kmenů pneumokoků ze vzorků z horních cest dýchacích, který v období 1996–2005 kolísal v rozmezí necelého procenta (4,6–5,3 %), následoval prudký pokles počtu rezistentních kmenů na 1,8 % v roce 2006 (viz graf 1). Ve stejném souboru kmenů od roku 1996 postupně narůstala rezistence k erytromycinu z počáteční hodnoty 1,3 % na 8,4 % v roce 2009 a od roku 2006 je trvale vyšší než rezistence k penicilinu (viz graf 1).

U kmenů ze vzorků z dolních cest dýchacích v období let 1996–2005 rezistence k makrolidům (rozmezí 1,5–7,3 %) zhruba kopírovala frekvenci rezistence k penicilinu (rozmezí 3,1–7,5 %) – viz graf 2. V roce 2006 převýšila makrolidová rezistence rezistenci k penicilinu a od té doby je trvale vyšší. Nejvyšší počet kmenů rezistentních k makrolidům se vyskytl v roce 2009 a činil 12,2 %, zatímco ve stejném roce byla rezistence k penicilinu 5,1% (viz graf 2).

Rezistence k penicilinu u kmenů izolovaných z krve, pocházejících převážně od pacientů s pneumokokovou pneumonií, byla nejvyšší v roce 2002 a od té doby se trvale snižuje (viz graf 3). V roce 2000 nebyl zjištěn žádný kmen z krve rezistentní k makrolidům, od té doby však rezistence postupně vzrůstá, v roce 2006 dostihla (shodně 3 %),v roce 2007 předstihla (5,6 %) rezistenci k penicilinu a od té doby je trvale vyšší (viz graf 3).

U kmenů z mozkomíšního moku není uvedena rezistence k makrolidům, neboť tato antibiotika nejsou pro léčbu meningitidy vhodná. Velké rozdíly ve výskytu rezistentních kmenů v rozmezí jednotlivých let jsou způsobeny poměrně malým počtem kmenů (v jednotlivých letech vyšetřeno 26–52 kmenů).

Grafy 5 a 6 ilustrují distribuci MIC penicilinu u invazivních pneumokoků a aplikaci původních a nových klinických breakpointů. Distribuce MIC penicilinu u pneumokoků izolovaných z krve a z mozkomíšního moku je téměř identická (viz graf 5). Na grafu jsou označeny šipkami koncentrace penicilinu s původními breakpointy pro pneumokoky citlivé (rozmezí MIC < 0,008 až 0,063 mg/l), intermediárně rezistentní (rozmezí MIC 0,125–1 mg/l) a rezistentní k penicilinu (MIC > 1 mg/l). Podle nich bylo 3,7 % kmenů z krve a 3,4 % kmenů z mozkomíšního moku intermediárně rezistentních k penicilinu a rezistentních bylo 0,6 %, respektive 0,5 % těchto kmenů (viz graf 5). Původní breakpointy zůstaly v platnosti jen pro kmeny pneumokoků neznámého původu nebo pro kmeny s MIC penicilinu < 0,063 mg/l izolované z méně závažných infekcí dýchacích cest, které lze léčit penicilinem V.

Na soubor pneumokoků izolovaných z krve byly aplikovány i nové klinické breakpointy pro pneumokoky izolované od pacientů s pneumonií (viz graf 6). V závislosti na výši dávky a intervalu podávání penicilinu G (na grafu označeno šipkami) se snižuje počet rezistentních kmenů na 1,9 %, respektive 0,6 %, a zůstávají rezistentní jen dva s MIC penicilinu 4 mg/l (0,1 %) ze souboru 1528 kmenů, které vzdorují i aplikaci nejvyšších terapeutických dávek penicilinu.

Výsledky dlouhodobého sledování rezistence k makrolidům u streptokoků sk. A jsou v grafu 7. Šipkou je označeno zahájení intervenčních aktivit (období 2001–2002) v pediatrické praxi, s cílem používat pro léčbu streptokokové tonzilofaryngitidy lék volby penicilin místo alternativních makrolidů. Po poklesu makrolidové rezistence z 16,5 % v roce 2001 na 9, 0 % v roce 2003 se rezistence opět pozvolna zvyšuje, v roce 2009 dosáhla 11,7 % (viz graf 7).

Sérotyp byl zjištěn u 73 kmenů invazivních pneumokoků rezistentních k penicilinu a u 32 kmenů rezistentních k erytromycinu, avšak citlivých k penicilinu. Tyto kmeny zaslaly do NRL/ATB laboratoře v rámci projektu CZ--EARS-Net v letech 2000–2009. Celkem bylo identifikováno 10 sérotypů pneumokoků rezistentních k penicilinu (6A, 6B, 9N, 9V, 14, 15B, 19A, 19F, 22F a 23F), většina izolátů však náležela jen ke dvěma sérotypům 9V (n = 43; 58,9 %) a 14 (n = 11; 15 %). Molekulární analýza pomocí MLST sérotypů 9V (23 kmenů) a 14 (6 kmenů) prokázala vysoce efektivní rozšíření klonu Spain^9V-3 (ST156), a to nejen u sérotypu 9V, ale i u sérotypu 14. Celkem bylo zjištěno 6 různých sekvenačních typů identických nebo vysoce příbuzných tomuto klonu: ST156 (n = 24), ST2025 (n = 8), ST557 (n = 3), ST143 (n = 2), ST2545 (n = 1) a ST2636 (n = 1). U kmenů rezistentních k makrolidům, ale citlivých k penicilinu bylo identifikováno 7 sérotypů (6B, 8, 14, 19A, 19F a 23F). Nejčastěji převažovaly sérotypy 6B (n = 9; 28,1 %) a 9V (n = 6; 18,7 %). U čtyř izolátů sérotypu 6B a dvou izolátů sérotypu 9V byly pomocí MLST detekovány 2 mezinárodní klony sdružené s makrolidovou rezistencí: Poland^6B-20 (ST315) a England^9V-14 (ST9).

Diskuse

Pro antibiotickou léčbu bakteriálních infekcí dýchacích cest existuje na světě velké množství značně odlišných návodů, vydávaných odbornými společnostmi nebo farmaceutickými firmami, mnohým z nich však chybí dostatečně robustní lokální databáze údajů o stavu anti­biotické citlivosti původců těchto infekcí [29]. Tyto údaje jsou však pro doporučení antibiotické léčby v dané lokalitě, např. území státu a u většího území určitá oblast, nepostradatelné. Předchozí výsledky sledování rezistence u hlavních původců infekcí horních a dolních cest dýchacích v geograficky odlišných lokalitách ČR, zahrnujících druhy S. pneumoniae, S. pyogenes, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis prokázaly velmi nízkou frekvenci rezistence těchto druhů k antibiotikům volby [30, 31]. Tyto vlastní výsledky byly podkladem pro vypracování doporučeného postupu, který uvádí amoxicilin jako lék volby pro léčbu respiračních infekcí jevících klinické známky bakteriálního původu včetně komunitních pneumonií nevyžadujících hospitalizaci [9]. Spektrum účinku amoxicilinu, na rozdíl od penicilinu, zahrnuje také H. influenzae, druhého nejčastějšího původce respiračních bakteriálních infekcí. Rezistence netypovatelných kmenů H. influenzae, které způsobují infekce dýchacích cest, se u nás vyskytuje zhruba u 7 % kmenů [32]. Amoxicilin má také výhodnou farmakokinetiku a v doporučených dávkách [5] inhibuje, podobně jako příslušné dávky parenterálně aplikovaného penicilinu G, i kmeny pneumokoků se sníženou citlivostí k penicilinu [28].

Dobrý stav citlivosti k penicilinu u invazivních izolátů S. pneumoniae byl opakovaně ověřen i v dalších letech [33, 34]. Na mapě, ilustrující rezistenci k penicilinu u invazivních izolátů pneumokoků na území Evropy, patří ČR trvale od roku 2000 mezi země s nejnižší frekvencí výskytu rezistentních kmenů [15, 16].

Výsledky získané v této práci ukazují, že v průběhu 14 let sledování (1996–2009) byl nejvyšší výskyt rezistentních kmenů pneumokoků (MIC penicilinu > 0,063 mg/l) z infekcí horních cest dýchacích 5,3 % (v roce 2004) a z dolních cest dýchacích 7,7 % (v roce 2006). U invazivních izolátů pneumokoků z krve a z mozkomíšního moku byl v období let 2000–2009 zaznamenán nejvyšší výskyt kmenů rezistentních k penicilinu v roce 2002 (7,3 %), respektive v roce 2008 (9,4 %). Je třeba zdůraznit, že tato čísla zahrnují kromě kmenů pneumokoků rezistentních i kmeny intermediárně rezistentní (s výjimkou kmenů z mozkomíšního moku), in­hi­bovatelné koncentracemi penicilinu, dosaženými v těle pacienta při aplikaci vyšších dávek. V roce 2010 byly zveřejněny nové klinické break-pointy penicilinu pro pneumokoky, které vycházejí z farmakokinetických a farmakodynamických parametrů penicilinu a jsou založeny na MIC penicilinu vyšetřovaného kmene, typu infekce, výši dávky penicilinu a intervalu jeho podávání [8]. Pneumokoky způsobující meningitidu (v našem souboru jsou reprezentovány izoláty z mozkomíšního moku), u nichž byla zjištěna MIC penicilinu vyšší než 0,063 mg/l, jsou podle nových klinických breakpointů rezistentní k penicilinu pro nestabilní průnik tohoto antibiotika přes hematoencefalickou bariéru [8]. Podle původního limitního breakpointu 0,063 mg/l bylo v naší práci rezistentních 4,3 % kmenů z krve (které téměř výlučně pocházejí od pacientů s pneumonií), podle nových klinických breakpointů pro penicilin u pneumokokové pneumonie při aplikaci maximálních dávek penicilinu [8] však jejich počet poklesl až na 0,1 %. Znamená to, že v průběhu 10 let se u nás vyskytly mezi 1528 pneumokoky z krve pouze dva skutečně rezistentní kmeny, inhibované 4 mg/l penicilinu.

Trvale nízká prevalence pneumokoků rezistentních k penicilinu v naší zemi, jejíž hodnoty u kmenů z pneumonií podle nových breakpointů poklesly na minimum, je v kontrastu se stále narůstající rezistencí k makrolidům. Trendy rezistence k těmto antibiotikům jsou u izolátů z dýchacích cest i z krve velmi podobné. Bez ohledu na původ kmene byla rezistence k makrolidům až do roku 2005 nižší než rezistence k penicilinu, a poté prudce akcelerovala, v roce 2006 převýšila rezistenci k penicilinu, a v roce 2009 dosáhla nejvyšších hodnot za celé sledované období. Nárůst rezistence k makrolidům a následné převýšení frekvence rezistence k penicilinu makrolidovou rezistencí byly pozorovány již dříve v některých zemích Evropy [23] a jsou v přímé souvislosti s rostoucí oblibou makrolidů pro léčbu různých infekcí v komunitě, většinou podávaných jako nezdůvodněná náhrada antibiotik volby [11, 12, 20, 21]. V roce 2009 byla u nás zjištěna nejvyšší frekvence rezistence k makrolidům (12,5 %) u pneumokoků z dolních cest dýchacích, které byly izolovány téměř výlučně ze vzorků sputa od dospělých pacientů. V této souvislosti lze poukázat na významný pokles rezistence k makrolidům u streptokoků sk. A izolovaných z krku převážně dětských pacientů s tonzilofaryngitidou, který následoval po intervenčních aktivitách organizovaných ČLS JEP s cílem léčit dětské bakteriální infekce antibiotiky volby (obvykle penicilinem, respektive amoxicilinem) a nikoli alternativními antibiotiky [3]. Lze tedy předpokládat, že dospělým pacientům jsou makrolidy častěji předepisovány než v dětské populaci, podrobná data o spotřebě podle věku pacientů antibiotik však nejsou k dispozici. Pro indikace makrolidů existuje podrobné konsenzuální doporučení [35], garantované ČLS JEP podobně, jako je tomu u penicilinových antibiotik [5], a doporučený postup pro léčbu komunitních bakteriálních infekcí zahrnuje i dospělé pacienty [9], podle vzestupu rezistence k makrolidům u pneumokoků z pneumonií však lze usuzovat, že praktickými lékaři pro dospělé je nedostatečně respektováno.

Molekulární typizace kmenů reprezentativního souboru pneumokoků rezistentních k penicilinu (MIC > 0,063 mg/l), makrolidům nebo ke všem těmto antibiotikům prokázala rozšíření a dominantní postavení klonu Spain^9V-3 (ST 156) v České republice. Mezi kmeny rezistentními jen k makrolidům byly prokázány i další dva klony, Poland^6B-20 a England^9V-14. Mezinárodní rozšíření omezeného počtu multirezistentních klonů je potvrzováno opakovaně, stejně jako schopnost těchto klonů měnit svůj sérotyp v důsledku horizontální rekombinace specifických kapsulárních genů [36]. Je nutno zdůraznit, že šíření multirezistentních klonů podporuje celkové množství antibiotik aplikovaných na daném území [12, 19, 21, 29].

Závěr

Příznivá situace v nízké prevalenci rezistence kmenů S. pneumoniae k penicilinu, která je navíc při aplikaci nových klinických breakpointů penicilinu pro kmeny od pacientů s pneumonií zanedbatelná, je v kontrastu s trvale rostoucí rezistencí tohoto druhu k makrolidům. Nejvyšší frekvence rezistence k makrolidům, zjištěná u kmenů izolovaných ze sputa převážně dospělých pacientů, potvrzuje preferenci léčby dospělých pacientů s pneumokokovou pneumonií makrolidy před léky volby amoxicilinem nebo penicilinem G. Další rozšíření úspěšných multirezistentních klonů S. pneumoniae, jejichž přítomnost byla v ČR prokázána, může omezit pouze radikální snížení zbytečně podávaných nebo nesprávně volených antibiotik.

Poděkování: Autorky děkují laboratořím sdruženým v PSMR a EARS-Net za dlouhodobou spolupráci na těchto projektech a Jitce Motlové (NRL pro streptokoky a pneumokoky) za spolupráci při sérotypizaci pneumokoků. Studie byla podpořena sub-projektem A/CZ0046/2/0007 (FM EHP a Norska) a výzkumným projektem IGA 9643-4 Interní grantové agentury MZd ČR.

Do redakce došlo dne 19. 11. 2010.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavla Urbášková
Státní zdravotní ústav
Šrobárova 48
100 42 Praha 10
e-mail: purbaskova@centrum.cz