Chronická choroba obličiek u diabetikov 2. typu a závery štúdie EMPA-KIDNEY

Súhrn

Chronická choroba obličiek (CKD – Chronic Kidney Disease) je u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) častá a závažná komplikácia, ktorá podľa údajov v literatúre postihuje 38 % až 68 % pacientov. Prítomnosť CKD sa okrem toho združuje s významne vyššou mierou morbidity aj mortality a významne sťažuje aj možnosti využívania terapeutických prístupov. S poklesom hodnoty odhadovanej glomerulárnej filtrácie (eGF – estimated Glomerular Filtration) a nárastom albuminúrie narastá úmrtnosť pacientov z kardiovaskulárnej (KV) ako aj akejkoľvek inej príčiny. Z uvedeného pre diabetológa preto vyplýva nutná potreba zaoberať sa problematikou CKD, a to tak z hľadiska prevencie jej vzniku (primárna prevencia), ako aj spomalenia progresie už jestvujúcej CKD (sekundárna prevencia), s čím súvisí aj intenzívna spolupráca s nefrológom. Štúdia EMPA-KIDNEY zrealizovaná na populácii pacientov so širokým spektrom príčin CKD, eGF ako aj hladín albuminúrie ukázala, že liečba empagliflozínom v porovnaní s placebom prispieva k redukcii rizika progresie CKD alebo úmrtia pre KV-príčinu o 28 %, bez signálu významnejšej bezpečnostnej obavy. Benefit liečby empagliflozínom sa pritom uplatňoval nezávisle od prítomnosti, resp. neprítomnosti diabetes mellitus a vstupných hodnôt eGF. Výsledky neovplyvňovala ani etiológia CKD (s výnimkou menej presvedčivého výsledku pri hypertenznej/renovaskulárnej CKD), vstupná hodnota HbA_1c, prítomnosť predchádzajúceho KV-ochorenia (KVO) či použitie inhibítorov renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAASi) v čase randomizácie, čo prináša ďalšiu podporu pre širšie využívanie inhibítorov sodík-glukózového kotransportu (SGLT2i – Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibitors) aj z renálnej indikácie. Výsledky podskupinových analýz však poukázali, že u pacientov, ktorí nedostávali RAASi, bol efekt liečby empagliflozínom menej evidentný. Okrem toho, prínos liečby empagliflozínom bol väčší u pacientov s albuminúriou štádia A3 na začiatku štúdie, zatiaľ čo u pacientov s normálnou alebo len miernou albuminúriou 30–300 mg/g (UACR – Unit Albumine : Creatinine Ratio) sa rozdiel medzi liečbou empagliflozínom a placebom významnejšie nelíšil, čo pravdepodobne súviselo s nižším rizikom progresie CKD u týchto pacientov. A napokon, hoci sa benefit liečby empagliflozínom uplatňoval nezávisle od prítomnosti/ neprítomnosti diabetes mellitus, u pacientov bez diabetu sa uplatňoval v menšej miere. Tieto poznatky z analýz účinku SGLT2i na progresiu CKD v závislosti od eGF, albuminúrie a prítomnosti diabetu tak môžu prispieť k presnejšiemu návodu pre efektívnejšiu liečbu, ako aj zlepšeniu chápania mechanizmov renoprotekcie. V súčasnej dobe tak máme 3 skupiny farmák, ktoré preukázali zníženie rizika progresie zlyhania obličiek, naviac každý osobitným spôsobom. Týmito skupinami sú inhibítory renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAASi), inhibítori sodík-glukózového kotransportu (SGLT2i) a nesteroidný antagonista mineralokortikoidného receptora finerenon. Empagliflozín je farmakum zo skupiny SGLT2i s potvrdeným kardiovaskulárnym aj renálnym benefitom, vzhľadom k čomu sú tieto farmaká považované za preferenčný výber farmakologickej liečby DM2T, a to nielen u pacientov s už rozvinutým aterosklerózou podmieneným KVO, srdcovým zlyhávaním či CKD (sekundárna prevencia) ale aj u pacientov v primárnej prevencii. Štúdia EMPA-KIDNEY poskytuje ďalšie významné podklady, ktoré túto preferenciu SGLT2i významne posilňujú.

Klíčová slova:

empagliflozín – CKD – chronická choroba obličiek – EMPA-KIDNEY

Úvod

Chronická choroba obličiek (CKD – Chronic Kidney Disease) je u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) častá komplikácia. Podľa údajov v literatúre, v ktorej sa CKD definovala ako odhadovaná glomerulová filtrácia (eGF – estimated Glomerular Filtration) < 60 ml/min/1,73 m² a/alebo albuminúria vo vyjadrení UACR (Urine Albumin-Creatinine Ratio/pomer albumínu a kreatinínu v moči) > 30 mg/g, sa pohybuje od 38 % do 68 % [1]. Na Slovensku bol podľa údajov štúdií NEFRITI na súbore 1 354 pacientov, resp. štúdie CARERA na súbore 5 683 pacientov podiel pacientov s CKD 39 %, resp. 38 % [2,3]. Prítomnosť CKD je nielen najčastejšou príčinou progresie do konečného štádia choroby obličiek (End Stage Kidney Disease – ESKD) [4–6] ale sa združuje aj s významne vyššou morbiditou aj mortalitou pacientov s DM2T a významne sťažuje aj terapeutické možnosti. S poklesom hodnoty eGF a nárastom albuminúrie narastá úmrtnosť pacientov z kardiovaskulárnej (KV) ako aj akejkoľvek inej príčiny [2,3,8,9,29].

Podľa literárnych údajov až 20 % pacientov s CKD má zároveň srdcové zlyhávanie (SZ) [7] s incidenciou 18/1 000 pacientov/rok [8]. A obrátene, až 49 % pacientov so SZ má súčasne CKD [9]. Prevalencia SZ s klesajúcimi funkciami obličiek narastá a trpí ním až 44 % dialyzovaných pacientov, pričom polovica z nich má redukovanú ejekčnú frakciu (EF) [10]. Prognóza pacientov so SZ a súčasne CKD je zlá a zhoršuje sa s klesajúcimi funkciami obličiek [9]. Aj podľa výsledkov slovenského prieskumu NEFRITI sa eGF < 30 ml/min/1,73 m² v porovnaní s eGF > 60 ml/min/1,73 m² spájala s 3- až 10-násobne vyšším výskytom SZ, infarktu myokardu (IM), cievnej mozgovej príhody (CMP), s ochorením periférnych artérií, s amputáciami dolných končatín (DK) či potrebou revaskularizácie a 3- až 5-krát vyšší bol aj výskyt úmrtia [2,3]. Napokon, CKD tiež spôsobuje zvýšenú mieru hospitalizácií a využívania zdravotnej starostlivosti, najmä nárokov na dialyzačnú a transplantačnú liečbu [11]. Z uvedeného pre diabetológa vyplýva nutná potreba zaoberať sa problematikou CKD, a to tak z hľadiska prevencie jej vzniku (primárna prevencia), ako aj spomalenia progresie už jestvujúcej CKD (sekundárna prevencia), s čím súvisí aj intenzívna spolupráca s nefrológom.

Na možnosť redukcie reziduálneho rizika CKD, ktoré pretrvávalo napriek liečbe inhibítormi renín-angiotenzín- aldosterónového systému (RAASi) považovanými za štandard liečby CKD, pridaním inhibítora sodík- glukózového kotransportu (SGLT2i) prvý krát poukázala štúdia EMPA-REG OUTCOME s empagliflozínom [12]. Táto štúdia však bola primárne dizajnovaná ako bezpečnostná kardiovaskulárna štúdia (CVOT – Cardiovascular Outcome Trial), ktorej úlohou bolo preukázať KV-bezpečnosť empagliflozínu. Štúdia potvrdila nielen KV-bezpečnosť, ale preukázala aj KV-benefit, ktorý spočíval najmä v redukcii kardiovaskulárnej a celkovej mortality, a to hlavne v súvislosti so zlepšením prognózy SZ. Ten sa prejavoval redukciou potreby hospitalizácie pre SZ. Následné analýzy štúdie poukázali aj na renálny benefit, ktorý spočíval v štatisticky významnej redukcii rizika novej nefropatie alebo jej zhoršenia od začiatku liečby, a to až o 39 %, definovanej ako kompozitný výsledok zložený z UACR > 300 mg/g, zdvojnásobenia hladiny kreatinínu v sére a eGF ≤ 45 ml/min, začiatok dialýzy, alebo úmrtie v dôsledku nefropatie. Empagliflozín tiež výrazne (9-krát) spomaľoval pokles eGF a preukázal KV-benefity aj u pacientov s CKD [13]. Podľa výsledkov ďalších analýz bol renálny benefit nezávislý od predošlej funkcie obličiek, a prejavil sa tak u pacientov s eGF < 60 ml/min/1,73 m², resp. < 45 ml/min/1,73 m², ako aj u pacientov s eGF > 60 ml/min/1,73 m², resp. > 90 mol/ min/1,73 m², ktorých bolo v štúdii zaradených viac ako 76 %. Podobne bol renálny benefit nezávislý aj od predošlej albuminúrie vyjadrenej ako UACR < 30 mg/g, resp. > 30 mg/g, ktorých bolo v štúdii zaradených viac ako 67 % [14]. Okrem toho, v analýzach empagliflozín znižoval nielen riziko makroalbuminúrie, ale aj mikroalbuminúrie [15], a to až o 30 %. Keďže v štúdii EMPA-REG OUTCOME boli renálne výsledky sekundárnym ukazovateľom, s cieľom získania presnejších odpovedí na renálny efekt empagliflozínu bola preto zrealizovaná štúdia EMPA-KIDNEY, ktorá bola navrhnutá tak, aby zhodnotila účinok liečby empagliflozínom na progresiu ochorenia obličiek a bezpečnosť liečby u pacientov s rôznymi príčinami už prítomnej CKD [16] s rôznymi hladinami eGF a UACR.

Štúdia EMPA-KIDNEY (Study of Heart and Kidney Protection with Empagliflozin)

Štúdia EMPA-KIDNEY bola randomizovaná dvojito zaslepená placebom kontrolovaná štúdia fázy III. Súbor účastníkov bol navrhnutý tak, aby umožnil hodnotiť účinky empagliflozínu na ukazovatele renálnych funkcií u pacientov s CKD rôznej etiológie, medzi ktorými boli nielen pacienti s DM2T, ale aj bez neho, ako aj pacienti s nízkymi hodnotami eGF a nízkymi hodnotami albuminúrie. Vylúčení boli pacienti s polycystickou chorobou obličiek a po transplantácii obličky. Do štúdie boli zaradení pacienti, ktorí mali v čase skríningu eGF > 20 ml/ min/1,73 m², ale < 45 ml/min/1,73 m² bez ohľadu na úroveň albuminúrie, alebo ktorí mali eGF > 45 ml/ min/1,73 m², ale < 90 ml/min/1,73 m² a súčasne UACR aspoň 200 mg/g. Pre výpočet eGF bol použitý vzorec podľa Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [22]. Štúdia prebiehala v 8 krajinách v 241 centrách. Hlavné inklúzne a exklúzne kritériá sú uvedené v tab. 1.

Od pacientov sa vyžadovalo, aby užívali RAASi v klinicky adekvátnej dávke. Zaradení však boli aj pacienti v prípade, že RAASi netolerovali, alebo mali kontraindikáciu pre jeho použitie. Pacienti spĺňajúci inklúzne a exklúzne kritériá boli najskôr zaradení do predrandomizačnej „run-in“ fázy v trvaní 15 týždňov, počas ktorej dostávali placebo. Následne boli randomizovaní pre liečbu empagliflozínom v dávke 10 mg 1-krát denne alebo placebom. Pri každej následnej návšteve sa od pacientov zhromažďovali informácie o stave ich obličiek (t.j. o akejkoľvek dialyzačnej liečbe alebo o transplantácii obličky), o dodržiavaní prideleného štúdiového terapeutického režimu (vrátane dôvodov prerušenia) a podrobnostiach o súbežnom užívaní liekov. Prostredníctvom štruktúrovanej anamnézy sa tiež zisťovali informácie týkajúce sa akýchkoľvek závažných nežiaducich účinkov (a protokolom špecifikovaných nezávažných nežiaducich účinkov a udalostí) a podrobili sa meraniu krvného tlaku, hmotnosti a odberu vzoriek krvi pre lokálne hodnotenie bezpečnosti hladín kreatinínu, funkcie pečene a hladiny draslíka. Vzorky moču (získané počas vybratých návštev) a vzorky krvi boli odoslané do centrálneho laboratória na analýzu účinnosti a na archiváciu.

Primárny predšpecifikovaný koncový ukazovateľ zahŕňal progresiu CKD definovanú ako konečné štádium ochorenia obličiek (ESKD – end-stage kidney disease), začiatok dialýzy alebo transplantácia obličky, ďalej trvalý pokles eGF na < 10 ml/min/1,73 m², trvalý pokles eGF o ≥ 40 % oproti východiskovej hodnote a úmrtie z renálnych príčin alebo úmrtie z KV-príčin.

Predšpecifikovaný sekundárny koncový ukazovateľ bol zložený z hospitalizácie pre SZ alebo úmrtie z KV-príčiny, z hospitalizácie z akejkoľvek príčiny zahŕňajúcej prvú a akúkoľvek následnú hospitalizáciu a úmrtie z akejkoľvek príčiny. Ďalšími sekundárnymi ukazovateľmi boli progresia CKD, úmrtie z KV-príčiny a zložený ukazovateľ tvorený ESKD alebo KV-úmrtím.

V priebehu približne 2 rokov bolo skríningom do štúdie zaradených 8 544 potenciálnych účastníkov. Z nich 8 184 pacientov (95,8 %) vstúpilo do predrandomizačej „run-in“ fázy a 6 609 sa zúčastnilo randomizácie.

V čase randomizácie bol priemerný vek pacientov 63,8 rokov, 33,2 % boli ženy a 54,0 % pacientov nemalo diabetes mellitus. Pacienti boli vo všeobecnosti reprezentatívnymi predstaviteľmi populácie pacientov s CKD s rizikom progresie ochorenia. Priemerná hodnota eGF bola 37,3 ± 14,5 ml/min/1,73 m² a 34,5 % pacientov malo eGF < 30 ml/min/1,73 m². Medián UACR bol 329 mg/g a 48,3 % pacientov malo UACR 300 mg/g alebo menej.

Štúdia bola dizajnovaná s predpokladom redukcie rizika primárneho ukazovateľa o 18 %. Bola však predčasne ukončená z etických dôvodov, a to pre veľmi priaznivé výsledky, keď nezávislý výbor pre monitorovanie údajov a bezpečnosti informoval, že v čase predbežnej analýzy na základe prvých 624 udalostí primárneho koncového ukazovateľa boli splnené obe podmienky pre predčasné ukončenie liečby na základe účinnosti. Sledovanie bolo ukončené v čase mediánu sledovania 2,0 roky (interkvartilný rozsah 1,5 až 2,4). Celkovo sledovanie v štúdii kompletne ukončilo alebo počas sledovania zomrelo 6 552 pacientov (99,1 %).

Počas sledovania sa progresia CKD alebo úmrtia z KV-príčin vyskytli u 432 z 3 304 pacientov (13,1 %) v skupine s empagliflozínom a u 558 pacientov z 3 305 pacientov (16,9 %) v skupine s placebom (HR 0,72; 95% CI 0,64–0,82; p < 0,001). Výsledky štúdie teda preukázali významnú redukciu primárneho koncového ukazovateľa o 28 % a boli konzistentné nezávisle od prítomnosti DM2T ako aj medzi podskupinami definovanými podľa vstupnej hodnoty eGF (< 30, 30–45 a > 45 ml/min/1,73 m²). V rámci kľúčových sekundárnych ukazovateľov došlo k významnej redukcii o 14 % aj pri hospitalizáciách z akejkoľvek príčiny, keď miera prvej a následných hospitalizácií z akejkoľvek príčiny bola v skupine s empagliflozínom v porovnaní s placebom nižšia (24,8 vs 29,2 hospitalizácií na 100 pacient-rokov), s HR 0,86; 95% CI 0,78–0,95; p = 0,003). Rozdiel však nebol zistený v sekundárnom kľúčovom koncovom ukazovateli zloženom z hospitalizácie pre SZ alebo úmrtie z KV-príčiny, ktorý sa v skupine s empagliflozínom vyskytol u 4,0 % pacientov a v skupine s placebom u 4,6 % pacientov s HR 0,84; 95 % CI, 0,67–1,07; p = 0,15) ani v úmrtí z akejkoľvek príčiny (4,5 % vs 5,1 %, HR 0,87; 95% CI 0,70–1,08; p = 0,21), tab. 2, a rozdiel nebol zistený ani pri samostatnom ukazovateli úmrtia pre KV-príčinu (HR 0,84; 95% CI 0,60– 1,19), zaradenom medzi ostatné sekundárne koncové ukazovateľa (tab. 2). Táto diskrepancia oproti výsledkom z predošlých štúdií mohla súvisieť s nižším než očakávaným počtom KV-príhod, čo limitovalo aj štatistickú silu pre vyhodnotenie sekundárnych KV-koncových ukazovateľov. V rámci ostatných sekundárnych koncových ukazovateľov bol v skupine s empagliflozínom v porovnaní s placebom signifikantný efekt redukcie rizika progresie CKD aj samostatne (HR 0,71; 95% CI 0,62–0,81) a signifikantný efekt na koncový ukazovateľ zložený z ESKD alebo úmrtia pre KV-príčinu s HR 0,73; 95% CI 0,59–0,89. Analýza sekundárnych ukazovateľov preukázala tiež redukciu v ESKD, v pretrvávaní eGF < 10 ml/min/1,73 m², pretrvávaní poklesu eGF ≥ 40 % od randomizácie, či akejkoľvek progresie ochorenia obličiek (tab. 2).

Okrem prítomnosti/neprítomnosti DM2T a vstupných hodnôt eGF výsledky neovplyvňovala ani etiológia CKD (s výnimkou menej presvedčivého výsledku pri hypertenznej/ renovaskulárnej CKD), vstupná hodnota HbA_1c, prítomnosť predchádzajúceho KVO či použitie RAASi v čase randomizácie. Výsledky podskupinových analýz však poukázali, že u pacientov, ktorí nedostávali RAASi, bol efekt liečby empagliflozínom na primárny koncový ukazovateľ menej evidentný [21,23]. Okrem toho, prínos liečby empagliflozínom na primárny koncový ukazovateľ bol väčší u pacientov s albuminúriou štádia A3 (UACR > 300 mg/g) na začiatku štúdie, zatiaľ čo u pacientov s normálnou alebo len miernou albuminúriou s UACR 30–300 mg/g sa rozdiel medzi liečbou empagliflozínom a placebom významnejšie nelíšil, čo pravdepodobne súviselo s nižším rizikom progresie CKD u týchto pacientov. Predšpecifikovaná exploratívna analýza ročnej miery zmeny eGF, čo je akceptovaný marker progresie renálneho ochorenia [24], však ukázala, že empagliflozín spomalil mieru dlhodobého poklesu eGF aj u pacientov so vstupnou hodnotou UACR < 300 mg/g, a to vrátane pacientov s UACR < 30 mg/g [21,23]. A napokon, hoci sa benefit liečby empagliflozínom na primárny koncový ukazovateľ uplatňoval nezávisle od prítomnosti/ neprítomnosti diabetes mellitus, u pacientov s DM2T sa uplatňoval vo väčšej miere [21,23]. Tieto poznatky z analýz účinku SGLT2i na progresiu CKD v závislosti od eGF, albuminúrie a prítomnosti diabetu tak môžu prispieť k presnejšiemu návodu pre efektívnejšiu liečbu, ako aj zlepšeniu chápania mechanizmov renoprotekcie [21].

Nebolo preukázané, že by liečba empagliflozínom zvyšovala incidenciu závažných nežiaducich účinkov celkovo ani v rámci orgánových systémov. Ketoacidóza sa objavila u 6 pacientov pri liečbe empagliflozínom a u 1 pacienta v skupine s placebom (0,09 a 0,02 príhody na 100 pacient- rokov). K amputáciám na dolných končatinách došlo u 28 pacientov v skupine s empagliflozínom a u 19 pacientov v skupine s placebom (0,43 a 0,29 príhody na 100 pacient-rokov). Incidencia závažných infekcií močového traktu, hyperkalémia, akútne poškodenie obličiek, závažná alebo symptomatická dehydratácia, poškodenie pečene a zlomeniny kostí boli medzi skupinami podobné.

Efekt SGLT2-inhibície na progresiu ochorenia obličiek alebo úmrtie z KV-príčin v štúdii EMPA-KIDNEY bol kvantitatívne podobný ako v predošlých 2 veľkých placebom kontrolovaných štúdiách, ktoré zahŕňali pacientov s CKD [17,18]. V dizajne štúdií však bolo niekoľko významných odlišností.

V štúdii s kanagliflozínom The Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) boli zaradení iba pacienti s DM2T a UACR minimálne 300 mg/g. Naviac, pacienti s eGF < 30 ml/min/1,73 m² boli z účasti vylúčení [17].

V štúdii s dapagliflozínom The Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) sa zas vyžadoval UACR aspoň 200 mg/g a eGF 25–75 ml/min/1,73 m². Okrem toho, štúdia DAPA-CKD zahŕňala 1 398 účastníkov bez diabetu a 624 účastníkov s eGF < 30 ml/min/1,73 m² [7], čo je významne menej než v štúdii EMPA-KIDNEY. A obmedzená bola aj odpoveď na otázku, či a ako sa tieto prínosy môžu líšiť medzi širšou populáciou pacientov s CKD [18–20].

Zásadným prínosom štúdie EMPA-KIDNEY k jestvujúcim dôkazom je teda preukázanie konzistentného benefitu na skupine až 3 569 pacientov (54,0 % pacientov v štúdii) bez diabetu a spomedzi nich na skupine 2 282 pacientov (34,5 %) s eGF < 30 ml/min/1,73 m². Napriek zahrnutiu až 3 192 pacientov s UACR < 300 mg/g bol počet príhod primárneho cieľa medzi týmito pacientmi limitovaný a CKD u nich progredovala pomalšie než u pacientov s UACR 300 mg/g a viac. Silnou stránkou štúdie EMPA-KIDNEY bol tiež počet pacientov a relatívne široké vstupné kritériá, vysoká miera adherencie počas štúdie a takmer kompletné dosledovanie pacientov. Limitáciami štúdie bol nižší než očakávaný počet KV-príhod, ktorý limitoval aj štatistickú silu pre vyhodnotenie sekundárnych a terciárnych KV-koncových ukazovateľov.

Záver

Chronická choroba obličiek (CKD) je u pacientov s DM2T častá a závažná komplikácia, ktorá podľa údajov v literatúre postihuje 38–68 % pacientov. Prítomnosť CKD sa okrem toho združuje s významne vyššou mierou morbidity aj mortality a významne sťažuje aj možnosti využívania terapeutických prístupov. S poklesom hodnoty eGF a nárastom albuminúrie narastá úmrtnosť pacientov z kardiovaskulárnej ako aj akejkoľvek inej príčiny. Z uvedeného pre diabetológa preto vyplýva nutná potreba zaoberať sa problematikou CKD, a to tak z hľadiska prevencie jej vzniku (primárna prevencia), ako aj spomalenia progresie už jestvujúcej CKD (sekundárna prevencia), s čím súvisí aj intenzívna spolupráca s nefrológom.

Štúdia EMPA-KIDNEY zrealizovaná na populácii pacientov so širokým spektrom príčin CKD, odhadovanej glomerulárnej filtrácie (eGF) ako aj hladín albuminúrie ukázala, že liečba empagliflozínom v porovnaní s placebom prispieva k redukcii rizika progresie CKD alebo úmrtia pre KV-príčinu o 28 %, bez signálu významnejšej bezpečnostnej obavy. Benefit liečby empagliflozínom sa pritom uplatňoval nezávisle od prítomnosti, resp. neprítomnosti diabetes mellitus a vstupných hodnôt eGF. Výsledky neovplyvňovala ani etiológia CKD (s výnimkou menej presvedčivého výsledku pri hypertenznej/renovaskulárnej CKD), vstupná hodnota HbA_1c, prítomnosť predchádzajúceho KVO či použitie RAASi v čase randomizácie, čo prináša ďalšiu podporu pre širšie využívanie SGLT2i aj z renálnej indikácie. Výsledky podskupinových analýz však poukázali, že u pacientov, ktorí nedostávali RAASi bol efekt liečby empagliflozínom menej evidentný [21]. Okrem toho, prínos liečby empagliflozínom bol väčší u pacientov s albuminúriou štádia A3 na začiatku štúdie, zatiaľ čo u pacientov s normálnou alebo len miernou albuminúriou s UACR 30–300 mg/g sa rozdiel medzi liečbou empagliflozínom a placebom významnejšie nelíšil, čo pravdepodobne súviselo s nižším rizikom progresie CKD u týchto pacientov. A napokon, hoci sa benefit liečby empagliflozínom uplatňoval nezávisle od prítomnosti/neprítomnosti diabetes mellitus, u pacientov bez diabetu sa uplatňoval v menšej miere. Tieto poznatky z analýz účinku SGLT2i na progresiu CKD v závislosti od eGF, albuminúrie a prítomnosti diabetu tak môžu prispieť k presnejšiemu návodu pre efektívnejšiu liečbu, ako aj zlepšeniu chápania mechanizmov renoprotekcie [21].

V súčasnej dobe tak máme 3 skupiny farmák, ktoré preukázali zníženie rizika progresie zlyhania obličiek, naviac každý osobitným spôsobom. Týmito skupinami sú inhibítory renín-angiotenzín aldosterónového systému (RAASi) [24–26], inhibítori sodík-glukózového kotransportu (SGLT2i) [17,18] a nesteroidný antagonista mineralokortikoidného receptora finerenon [27,28]. Empagliflozín je farmakum zo skupiny SGLT2i s potvrdeným kardiovaskulárnym aj renálnym benefitom, vzhľadom k čomu sú tieto farmaká považované za preferenčný výber farmakologickej liečby DM2T, a to nielen u pacientov s už rozvinutým aterosklerózou podmieneným KVO, srdcovým zlyhávaním či CKD (sekundárna prevencia), ale aj u pacientov v primárnej prevencii. Štúdia EMPA-KIDNEY poskytuje ďalšie významné podklady, ktoré túto preferenciu SGLT2i významne posilňujú.

doc. MUDr. Emil Martinka, PhD. 

martinka@nedu.sk 

www.nedu.sk

Doručené do redakcie | Received 13. 2. 2023

Prijaté po recenzii | Accepted 13. 3. 2023