Infekce respiračním syncytiálním virem (RSV) u dětí v prvním roce života (Česká republika, 2017–2022)

ÚVOD

Respirační syncytiální virus (RSV) je obalený jednovláknový RNA virus patřící do rodu Orthopneumovirus z čeledi Pneumoviridae, rozlišují se dva subtypy RSV-A a RSV-B. Další klasifikace není zatím celosvětově sjednocena [17, 45, 46].

RSV patří mezi nejčastější původce respiračních onemocnění u dětí, vyvolává u nich lehká onemocnění horních cest dýchacích až závažná postižení dolních cest dýchacích (DCD), jako je bronchiolitida či pneumonie, na kterých se etiologicky uplatňuje až v 60–80 %, resp. 40 % [12, 13]. Příznaky se pohybují od mírných (rýma, ucpání nosu, kašel) až po závažné projevy těžké infekce (tachypnea, prodloužené exspirium, hypoxie, letargie aj.), které mohou vést k hospitalizacím a úmrtím. Komplikované průběhy končí na jednotkách intenzivní péče, vyžadují mechanickou ventilaci [19, 29]. Závažnost klinických projevů je ovlivněna především věkem – těžkými průběhy infekce jsou nejvíce ohroženy nedonošené děti a nejmladší děti (zejména do věku 6 měsíců) [9, 11, 13]. Vysoká frekvence onemocnění výrazně zatěžuje i ambulantní lékaře; celkově jsou tyto infekce v dětském věku příčinou významných zdravotních i ekonomických dopadů [12–14].

Na základě nejrozsáhlejší analýzy publikovaných studií bylo odhadnuto, že v roce 2019 ve světě proběhlo u dětí ve věku do 5 let 33 milionu akutních onemocnění DCD vyvolaných RSV, z nich 101 400 skončilo úmrtím. Z 3,6 milionu onemocnění, která si vyžádala hospitalizaci, během ní zemřelo 26 300 dětí. V rámci těchto analýz bylo odhadnuto, že u dětí do věku 6 měsíců v tomto roce proběhlo 6,6 milionu akutních onemocnění DCD, z nich skončilo úmrtím 45 700. Zdravotní stav vyžadoval hospitalizaci 1,4 milionu dětí, 13 300 na onemocnění během ní zemřelo – tato data jednoznačně potvrzuji vysokou závažnost infekce v prvních měsících života [23]. Přestože jsou infekce RSV považovány za celosvětovou zdravotnickou prioritu, byla dosud jedinou možností specifické prevence imunizace monoklonálními protilátkami, tj. palivizumabem (přípravek Synagis). Indikace jeho podání je vzhledem k vysoké ceně poměrně zúžená, takže je podáván v jednotlivých zemích cca 2 % nově narozených dětí [27]. Specifická terapie bohužel dosud také neexistuje, existují jen omezené důkazy o prospěšnosti léčby ribavirinem pro vysoce rizikové skupiny dětí [4].

Vzhledem k tomu, že infekce RSV nelze klinicky odlišit od ostatních respiračních virových infekcí, je nutná jejich laboratorní diagnostika.

Výskyt infekcí vyvolaných RSV má typický sezonní charakter. Na základě surveillance v 27 zemích světa a publikací z let 1990–2017 byl popsán sezonní výskyt epidemií, které začínají na jižní polokouli a následně se v září až prosinci vyskytují na severní polokouli [31]. Podle dlouhodobé surveillance v 13 evropských zemích v letech 2010–2019 dochází k nárůstu onemocnění v zimním období v závislosti na teplotách a relativní vlhkosti. Sezonní výskyt infekcí RSV trvá cca 8–18 týdnů, výskyt ve východní části kontinentu je posunut cca o 4 týdny za západní Evropou [24]. Pravidelnost sezonního výskytu byla celosvětově významně ovlivněna nespecifickými opatřeními během pandemie covidu-19 [3, 9].

Současný rychlý vývoj vakcín a monoklonálních protilátek proti této infekci zvýrazňuje potřebu spolehlivé a komplexní surveillance [49].

Údaje o incidenci a závažnosti této infekce v dětském věku jsou zatím v České republice (ČR) velmi sporadické [33, 36]. Cílem naší studie bylo zmapovat u dětí ve věku do 1 roku riziko hospitalizace a úmrtí v letech 2017–2022 s důrazem na diagnózy mající vztah k RSV.

MATERIÁL A METODY

K analýzám byla použita data z Národního registru hrazených zdravotních služeb a Národního registru hospitalizací, která jsou spravována Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Analyzovány byly počty hospitalizovaných pro infekci RSV podle věku se zaměřením na věkovou skupinu dětí do 1 roku za roky 2017–2022 s diagnózami J12.1 pneumonie způsobená RSV, J20.5 akutní bronchitida způsobená RSV a J21.0 bronchiolitida způsobená RSV.

Případy podléhající hlášení

Statistickou jednotkou je ukončený pobyt hospitalizovaného na oddělení. Povinným hlášením se stává každá ukončená hospitalizace pacienta (tuzemce i cizince) na jednom lůžkovém oddělení poskytovatele lůžkové péče bez ohledu na způsob přijetí a ukončení (propuštění, překlad, úmrtí). Povinnost hlásit má každý poskytovatel lůžkové (akutní intenzivní, akutní standardní, následné, dlouhodobé) a jednodenní péče, u něhož došlo k ukončení lůžkové péče pacienta.

Základní diagnóza je definována jako stav diagnostikovaný (vyhodnocený po všech vyšetřeních) při ukončení pobytu na oddělení, který byl primárně odpovědný za potřebu hospitalizace (tj. léčby nebo vyšetřování) na daném oddělení. Existuje-li více než jeden takový primární stav, má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný za čerpání zdrojů (prostředků). Pokud se nedospělo k diagnóze, má se jako základní stav vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž.

Jako základní onemocnění nelze kódovat ta onemocnění a stavy, které nastaly v průběhu hospitalizace. Na prvním místě se podle MKN-10 uvede diagnóza onemocnění, které nejvíce ohrožuje zdraví či život nemocného, pokud již není uvedena jako základní diagnóza a byla léčena společně se základní diagnózou. Dále se uvádějí kódy dalších onemocnění, které komplikují, tj. ovlivňují či odůvodňují frekvenci, trvání, objem a strukturu poskytnuté a vykázané péče. Maximálně je možno uvést čtyři další diagnózy, data se průběžně aktualizují na základě jejich přenosu z jednotlivých zdravotních pojišťoven [33, 48].

Na základě získaných dat z registrů k 14. 9. 2023 byla provedena deskriptivní analýza uvedených diagnóz na pozici základní a vedlejší (bez rozlišování opakovaných infekcí), dále analýza těchto diagnóz u hospitalizovaných donošených a nedonošených dětí, u dětí, které měly před začátkem hospitalizace aplikovánu minimálně 1 dávku Synagisu (výkon 0210114, 0210115). Ke kalkulaci odhadů rizika hospitalizace byly použity počty obyvatel ČR získané z Českého statistického úřadu. Údaje o počtech donošených (≥ 37. týden těhotenství) a nedonošených dětí (< 37. týden těhotenství) narozených v letech 2017–2022 byly získány z ÚZIS. Pro statistické testování byl použit chí kvadrát test na hladině významnosti 5 %.

VÝSLEDKY

V období 2017–2022 bylo hospitalizováno s nejméně 1 diagnózou infekce RSV 4 356 dětí do věku 1 roku (15 z nich mělo dvě různé diagnózy této infekce), riziko hospitalizace bylo odhadnuto na 656,26/100 000 a rok. Celkový počet sledovaných diagnóz mezi základními a vedlejšími příčinami hospitalizace byl 4 371.

Riziko hospitalizace v jednotlivých letech kolísalo mezi 156,29 (rok 2020) až 1 294,12 v roce 2021; děti ve věku do 6 měsíců tvořily z celkového počtu hospitalizovaných dětí do 1 roku 72,7 % (tab. 1). Nejvyšší počet hospitalizací byl udáván ve věku 1–3 měsíců (obr. 1). Sezonní výskyt evidovaných hospitalizací znázorňuje graf na obrázku 2, i z něho je zřejmý rozdíl epidemiologické situace v jednotlivých letech, ale i kolísání rizika hospitalizace v měsících roku.

Tabulka 1. Počty hospitalizovaných a riziko hospitalizace/100 000 podle věku (ČR, 2017–2022)
Table 1. Hospitalizations and the risk of hospitalization/100 000 population by age (CZ, 2017–2022)

Obr. 1. Děti do 1 roku s diagnózou J12.1, J20.5 a J21.0 (ČR, 2017–2022)
Figure 1. Children under 1 year diagnosed with J12.1, J20.5 and J21.0 (Czech Republic, 2017–2022)

Obr. 2. Počet hospitalizovaných dětí do 1 roku s diagnózami J12.1, J20.5 a J21.0 v jednotlivých měsících roku (ČR, 2017–2022)
Figure 2. Number of hospitalized children under 1 year with diagnoses J12.1, J20.5 and J21.0 in individual months of the year (Czech Republic, 2017–2022)

Celkový počet diagnóz mezi základními a vedlejšími příčinami hospitalizace byl 4 371 (u celkového součtu se jedná o diagnózy na pozici základní a vedlejší; z toho důvodu může být jeden pacient započten vícekrát). Zastoupení sledovaných diagnóz během prvního roku života je znázorněno v tabulce 2. Ve sledovaných letech se významně měnila proporce analyzovaných diagnóz (tab. 3), celkově nejčastěji byla hlášena bronchitida (v 55,4 %).

V souboru 4 356 hospitalizovaných dětí ve věku do 1 roku bylo nahlášeno 22 úmrtí (0,5 %) – smrtnost se ve sledovaných letech pohybovala mezi 0,3–0,6 %. V období 2017–2022 bylo hospitalizováno 3 771 donošených a 585 nedonošených dětí (13,4 %). Počty úmrtí a smrtnost v jednotlivých měsících věku 1. roku života udává tabulka 4; rozdíl rizika úmrtí pro nedonošené a donošené během hospitalizace nebyl statisticky významný (x2 = 0,08; P = 0,7757). V uvedeném období se celkově živě narodilo v ČR 655 025 dětí. Z celkového počtu bylo 47 340 (7,2 %) dětí narozeno před 37. týdnem těhotenství; riziko hospitalizace pro tyto děti bylo odhadnuto na 1,2 %. Pro děti donošené bylo riziko hospitalizace během 1. roku života kalkulováno na 0,6 %; x2 = 251,61; P = 0,0000 (tab. 5). Údaj o aplikaci Synagisu byl zaznamenán celkově u 22 (0,5 %) hospitalizovaných dětí, z toho 12 bylo nedonošených.

Tabulka 2. Diagnózy hospitalizace J12.1, J20.5, J21.0 v jednotlivých měsících prvního roku života (ČR, 2017–2022)
Table 2. Hospitalizations with diagnoses J12.1, J20.5, and J21.0 by month of the first year of life (CZ, 2017–2022)

Tabulka 3. Diagnózy hospitalizace J12.1, J20.5, J21.0 v jednotlivých letech (ČR, 2017–2022)
Table 3. Hospitalizations with diagnoses J12.1, J20.5, and J21.0 by year (CZ, 2017–2022)

Tabulka 4. Počty hospitalizovaných nedonošených a donošených dětí a úmrtí během hospitalizace na infekci RSV v jednotlivých měsících prvního roku života (ČR, 2017–2022)
Table 4. Hospitalizations in preterm and term infants and RSV-associated in-hospital deaths by month of the first year of life (CZ, 2017–2022)

Tabulka 5. Počty živě narozených dětí a odhad rizika hospitalizace (ČR, 2017–2022)
Table 5. Number of live births and estimated risk of hospitalization (CZ, 2017–2022)

DISKUSE

V návaznosti na naši předchozí studii [33] jsme se zaměřili na podrobnější analýzu hospitalizací a úmrtí u dětí do jednoho roku věku, tj. ve věkové skupině nejvyšší frekvence a závažnosti infekce vyvolané RSV. Jako zdroj celostátních dat jsme využili aktualizovaný informační systém o hospitalizacích, doplnili ho dostupnými údaji o aplikacích Synagisu, dosaženém věku dítěte (v měsících) v době hospitalizace a počty nedonošených dětí, které se narodily v ČR v letech 2017–2022. I přes řadu limitací lze dostupné registry v současnosti považovat jako významné a zatím jediné výchozí podklady pro hodnocení závažnosti infekcí vyvolaných RSV.

Data získaná za šestileté období zahrnují i údaje z období pandemie infekce covidu-19. Nejrůznější nefarmaceutická preventivní opatření proti této infekci ovlivnila výskyt řady onemocnění včetně infekcí vyvolaných RSV v dětském věku. Podobně jako v jiných zemích i v ČR došlo k významnému snížení počtu podchycených onemocnění u dětí v sezoně 2000/2021, současně byl zachycen „kompenzační“ nárůst v sezonách 2021/2022 a 2022/2023 [3, 16, 18, 34–35].

Celosvětově je odhadováno, že na základě akutních infekcí dolních dýchacích cest vyvolaných RSV dochází cca u 9,7, resp. 10,9 % dětí ve věku do 5 let k hospitalizaci s významnými rozdíly mezi vyspělými a rozvojovými zeměmi [23, 41]. V rámci analýzy dat z 58 zemí bylo odhadnuto, že hospitalizace dětí do 1 roku tvoří 45 % všech hospitalizací pro infekci RSV ve věku do 5 let, v dánské studii tyto děti tvořily 77 % hospitalizovaných [20, 22].

Na základě naší analýzy počtu hospitalizací v ČR lze odhadovat riziko hospitalizace na 100 000 a rok pro děti ve věku do 6 měsíců na 953,97; pro děti do 1 roku 656,26 – námi odhadnuté riziko je vesměs nižší než uváděné v literatuře. Na základě proporcionální analýzy vycházející z laboratorního průkazu infekce bylo riziko hospitalizace pro ČR odhadnuto pro rok 2019 u dětí ve věku do 1 roku na 47/100 000 obyvatel [22]. Údaje pro jednotlivé země jsou nejen v odhadech uváděných v této publikaci ale výrazně vyšší. Ve starší publikaci shrnující riziko hospitalizace v USA v letech 2000–2004 bylo riziko propočteno na 300/100 000 u dětí ve věku do 5 let, 1 700/100 000 do 6 měsíců [13]. Novější analýza studií z let 2000–2020 udává riziko hospitalizace pro děti ve věku do 6 měsíců 1 160–5 650/100 000, do 1

roku od 840 do 4 080/100 000 [26]. Prospektivní studie monitorující gestační věk hospitalizovaných dětí v letech 2000–2005 v jednotlivých měsících života ukázala rozdílné výsledky v závislosti na tomto věku; nejvyšší riziko bylo propočteno pro děti narozené před 30. gestačním týdnem (1 870/100 000) a u dětí 1měsíčních (2 590/100 000) [14]. Na základě šestiletého sledování v Kanadě v letech 2009–2015 bylo nejvyšší riziko hospitalizace propočteno pro jednoměsíční děti na 2 960/100 000 a děti narozené před 28. gestačním týdnem na 2 320/100 000 [5]. Retrospektivní španělská studie analyzující hospitalizace s bronchiolitidami vyvolanými RSV u dětí ve věku do 5 let v letech 1997 až 2011 odhadla nejvyšší riziko hospitalizace pro děti do 1 roku – 4 137/100 000 [11]. Dánská studie zaměřená na děti ve věku do 5 let v letech 2010–2015 odhadla toto riziko u dětí ve věku do 6 měsíců na 4 590/100 000, u dětí do 1 roku na 2 940/100 000. Nejčastější diagnózou byla pneumonie [20]. Obě studie ukázaly i významné rozdíly v počtu onemocnění s hospitalizací v jednotlivých letech a regionech. Při sledování dětí ve věku do 5 let v metodologicky obdobné naší studii bylo retrospektivně odhadnuto riziko hospitalizace v Polsku během období 2010–2020 pro děti do 1 roku na 1 132/100 000; nejčastěji byla zastoupena diagnóza J12.1 [40]. Retrospektivní data o kódech hospitalizace z 6 zemí (Dánsko, Anglie, Finsko, Norsko, Nizozemsko a Skotsko) v letech 2006–2018 umožnila odhadnout riziko hospitalizace v jednotlivých věkových skupinách, nejvyšší – více než 4 000/100 000 bylo zjištěno u dětí ve věku do 2 měsíců [21].

Důležitým zdrojem informací je odhad počtu hospitalizací v Evropské unii u dětí ve věkové skupině do 5 let. Podle tohoto systematického odhadu zpracovaného před pandemií covidu-19 je ročně s infekcí RSV hospitalizováno v průměru 245 244 dětí v tomto věku (1 006/100 000), v ČR 5 666. Na základě tohoto odhadu bylo propočteno, že riziko hospitalizací v naší republice je ve věkové skupině 0–2 měsíce 7 390/100 000, ve věkové skupině 3–5 měsíců 4 100/1000 000 [7]. I tato odhadnutá čísla nepřímo potvrzují pravděpodobně výrazně podhodnocené údaje vzniklé na základě našeho monitorování kódovaných diagnóz hospitalizací s infekcí RSV. Na druhé straně jsou naše výsledky z hlediska trendu rizika v prvních měsících života obdobné zahraničním údajům. Důležitá je i zjištěná odlišná věková křivka pro děti donošené a nedonošené; časnější nástup rizika hospitalizace donošených dětí mj. pravděpodobně souvisí s větším počtem kontaktů v prvních týdnech života, než je tomu u předčasně narozených dětí [32, 38].

Nejčastějším důvodem hospitalizace v důsledku infekcí vyvolaných RSV bývá zejména v nejnižších věkových skupinách bronchiolitida a pneumonie. Bronchiolitida vyvolaná RSV je v USA nejčastější příčinou hospitalizace dětí ve věku do 1 roku [2]. V našem souboru byla u dětí hospitalizovaných v 1. roce života zastoupena v 24,2 %, podíl této diagnózy byl nejvyšší v prvních 4 měsících života, dále se postupně snižoval podle věku. Příčin časté hospitalizace je celá řada a zejména v 1. roce života se nedá vysvětlit pouze preexistujícím zdravotním stavem či věkem. Celá řada patofyziologických charakteristik dýchacích cest novorozenců a kojenců vede k větší zranitelnosti a náchylnosti k rozvoji respirační insuficience než u dospělých osob. Odhaduje se, že až 79 % hospitalizovaných dětí v tomto věku byly zdravé či donošené děti, o něco nižší procento je uváděno z hlediska rizika příjmu na jednotky intenzivní péče, či rizika mechanické ventilace [1, 2, 14, 38]. Už existující rizikové faktory jsou zjišťovány pouze u 22–32 % příjmů s nejvýznamnějším podílem nedonošenosti [1]. I z toho vyplývá, že současná specifická preventivní opatření pro většinovou zdravou část dětské populace jsou nedostatečná [13]. Tento závěr nepřímo plyne i z multicentrické studie v 5 evropských zemích v letech 2017–2020. Bylo v ní potvrzeno, že 1 z 56 donošených dětí je během prvního roku života hospitalizováno s infekcí RSV [51].

Značný rozptyl výsledků jednotlivých studií a z toho vyplývajících odhadů rizik hospitalizace a úmrtí nejen u dětí, ale i u dospělých je významně ovlivněn mj. geografickými rozdíly, dobou sledování, metodami surveillance a definicemi případů [8, 21, 25, 30, 39].

V ČR podobně jako v dalších zemích se již řadu let používá pro prevenci infekcí RSV přípravek Synagis – indikace v různých státech jsou rozdílné a průběžně se mění [10, 37, 44, 50]. Poslední rozhodnutí o používání a proplácení tohoto preparátu zdravotními pojišťovnami v ČR bylo schváleno Státním ústavem pro kontrolu léčiv v roce 2016, indikace jsou vytvořeny na základě kombinací gestačního věku, porodní hmotnosti, určených závažných diagnóz a rizikových kontaktů během hospitalizace – t. č. jde o 6 skupin [42]. Aktuální doporučení České neonatologické společnosti a Společnosti dětské pneumologie ČLS JEP rozšiřuje rozsah indikací a zavádí aplikaci přípravku podle aktuální epidemiologické situace ve výskytu infekcí RSV [43]. Procento dětí, kterým je tato profylaxe aplikována, se pohybuje kolem 2 % [27], v ČR je podle sdělení zástupců firmy AstraZeneca ročně podána cca 1 000 dětem ve věku do 2 let. I naše výsledky nepřímo potvrzují redukci úmrtí během hospitalizace u dětí, kterým byla aplikována minimálně 1 dávka Synagisu. Zjištěný sezonní výskyt hospitalizací potvrzuje výrazné rozdíly v epidemiologické situaci v jednotlivých letech. Zatímco dosud byla stanovena z hlediska profylaxe „natvrdo“ sezona infekcí vyvolaných RSV na období listopad až březen, je z tohoto hlediska plastičtější přístup nového doporučení jistě odborně správnější [43] a v plném souladu s našimi údaji. Je nutné si ale uvědomit, že nárůst počtu hospitalizací probíhá obdobně jako u chřipky zhruba 10–14 dnů po nárůstu ambulantních forem onemocnění a že je nutné se zaměřit na častější průkaz jejich etiologie i u těchto klinicky méně závažných forem onemocnění.