Výskyt tuberkulózy u HIV pozitivních v České republice v letech 2000–2020

Súhrn

Cíl práce: Cílem práce je podrobněji charakterizovat skupinu HIV pozitivních osob v České republice, které prodělaly tuberkulózu (TBC) v období let 2000–2020.

Materiál a metodiky: Zdrojem dat byl především celostátní internetový registr TBC (RTBC), který je součástí informačního systému hygienické služby, a též celostátní elektronický registr HIV pozitivních (RHIV) vedený Národní referenční laboratoří pro HIV/AIDS Státního zdravotního ústavu.

Výsledky: Mezi 3 763 případy nahlášenými od roku 1985 do RHIV a 16 212 případy nahlášenými od roku 2000 do RTBC bylo v období 2000–2020 zjištěno 91 případů TBC (69 u mužů a 22 u žen) u 88 HIV pozitivních osob. Mezi 88 HIV pozitivními bylo 65 (74 %) osob narozených v zahraničí. Na HIV bylo vyšetřeno celkem 26 % případů TBC. Věkový průměr nemocných s koinfekcí TBC-HIV byl 35 let. Nejvíce nemocných (35 případů) mělo bydliště v Hl. m. Praze. Plicní TBC byla zjištěna v 84 případech, bakteriologicky ověřeno bylo 92 % TBC, v 10 případech se jednalo o multirezistentní TBC. V době diagnózy TBC činil medián počtu CD4+ lymfocytů 91,5 buněk v mm³ krve. TBC byla v analyzovaném souboru nejčastějším důvodem vyšetření HIV (23krát). Nejčastějším způsobem přenosu HIV infekce byl pohlavní styk (v 39 případech heterosexuální, v 13 případech homosexuální). Léčebný úspěch v době hodnocení po 12 měsících byl zdokumentován pouze u 32 % případů kultivačně pozitivní plicní TBC u HIV pozitivních.

Závěry: Koinfekce TBC-HIV zůstává závažným zdravotním problémem zejména u obyvatel ČR narozených v zahraničí. Mezi cizinci s TBC bylo ve sledovaném 21letém období na HIV vyšetřeno 42 % nemocných, přičemž podíl vyšetřených se v průběhu let zvyšoval. Téměř 6 % z nich bylo HIV pozitivní. Nejzávažnějším zjištěním je, že pouze u necelé třetiny případů kultivačně pozitivní plicní TBC u HIV pozitivních byl zdokumentován léčebný úspěch, čtvrtina případů zemřela před léčbou TBC nebo během léčby.

Klíčová slova:

Česká republika – AIDS – tuberkulóza – HIV – výsledek léčby

ÚVOD

Podle odhadů Světové zdravotnické organizace (SZO) bylo na světě v roce 2019 z 10 milionů nových případů tuberkulózy (TBC) 815 tisíc současně HIV pozitivních (8,2 %), přičemž zhruba 73 % z nich připadá na Afriku. V roce 2019 na TBC zemřelo 208 tisíc HIV pozitivních. Riziko rozvoje TBC je u HIV pozitivních ve srovnání s HIV negativními přibližně 18násobné a TBC patří mezi indikativní onemocnění AIDS [1]. Ukrajina a Vietnam patří dlouhodobě mezi nejčastější země původu cizinců s TBC u nás [2]. Podle odhadu SZO činí za rok 2019 incidence koinfekce TBC-HIV v České republice 0,04/100 000 obyvatel, zatímco na Ukrajině 18/100 000 obyvatel (450krát více než je odhad pro Českou republiku), ve Vietnamu pak 5,8/100 000 obyvatel (145krát více než v České republice) [3].

Výskyt HIV/AIDS u nás je kontinuálně sledován (měsíční hlášení nových případů HIV infekce a onemocnění AIDS v České republice je pravidelně publikováno ve Zprávách Centra epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu, v nichž vycházejí i roční zprávy [4]), data o TBC každoročně zveřejňuje Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) ve své publikaci Tuberkulóza a respirační nemoci, kterou od roku 2015 nahradil Základní přehled epidemiologické situace ve výskytu tuberkulózy v ČR. Údaje o výskytu TBC u HIV pozitivních osob v České republice v letech 2000–2008 publikovali Wallenfels et al. v roce 2009 [5]. Cílem práce je podrobněji charakterizovat tu skupinu HIV pozitivních osob, které prodělaly TBC v období let 2000–2020.

MATERIÁL A METODIKA

Zdrojem dat byl jednak celostátní internetový registr TBC (RTBC), který je součástí informačního systému hygienické služby a do kterého jsou hlášeny všechny osoby, u kterých byla na území České republiky diagnostikována aktivní TBC [6], a dále kódovaný elektronický registr HIV pozitivních (RHIV) vedený Národní referenční laboratoří pro HIV/AIDS Státního zdravotního ústavu, kde jsou evidovány všechny případy HIV pozitivních zjištěné v České republice. Chybějící a nejasné údaje byly doplněny dotazem v příslušných zdravotnických zařízeních. V práci uvedená data RHIV a RTBC vyjadřují stav obou registrů k 15. 5. 2021. Případy TBC u HIV pozitivních občanů České republiky a cizinců zde pobývajících diagnostikované a léčené mimo Českou republiku nebyly do sledovaného souboru zařazeny, protože nejsou do ČR systémově hlášeny a sledovány v RTBC.

RHIV je veden od roku 1985, kdy byl zjištěn první HIV pozitivní u nás. RTBC podle současné metodiky (přesněji s úpravami, které však nemají zásadní vliv na v této práci analyzovaná data) je veden až od roku 2000, proto byli autoři nuceni omezit popis výskytu TBC u HIV pozitivních pouze na období od roku 2000, tj. analyzován je výskyt TBC u HIV pozitivních osob (včetně těch diagnostikovaných před rokem 2000) v České republice za období 21 let od roku 2000 do roku 2020. Do RHIV jsou hlášeny TBC u HIV pozitivních, neboť jak již bylo zmíněno, TBC je indikativním onemocněním AIDS, a naopak v RTBC je sledován HIV status nemocného a případná přítomnost AIDS. Ve výstupech z RHIV jsou běžně vyhodnocovány údaje o občanech České republiky a rezidentech (tj. cizincích s dlouhodobým či trvalým pobytem v České republice), zatímco cizinci s krátkodobým pobytem jsou analyzováni odděleně. Pro účely tohoto sdělení a zajištění porovnatelnosti dat bylo použito rozdělení na osoby narozené v České republice a narozené mimo Českou republiku (tj. cizince bez ohledu na délku a typ pobytu).

Sledované proměnné zahrnovaly pohlaví nemocného, věk v době zjištění TBC, zemi narození nemocného, kraj bydliště/pobytu v době zjištění TBC, datum zjištění TBC (tj. datum 1. pozitivního odběru nebo datum zahájení antituberkulotické /AT/ terapie, popř. datum úmrtí podle toho, které nastalo první), datum prvního HIV pozitivního testu, údaj o antiretrovirové terapii HIV a počtu CD4+ lymfocytů v době zjištění TBC, diagnózu TBC podle lokalizace TBC procesu a ověřenosti (ve smyslu kódů desáté revize Mezinárodní klasifikace nemocí), citlivost či rezistenci k základním antituberkulotikům u kultivačně ověřené TBC, údaj, byla-li v daném případě TBC indikativním onemocněním AIDS, jednalo-li se o novou či již dříve léčenou TBC, způsob zjištění TBC, důvod vyšetření HIV, způsob přenosu HIV, očkování proti TBC, způsob zahájení léčby TBC, tj. zda ambulantně či při hospitalizaci, a výsledek léčby TBC hodnocený ve standardních kategoriích podle definic používaných Evropským centrem pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) [7].

Data jsou prezentována v obdobné struktuře jako v dříve zmiňované práci autorů Wallenfels et al. [5].

VÝSLEDKY

Mezi 3 763 případy nahlášenými od roku 1985 do RHIV (tab. 1) a 16 212 případy nahlášenými od roku 2000 do RTBC (tab. 2) bylo v období 2000–2020 zjištěno 91 případů TBC u 88 HIV pozitivních osob (ve 3 případech šlo o onemocnění osob s dříve léčenou TBC).

Mezi 88 HIV pozitivními bylo 65 (74 %) osob narozených v zahraničí, nejčastěji na Ukrajině (26krát) a ve Vietnamu (11krát), dále v Litvě a Thajsku (po 4 případech), v Moldávii a Nigérii (po 3 případech), v Lotyšsku, Pobřeží slonoviny, Rumunsku a na Slovensku (po 2 případech) a v Bělorusku, Indii, Indonésii, Keni, Korejské republice a Rusku (po 1 případu).

Na HIV bylo vyšetřeno celkem 4 238 (26,1 %) případů TBC, mezi osobami narozenými v České republice to bylo 22,8 %, mezi osobami narozenými v zahraničí 41,7 %. Podíl HIV pozitivních z TBC nemocných vyšetřených na HIV činil 2,1 %, u osob narozených v České republice byl tento podíl 0,8 %, u osob narozených v zahraničí 5,6 %. Údaje po jednotlivých letech jsou shrnuty v tabulce 3. Podíl vyšetřených se v průběhu let zvyšoval jak u osob narozených v České republice, tak u osob narozených v zahraničí.

Distribuci hlášených onemocnění TBC u HIV pozitivních podle pohlaví a věkových skupin (věk v době zjištění TBC) zachycuje tabulka 4. Z 91 HIV pozitivních případů TBC bylo 69 u mužů (76 %) a 22 u žen. Věkové rozpětí činilo 55 let, nejmladšímu TBC nemocnému s koinfekcí HIV a TBC bylo 0 roků, nejstaršímu 55 let. Věkový průměr byl 35 let.

Rozdělení podle kraje bydliště/pobytu v době zjištění TBC je v tabulce 5. Nejvíce nemocných (35 případů) mělo bydliště/pobyt v Hl. m. Praze, Středočeském kraji (11 případů), Ústeckém kraji (10 případů) a Plzeňském kraji (8 případů), naopak bydliště/pobyt v Královéhradeckém kraji neměl ani jeden HIV pozitivní TBC nemocný.

Podle lokalizace TBC procesu zdaleka nejčastěji (v 84 případech) byly postiženy plíce, v 28 případech (včetně 18 případů diseminované TBC) spolu s dalšími orgány. V 7 případech se jednalo pouze o mimoplicní postižení (4krát TBC periferních lymfatických uzlin, z toho 1krát spolu s urogenitální TBC, a 3krát TBC meningitida). Rozdělení podle lokalizace TBC procesu znázorňuje graf na obr. 1. Podle bakteriologické ověřenosti 84 případů (92 %) bylo bakteriologicky ověřených (kultivačně pozitivních), 33 bylo mikroskopicky pozitivních ze sputa.

U 78 případů TBC byl k dispozici údaj o počtu CD4+ lymfocytů v době diagnózy TBC. U 61 z nich bylo zjištěno méně než 200 buněk/mm³ krve a pouze u 4 byla tato hodnota vyšší než 500. Medián počtu CD4+ lymfocytů byl 91,5, 25. percentil byl 34 a 75. percentil 186 buněk/mm³.

Rezistence alespoň k jednomu antituberkulotiku první řady byla zjištěna v 16 případech, z toho se 10krát jednalo o multirezistenci (tj. rezistenci ke dvěma nejúčinnějším antituberkulotikům – isoniazidu a rifampicinu).

Pokud jde o způsob zjištění TBC, převažoval pasivní způsob zjištění: v 69 případech byla TBC zjištěna vyšetřením pro obtíže, ve 4 případech náhodně, 1krát pitvou. Aktivním způsobem byla TBC zjištěna 16krát: 11krát kontrolou osob rizikových skupin, 5krát byl důvodem vyšetření kontakt s TBC. V 1 případě se způsob zjištění nepodařilo zjistit.

TBC byla v analyzovaném souboru (nepočítaje 3 případy dříve léčené TBC) nejčastějším důvodem vyšetření HIV (23krát), 43krát byly důvodem vyšetření jiné klinické diagnózy, ve zbylých 22 případech se jednalo o vyšetření v nápravných zařízeních, vyšetření na vlastní žádost, vyšetření kontaktů HIV pozitivních případů, vyšetření u prostituujících osob, vyšetření těhotných žen, vyšetření toxikomanů, předoperační vyšetření a jinou prevenci.

Nejčastějším způsobem přenosu HIV infekce byl pohlavní styk (v 39 případech heterosexuální, v 13 případech homosexuální), u 19 nemocných bylo předpokládaným přenosem HIV injekční užívání drog, v 1 případě k nákaze došlo buď injekčním užíváním drog, nebo homosexuálním stykem, a rovněž v 1 případě z matky na dítě. V 15 případech způsob přenosu nebyl zjištěn.

Zjištění TBC předcházelo zjištění HIV pozitivity (nebo proběhlo ve stejný den) v 33 případech (zpravidla jen o několik dní, nejvíce o 65 dní), v 57 případech byla nejprve zjištěna HIV pozitivita a až poté TBC (z toho v 26 případech činil odstup zjištění obou diagnóz méně než 3 měsíce, v 31 případech to bylo v rozmezí 114 dnů až více než 13 let). V 1 případě se datum zjištění TBC nepodařilo zjistit. Časové vztahy mezi prvním záchytem HIV pozitivity a zjištěním TBC znázorňuje graf na obr. 2. TBC jako indikativní onemocnění AIDS byla označena v 79 případech (tj. v 90 % případů nových onemocnění TBC u HIV pozitivních). Pouze v 15 případech (16,5 %) byli HIV pozitivní v době zjištění TBC léčeni antiretrovirovou terapií, z toho 4 nově v řádu 1–3 měsíců a 6 vykazovalo známky non-adherence k léčbě.

Prokazatelně očkováno proti TBC bylo 16 nemocných, 6 nemocných proti TBC očkováno nebylo a u 66 osob není údaj znám.

AT léčba byla zahájena v 83 případech za hospitalizace, v 1 případě způsob zahájení léčby není znám. V 7 případech AT léčba nebyla zahájena.

Vyléčeno bylo 20 případů (24 %) TBC, léčení bylo ukončeno v 4 případech (5 %), před nebo během léčby zemřelo 22 případů (26 %), z toho 11 na TBC, dosud léčeno bylo 7 případů (8 %), přestěhováno bylo 5 případů (6 %) a AT léčba byla přerušena, popř. o ní chybí údaje v 26 případech (31 %). Selhání léčby se nevyskytlo. Do souboru případů pro hodnocení léčby nebyli zahrnuti nemocní hlášení v roce 2020, neboť dosud neuplynula doba, po které se výsledky AT léčby hodnotí, tj. 12 měsíců. Léčebného úspěchu (kategorie vyléčen a léčení ukončeno) tedy bylo dosaženo pouze v 24 případech (29 %), 31 případů (37 %) bylo pro hodnocení ztraceno (kategorie přestěhován a léčba přerušena/neznámo). V případě hodnocení AT léčby pouze u kultivačně pozitivní plicní TBC byl léčebný úspěch dosažen v 32 % případů. Výsledky AT léčby uvádí tabulka 6.

DISKUSE

Struktura HIV pozitivních s koinfekcí TBC v ČR se výrazně liší od celkové struktury HIV pozitivních i TBC nemocných. Zatímco mezi HIV pozitivními nově zachycenými v ČR v období let 2000–2020 bylo 64,5 % občanů narozených v ČR a mezi TBC nemocnými ve stejném období podíl narozených v ČR činil dokonce 82,4 %, mezi případy koinfikovanými HIV a TBC je situace naprosto opačná. Jen 27,5 % z analyzovaných 91 případů vzniklo u občanů ČR, tudíž výrazná většina se týká osob narozených mimo Českou republiku. V důsledku toho jsou odlišné i další ukazatele, např. zastoupení tří hlavních způsobů přenosu HIV. V celkových datech RHIV za roky 2000–2020 činí homosexuální přenos 62,0 %, heterosexuální přenos 24,5 % a přenos prostřednictvím injekčního užívání drog 4,5 %, ale u 91 případů s koinfekcí TBC je zastoupení uvedených kategorií diametrálně odlišné, a to 14,3 %, 42,9 % a 20,9 %. Významně vyšší zastoupení cizinců mezi TBC nemocnými s koinfekcí HIV v ČR ve srovnání s celkovou strukturou TBC nemocných má (spolu se samotnou HIV infekcí) negativní vliv na výsledky AT léčby. Zatímco dokumentovaný léčebný úspěch u nemocných s koinfekcí TBC-HIV v období 2000–2019 byl dosažen ve 29 %, u všech TBC nemocných v tomto období činil dle RTBC 71 %, u TBC nemocných narozených mimo ČR však jen 59 %. Přitom podle dat RTBC byl průměrný věk nemocných s koinfekcí TBC-HIV ve sledovaném období významně nižší (35 let) ve srovnání s průměrným věkem všech TBC nemocných (55 let). Nelze však vyloučit, že někteří nemocní s koinfekcí TBC-HIV, u kterých v RTBC chybí údaje o výsledku AT léčby, popř. je zde uvedeno, že AT léčba byla přerušena, ve skutečnosti AT léčbu úspěšně dokončili bez vědomí dispenzarizujícího lékaře vyplňujícího příslušné hlášení do RTBC, a reálný podíl dosaženého léčebného úspěchu je tak vyšší. Pokud by k této situaci hypoteticky došlo ve všech případech, reálný léčebný úspěch by dosáhl 60 %. Neuvedení skutečných údajů o výsledku AT léčby v RTBC u nemocných s koinfekcí TBC-HIV je zřejmě pravděpodobnější ve srovnání s TBC nemocnými bez této koinfekce vzhledem k jejich sdílené dispenzarizaci u pneumologa a v HIV centru, mezi kterými může docházet k nedostatečné komunikaci.

Uvedená struktura nicméně odpovídá zkušenostem z jiných zemí. Autoři systematického přehledu [8] zkoumali výskyt koinfekce TBC-HIV mezi migranty a mezi národními populacemi. Většina studií uvádějících prevalence souběžné infekce TBC-HIV vykázala významně vyšší hodnoty mezi migranty v porovnání s občany daných zemí a některé studie rovněž ukázaly vyšší prevalenci mimoplicní a miliární TBC mezi migranty infikovanými HIV. Zejména ve studiích realizovaných ve Španělsku byl u migrantů pozorován výrazný rostoucí trend v prevalenci koinfekce, zatímco u některých národních populací byl patrný pokles.

Pacienti s koinfekcí TBC-HIV analyzovaní v této studii byli při zjištění TBC většinou v hlubokém imunodeficitu (medián CD4+ lymfocytů byl 91,5 buněk/mm³). I když k onemocněním TBC dochází i u imunokompetentních osob, je počet CD4+ buněk důležitým prediktorem rizika TBC u HIV pozitivních neléčených antiretrovirovou terapií. Metaanalýza [9] odhaduje, že poklesu o 100 CD4+ buněk/mm³ u nich odpovídá 1,43násobný nárůst incidence tuberkulózy. Osoby bez terapie HIV výrazně převažují ve zkoumaném souboru; antiretrovirová léčba byla v době diagnózy TBC aplikována jen v 15 případech, a to ještě ve 4 případech pouze krátce a v 6 případech bez dostatečného dodržování léčebného režimu ze strany pacientů.

Studie [10] analyzovala data 21 243 TBC případů hlášených v 21 zemích EU/EHP v roce 2014, u nichž byl znám HIV status. Z nich bylo 1 051 (4,9 %) HIV pozitivních. Léčba TBC byla úspěšně dokončena u 83,5 % HIV negativních případů TBC, ale pouze u 57,9 % HIV pozitivních případů, což poukazuje na závažnost koinfekce TBC-HIV. Podobně zpráva [6] uvádí úspěch léčby celkově u 63,7 % z 42 811 případů hlášených v roce 2018, ale jen u 54,9 % z 501 případů TBC-HIV notifikovaných v roce 2018. Studie [10] dále uvádí, že mezi 3 863 případy AIDS hlášenými 29 zeměmi EU/EHP v roce 2014 mělo 691 (17,9 %) TBC jako nemoc indikující AIDS. U osob, které se infikovaly HIV prostřednictvím injekčního užívání drog, byla prokázána vyšší pravděpodobnost přítomnosti TBC jako nemoci indikující AIDS.

Rovněž ve studii [11] hodnotili výsledky léčby TBC, a to u případů hlášených z devíti evropských zemí v letech 2010–2012. Tato velká studie na základě analýzy 61 138 případů TBC, z nichž 5,5 % bylo HIV pozitivních, potvrzuje, že HIV je silným rizikovým faktorem pro nepříznivý výsledek léčby TBC, který se projevuje hlavně zvýšeným rizikem úmrtí a stále probíhající léčby TBC.

V našem analyzovaném souboru byla v 31 případech v době prvních příznaků TBC HIV pozitivita již pravděpodobně známa, 15 z nich bylo léčeno antiretrovirovou terapií. Je možné, že některým TBC u těchto HIV pozitivních bylo možné předejít, pokud by u nich byla nasazena a HIV pozitivními řádně užívána preventivní léčba TBC (např. denní podávání isoniazidu po dobu 6–9 měsíců). SZO doporučuje preventivní léčbu TBC u všech HIV pozitivních osob (po negativním screeningovém vyšetření symptomů TBC s provedením skiagramu hrudníku nebo bez jeho provedení), není-li tato kontraindikována, a to i v zemích s nízkou incidencí TBC. Preventivní léčbě TBC u HIV pozitivních osob dokonce nemusí předcházet test na latentní tuberkulózní infekci (tuberkulinový kožní test nebo test IGRA) [12].

ZÁVĚR

Ve sdělení je analyzován výskyt TBC u HIV pozitivních v České republice v období 2000–2020. Koinfekce TBC-HIV zůstává závažným zdravotním problémem, zejména u obyvatel ČR narozených v zahraničí. Celkem bylo identifikováno 91 TBC u 88 HIV pozitivních. Asi nejzávažnějším zjištěním je, že v době hodnocení po 12 měsících byl pouze u 32 % případů kultivačně pozitivní plicní TBC u HIV pozitivních zdokumentován léčebný úspěch, čtvrtina případů zemřela před léčbou TBC nebo během léčby. Naopak je potěšitelné, že se podíl TBC nemocných vyšetřených na HIV v tomto období zvýšil z počátečních hodnot lehce nad 20 % u osob narozených v ČR a nad 30 % u osob narozených mimo ČR až na hodnoty kolem 50 %, resp. 70 % v posledních letech. Lze jen spekulovat, kolik případů TBC u HIV pozitivních by bylo zjištěno, pokud by podíl TBC nemocných vyšetřených na HIV byl po celé období tak vysoký (nebo ještě vyšší), jako tomu bylo v závěru sledovaného období.

Do redakce došlo dne 30. 7. 2021.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jiří Wallenfels

Národní jednotka dohledu nad tuberkulózou

FN Bulovka

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: jiri.wallenfels@bulovka.cz