Incidence onemocnění klíšťovou encefalitidou v České republice v letech 2001–2011 v jednotlivých krajích a obcích s rozšířenou působností

Súhrn

Cíl práce:
Analýza výskytu onemocnění klíšťovou encefalitidou (KE) v České republice (ČR) v letech 2001–2011 na úrovni krajů a obcí s rozšířenou působností (ORP).

Materiál a metody:
Případy onemocnění KE hlášené v systému EPIDAT byly přiřazeny podle místa jejich bydliště do jednotlivých ORP (a Prahy). Byla vypočtena nemocnost na 100 000 trvale bydlících obyvatel (střední stav) a rok v krajích a ORP. V hodnocení výsledků je použita celková incidence a specifická incidence podle věku, dále průměrná incidence v jednotlivých krajích v jednotlivých letech a za celé jedenáctileté období.

Výsledky:
V uvedeném období byla nejvyšší incidence KE zjištěna v Plzeňském kraji, Jihočeském kraji a Kraji Vysočina, které sousedí s Německem a Rakouskem. Celková incidence v ČR měla mírně vzestupný trend, který byl výsledkem rozdílných, vzestupných či klesajících trendů incidencí jednotlivých krajů. Nejvýrazněji se při tom uplatňovaly nejvíce postižené kraje s opačnými trendy – Vysočina a Jihočeský kraj. Jihočeský kraj s nejvyšší průměrnou incidencí za sledované období – 23,4/100 000 obyvatel, navíc maximálně ovlivňoval celostátní věkově specifickou incidenci průběhem trendu specifické nemocnosti strmě stoupající až k maximu ve skupině 60–64letých. Vzhledem k tomu, že se jedná o kraj s dlouhodobě nejvyšší nemocností v ČR, byly zde pořádány opakovaně očkovací akce zaměřené na známé lokality s vysokým rizikem infekce a dětskou populací. U dětí školního věku dosáhla proočkovanost proti KE v uplynulém desetiletí cca 50 %. Z analýzy trendů věkových skupin vyplynulo, že ve skupině 0–14letých nedošlo v roce 2011, který byl rokem s druhou nejvyšší zaznamenanou nemocností, k výraznému zvýšení incidence. V protikladu ve věkových skupinách 15–44 let došlo k jejímu zhruba trojnásobnému zvýšení. Lze tedy předpokládat, že hladina protilátek po očkování ztrácí v řádu let svůj protekční účinek – pokud nedošlo k přeočkování. Trend incidence 45–64letých, tj. věkové skupiny, která celý svůj život prožila uvnitř či v blízkosti nejaktivnějších ohnisek KE, naznačuje, že potenciální styk s virem KE nevyvolává tvorbu kolektivní imunity protekčního charakteru.

Analýza nemocnosti obyvatel žijících v malých územních celcích poskytuje detailnější informace. V šesti ORP byla zjištěna průměrná nemocnost KE za jedenáctileté období vyšší než 30/100 000 obyvatel s maximem 58/100 000 obyvatel.

Závěr:
Přestože v případě chorob s přírodní ohniskovostí je z epidemiologického hlediska nejdůležitějším údajem místo akvirace infekce, představuje dlouhodobé vyhodnocení nemocnosti podle místa bydliště nemocných důležitý údaj. Zjištěná incidence KE osob bydlících v 205 územních celcích ORP umožňuje cíleně se zaměřit na informační kampaně týkající se chování návštěvníků v přírodních ohniscích a na preventivní opatření, vedoucí ke snížení rizika infekce, zvláště pak na očkování. Nelze vyloučit, že rizikové chování osob bydlících v takových oblastech bude pokračovat i v budoucnosti.

Klíčová slova:
klíšťová encefalitida – incidence – obce s rozšířenou působností – choroby s přírodní ohniskovostí

ÚVOD

Klíště Ixodes ricinus (IR) je ve středoevropských přírodních podmínkách hlavním přenašečem viru klíšťové encefalitidy (KE). Klíšťata IR se vyskytují v ekosystémech vhodných pro jejich vývoj a přežívání. Mikroklimatické podmínky jsou dalším rozhodujícím faktorem ovlivňujícím jejich výskyt [1]. V České republice (ČR) jsou hlášeny laboratorně potvrzené případy KE od roku 1971 [2]. V tomto příspěvku se zaměřujeme na výskyt lidských onemocnění v letech 2001–2011. V případě infekcí s přírodní ohniskovostí je nejdůležitějším epidemiologickým údajem místo akvirace infekce. Poskytuje důležité informace nejenom o lokalitě, kde k infikování člověka došlo, ale i o míře rizika a jeho případných změnách v závislosti na přírodních a společenských podmínkách, které je ovlivňují. Z předchozích studií vyplývá, že signifikantně nejvyššímu riziku jsou vystaveny osoby bydlící dlouhodobě v oblastech, kde se přírodní ohniska vyskytují [3]. Místo bydliště nemocného klíšťovou encefalitidou tedy představuje důležitý údaj nejenom z hlediska akvirace infekce, ale také umožňuje získání a vyhodnocení údajů o kolektivní imunitě získané promořením či očkováním. Nejmenší územně správní jednotkou, o které jsou k dispozici všechny důležité demografické a sociální údaje, jsou v současné době „obce s rozšířenou působností“ (ORP), které vznikly k 1. 1. 2003 na základě zákona č. 314/2002 Sb. ze dne 13. června 2002, ve znění pozdějších úprav. Jedná se o 205 obcí s přilehlými oblastmi včetně dalších obcí, na které byla přenesena větší část kompetencí ze zrušených okresních úřadů. Uvedená legislativa se netýká území hlavního města Prahy, nicméně v tomto sdělení je kvůli potřebě pokrytí celého území České republiky Praha vedena jako samostatná územní jednotka a jsou zde uvedeny souhrnné pražské údaje. Podle stavu ke konci roku 2011 se počet obyvatel jednotlivých ORP pohybuje v rozsahu 8 901–378 965 osob (medián 30 402). Počet obcí v jednotlivých ORP je v rozsahu 1–111 (medián 25). Průměrný věk obyvatel v ORP je v rozmezí 36,3–43,1 roku, medián 40,9. Průměrná rozloha území pokrývajícího jurisdikci ORP je 416 km2 (rozpětí 74–3 300).

METODIKA

V ČR je hlášení výskytu infekčního onemocnění povinné ze zákona. Definice případu onemocnění KE je součástí Epidemiologické bdělosti klíšťové encefalitidy publikované ve vyhlášce č. 473 z roku 2008 Sb., ve znění pozdějších úprav. Jednotlivé případy onemocnění KE v období 2001–2011 hlášené v systému EPIDAT byly přiřazeny podle místa jejich bydliště do jednotlivých ORP (a Prahy). Byla vypočtena nemocnost na 100 000 trvale bydlících obyvatel (střední stav) a rok v krajích a ORP. V hodnocení výsledků je použita průměrná nemocnost v jednotlivých územních celcích za celé jedenáctileté období a nemocnosti v jednotlivých letech. Porovnání nemocností mezi kraji bylo provedeno pomocí modelu Poissonovy regrese.

VÝSLEDKY

V období 2001–2011 bylo hlášeno v České republice celkem 7 489 případů onemocnění KE, z toho 4 511 (60,2 %) u mužů. Celostátní hlášená nemocnost se v jednotlivých letech pohybovala v rozmezí ­4,9–9,9/100 000 obyvatel. Průměrná nemocnost KE za celé sledované období dosahovala v jednotlivých krajích hodnot od 2,1/100 000 v Královéhradeckém kraji do 23,4/100 000 v Jihočeském kraji. Nejvíce postižena byla oblast tří krajů jižní části Čech, které sousedí s Německem a Rakouskem, kde nemocnost KE přesáhla 11/100 000.

Roční průběhy nemocnosti KE České republiky (ČR) a krajů jsou prezentovány v grafech 1 a 2. Na prvním z nich jsou dobře patrné dlouhodobé trendy ČR a 4 krajů. Na všech je navíc patrné meziroční kolísání výskytu onemocnění KE. Trend celostátního výskytu KE v ČR je mírně vzestupný, Vysočina a Pardubický kraj vykazují také vzestupné trendy, Plzeňský kraj zůstává dlouhodobě na zhruba stejné úrovni, trend nejvíce postiženého Jihočeského kraje je sestupný.

Výskyt onemocnění KE ve zbývajících 10 krajích je znázorněn na grafu 2. Na všech je dobře patrný vzestup nemocnosti v roce 2006, kdy v ČR dosáhla nejvyšší hodnoty za celé období s dostupnými údaji z let 1971–2011 (9,9/100 000).

Průměrná věkově specifická incidence KE v ČR měla v uvedeném časovém období až do věkové skupiny 5–9letých dívek (5,0/100 000) a 15–19letých chlapců (7,9/100 000) strmý vzestupný trend, který se stabilizoval v dalších věkových skupinách až do věku 29 let, přičemž nemocnost mužské části populace byla 1,5–1,8krát vyšší než ženské (graf 3). Ve vyšších věkových skupinách byl u obou pohlaví konstantně vzestupný trend, který kulminoval u mužů ve věkové skupině 65–69letých (11,0/100 000) a u žen ve skupině 60–64letých (7,8/100 000). Pak incidence KE prudce klesala až do poslední věkové skupiny 85letých a starších (muži 0,5/100 000, ženy 1,3/100 000).

Věková distribuce výskytu KE v Jihočeském kraji je prezentována v grafu 4.

Přestože se jedná o nejvíce postižený region, výskyt KE má dlouhodobě sestupný trend, na kterém se výraznou měrou podílí mladší věkové skupiny. Důvodem je bezpochyby ovlivnění nemocnosti očkovacími akcemi prováděnými od konce 80. let minulého století především v dětských kolektivech.

V Kraji Vysočina nemocnost výrazně stoupla ve všech věkových skupinách v roce 2006, který byl v celé České republice rokem s nejvyšší zaznamenanou incidencí za celé období sledování výskytu tohoto onemocnění (10/100 000). V nejnižší věkové skupině 0–14letých je patrný pokles incidence do roku 2009, který je zřejmě ovlivněn očkováním. Proočkovanost však rozhodně nedosáhla žádoucích hodnot, jak vyplývá ze zvýšené specifické incidence v posledních dvou letech (graf 5).

Věkově specifické incidence KE tří krajů s nejvyšší nemocností, Jihočeského kraje, Kraje Vysočina a Plzeňského kraje, se navzájem liší (graf 6). Jihočeský kraj se strmým vzestupem nemocnosti věkových skupin dospělých kulminujícím ve skupině 60–64letých svým trendem připomíná trend ČR. Specifické incidence KE Kraje Vysočina sice kulminují také ve věkové skupině 60–64, věkové trendy se neliší výrazně (p = 0,045), ale křivka je plošší a nemocnost dosahuje ve všech věkových skupinách nižších hodnot (p < 0,001). Trend křivky incidence KE Plzeňského kraje je svou plochostí odlišný od předchozích dvou (p < 0,001). Trend nemocnosti strmě stoupá až do skupiny 5–9letých, pak pokračuje téměř vodorovně s minimální variabilitou až do skupiny 70–74letých.

Současná neuspokojivá epidemiologická situace nás přivedla na myšlenku determinovat hlavní faktory určující stupeň lokálního rizika a definovat nemocnost KE na nejmenších územních celcích, u kterých jsou k dispozici demografické údaje. Z celkového počtu 205 ORP a Prahy (mapa 2) nebylo onemocnění klíšťovou encefalitidou ve sledovaném období vůbec hlášeno pouze v 5 ORP (2,4 %), a to v Aši, Jablunkově, Kraslicích, Novém Bydžově a Rumburku. Průměrná roční nemocnost menší než 10/100 000 byla zjištěna v 78,2 % ORP. Nemocnost větší než 20/100 000 vykázalo 8,8 % ORP. Nejvyšší průměrná nemocnost za období 11 let byla zjištěna v ORP Kaplice (58,0/100 000). Alarmující je i nemocnost pěti dalších ORP s hodnotami většími než 30/100 tisíc (Český Krumlov, Horažďovice, Prachatice, Strakonice, Trhové Sviny). V rámci ORP byl medián nemocnosti 3,9 onemocnění na 100 000 obyvatel a rok. Z kartogramu vyplývá, že nejvíce jsou postiženy ORP v oblasti jižních Čech a Vysočiny s přesahy do západních Čech směrem k Plzni a do hraničního území jihozápadní Moravy. Další výrazná ohniska jsou v severovýchodních Čechách v oblasti Ústí n. Labem a Děčína a na severní Moravě (Krnov, Opava). Mezi nejméně postižená území v Čechách patří Královéhradecký kraj, zejména zemědělsky využívaná polabská rovina pokračující do oblasti Nymburska a Jičínska a oblast Krkonoš. Tradičně nejméně postižená je severovýchodní část Moravy, nízký výskyt je rovněž v obcích na jihu Moravy při hranicích se Slovenskem.

Na grafu 7 jsou jednotlivé ORP zobrazeny podle vztahu výskytu KE ve letech 2001–2010 a v roce 2011. Šedě je vyznačen 95% predikční interval pro jednotlivá pozorování, který vymezuje oblast „očekávaných“ výskytů pozorování, a pomáhá tak identifikovat vymykající se ORP. Obce nad pásem vykazují v r. 2011 výraznější zvýšení incidence KE (11 ORP), v obcích pod pásem jde o snížení (4 ORP). Z grafu je dobře patrná závislost počtu obcí na výši incidence => 15/100 000 vymykajících se predikčnímu intervalu (p < 0,001). Je zřejmé, že očekávaná variabilita v lokalitách s nižší průměrnou hodnotou incidence je i nižší ve srovnání s více postiženými lokalitami.

DISKUSE

Incidence KE měla v ČR v letech 2001–2011 mírně vzestupný trend, který byl pokračováním strmějšího vzestupného trendu předchozího desetiletí [2]. Je výsledkem odlišné epidemiologické situace v jednotlivých krajích. Na grafech 1 a 2, které sumarizují roční incidence KE v jednotlivých krajích, jsou patrné nejenom jejich odlišné trendy, ale i různá dynamika vyšších a nižších hodnot incidence. Pouze v letech 2006 a 2011 došlo v maximu krajů ke shodnému dosažení nejvyšších hodnot incidence. Je tedy zřejmé, že aktivita přírodních ohnisek klíšťové encefalitidy v různých částech republiky nemusí být v konkrétním časovém úseku totožná, stejně tak jako i lidské aktivity v ohniscích vedoucí k akvírování této infekce. V roce 2006 byla zaznamenána nejvyšší incidence KE za celé sledované období od roku 1970. V tomto roce byla neobvykle vysoká nemocnost zaznamenána i v dalších evropských státech [4, 5, 6]. Bylo zjištěno, že vzestup nemocnosti KE je v korelaci s výskytem a průběhem definovaných meteorologických podmínek [4, 5, 7, 8, 9, 10, 11]. Nejvyšší výskyt KE byl v minulosti detekován v Jihočeském kraji. Jedná se o oblast s ideálními přírodními podmínkami, polními a lučními plochami s křovinatými remízky, plochami listnatých a smíšených lesů a četnými vodními toky. Celá oblast poskytuje řadu příležitostí pro rekreaci. Je místem, kde dochází k akvírování infekce, jak místní populace, tak i návštěvníků z jiných krajů včetně Prahy [3]. Je také oblastí, kde se již řadu let organizují očkovací akce proti KE zaměřené hlavně na mladší věkové skupiny. Podle cílené studie [12] dosahuje podíl očkovaných dětí školního věku v tomto kraji cca 50 %. Počet dávek vakcíny však není uveden. Jedná se o nejvyšší proočkovanost v celostátním měřítku. V ostatních krajích se proočkovanost proti KE u školního věku pohybovala cca mezi 20–30 %.

Z grafu 4 je zřejmý trvale sestupný trend nemocnosti věkové skupiny 0–14, který je nepochybně odrazem očkování. To se týká i další věkové skupiny 15–24. V tomto případě se však nabízí hypotéza, že efekt očkování není dlouhodobý, protože v roce 2011, který byl rokem s druhou nejvyšší incidencí za celé sledované období, došlo k výraznému zvýšení incidence této věkové skupiny. Stejně tak i dalších věkových skupin. Zajímavý je průběh trendů skupin starších 45 let, které mají minimální pokles. Populace Jihočeského kraje je stabilní. Socioekonomické složení se neodlišuje od celostátního průměru, a neovlivňuje tedy výši incidence [13]. Tato populace byla v průběhu svého života exponována dlouhodobě riziku infekce KE. Nemocnost těchto věkových skupin však není ovlivněna kolektivní imunitou. To vyplývá i z grafu 6, na kterém je sumarizována nemocnost za celé období 2001–2011 podle pětiletých věkových skupin. To pravděpodobně znamená, že k ní nedochází, nebo že je krátkodobého charakteru. Oblast Kraje Vysočina (graf 5) patřila v posledních desetiletích minulého století až do konce 90. let mezi území s průměrným výskytem nemocnosti KE. Epidemiologická situace se změnila po roce 1997. Jedná se o kopcovitou oblast s vyšší nadmořskou výškou. V oblastech nad 500 m. n. m. došlo k výraznějšímu vzestupu nemocnosti, který byl ovlivněn vzestupem průměrných měsíčních teplot nad celostátní průměr, zejména v době maximální aktivity klíšťat koncem jara a v létě [14]. Vyhodnocení incidence KE až na úroveň ORP umožňuje upřesnit lokality přírodních ohnisek identifikovat příčiny případného vzestupu nemocnosti a specifikovat protiepidemická opatření. Například do oblastí severovýchodních Čech, kde byla příroda v minulosti extrémně ničena exhalacemi elektráren, se v posledních desetiletích opět pomalu vrací vegetace včetně zalesňování, což podporuje opětné zazvěření rezervoárovými zvířaty a vektory [13].

ZÁVĚR

Přestože v případě chorob s přírodní ohniskovostí je z epidemiologického hlediska nejdůležitějším údajem místo akvirace infekce, představuje dlouhodobé vyhodnocení nemocnosti podle místa bydliště nemocných údaj umožňující se cíleně zaměřit na informační kampaně týkající se chování návštěvníků v přírodních ohniscích a na preventivní opatření, vedoucí ke snížení rizika infekce, zvláště pak na očkování. Důležité je i studium promořenosti (séroprevalence), protekčních hodnot protilátek po očkování či onemocnění stabilní populace žijící dlouhá léta v blízkosti přírodního ohniska KE. Nelze vyloučit, že rizikové chování osob bydlících v takových oblastech bude pokračovat i v budoucnosti. Hodnocení na základě obcí s rozšířenou působností umožňuje získání podrobnějších dat než hodnocení na úrovni okresů či krajů.

Poděkování: Studie byla podporována Interní grantovou agenturou Ministerstva zdravotnictví, projekt č. NT11425-5/2010.

Do redakce došlo dne 14. 1. 2013.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Bohumír Kříž, CSc.

Státní zdravotní ústav

Šrobárova 48

100 42 Praha 10

e-mail: bohukriz@szu.cz