Akutní intoxikace lithiem u geriatrické pacientky

Súhrn

Akutní intoxikace lithiem v klinické praxi není tak častá, nicméně jak ukáže následující kazuistika, je nutné na ni u pacientů, kteří ho užívají, myslet. Lithium je lék, jenž se indikuje primárně z psychiatrické indikace. Užívá se jako profylaxe u bipolární afektivní poruchy, schizoafektivní poruchy, léčí se jím i některé sexuální deviace. Výhradně se vylučuje ledvinami. Prodloužený poločas vylučování je u kojenců, u osob vyššího věku a u pacientů s renální insuficiencí. Zvýšená opatrnost a pečlivý monitoring hladin lithia je nutný u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin. Známky intoxikace se projevují na gastrointestinálním systému, na nervové soustavě, změnami na EKG.

Klíčová slova:

intoxikace – geriatrický pacient

Úvod

U geriatrických pacientů je dehydratace a akutní renální insuficience častým důvodem hospitalizace. Samotná farmakoterapie u geriatrických pacientů by měla být uvážená a pečlivá, má svoje specifika a principy [3]. Geriatričtí pacienti, zejména s onemocněním ledvin – jak chronickým, tak akutně vzniklým, jsou ve zvýšené míře ohrožení nežádoucími účinky léků a lékovými interakcemi. Patofyziologické změny způsobené renální insuficienci ovlivňují řadu farmakokinetických vlastností léčiv. Zhoršuje se vylučování léků, které se ledvinami eliminují, a zvyšuje se jejich hladina v krvi, čímž hrozí akutní intoxikace. Mezi léky, které se vylučují ledvinami a při renální insuficienci se zvyšuje jejich hladina v krvi, patří kromě lithia i digoxin, některá perorální antikoagulancia, nesteroidní antiflogistika či některá antibiotika (aminoglykosidy, peniciliny, cefalosporiny, tetracykliny). Zvláštní, důležitou skupinou léků jsou pak medikamenty užívané k terapii kardiologických nemocí, kde při renální nedostatečnosti je nutná opatrnost. Jedná se například o betablokátory. Vyšší riziko je u hydrofilních preparátů (atenolol), kde akumulace léku může vést k bradykardii a kolapsu. Také kyselina acetylsalicylová může zvýšit riziko krvácení u uremie. Nízkomolekulární hepariny (LMWH) mají při snížené glomerulární filtraci výrazně delší poločas eliminace. U terapie LMWH se pravidelně provádějí kontroly aXa, dále se doporučuje redukovat dávky a sledovat klinicky stav pacienta (krvácení). Distální diuretika (thiazidy) jsou u pokročilejších stupňů renálního selhávání neúčinná, zvyšuje se hladina kličkových diuretik (furosemid). Spironolakton je u renální insuficience kontraindikován pro riziko hyperkalemie. Podání ACE inhibitorů zvyšuje retenční parametry (sérový kreatinin může vzrůst o cca 20 %) a existuje vyšší riziko hyperkalemie. ACE inhibitory jsou vylučovány ledvinami, výhodu zástupného vylučování játry mají trandolapril a fosinopril. Také digoxin by měl být u renální insuficience redukován za monitorace EKG a tepové frekvence [1, 2, 4].

Lithium, používané z psychiatrické indikace, se výhradně vylučuje ledvinami. Jeho hladinu je proto potřeba pravidelně kontrolovat, a to hlavně u pacientů s renální insuficiencí. Sérové hladiny lithia by měly být v rozmezí 0,8–1,2 mmol/l a nemají přesahovat 1,5 mmol/l.

Známky intoxikace lithiem jsou:

• gastrointestinální poruchy: vzrůstající nechutenství, průjem a zvracení;
• poruchy nervového systému: encefalopatie, cerebelární syndrom s příznaky, jako je svalová slabost, nedostatečná koordinace, ospalost nebo letargie, závratě, ataxie, nystagmus, silná zimnice. Tinnitus, rozmazané vidění, dysartrie, záškuby, myoklonus, extrapyramidové poruchy;
• jiné: změny EKG (ploché nebo invertní T vlny, prodloužení QT intervalu), AV blok, dehydratace a poruchy elektrolytů.

Pokud je hladina lithia v krvi nad 2–3 mmol/l, může dojít ke zvýšené tvorbě zředěné moči a renální insuficienci se zvyšující se zmateností, křečemi, kómatem a smrtí. Neexistuje žádné specifické antidotum. V případě předávkování lithiem se má přerušit léčba a pečlivě sledovat hladina lithia v séru. Pokud je to nutné, je třeba zahájit podpůrnou léčbu, která zahrnuje korekci rovnováhy tekutin a elektrolytů. Diuretika se nesmějí používat. Hemodialýza je léčbou volby pro závažné lithiové intoxikace (zejména u pacientů s projevy vážných poruch nervového systému) nebo v případech předávkování provázených poruchou funkce ledvin.

S hemodialýzou je nezbytné pokračovat tak dlouho, dokud je v séru nebo v dialyzační tekutině přítomné lithium. Hladiny lithia v séru je třeba monitorovat nejméně další týden, v úvahu je nutné brát i možné zvýšení hladin lithia v důsledku opožděné difúze z tělesných tkání [5].

Kazuistika

89letá pacientka byla přivezena rodinou pro celkové zhoršení stavu. Údajně se týden zhoršuje, přestala poznávat rodinné příslušníky, nechodí, málo pije, zvláštně mluví. Pacientka vyšetřena neurologem, podle objektivního vyšetření pomalejší psychomotorické tempo, řeč bez fatické poruchy, přítomná dysartrie, dyskinézy orofaciálně, horní končetiny abnormální pohyby bilaterálně, Mingazzini bez poklesu, na dolních končetinách bez iritačních pyramidových jevů, akrálně síla vydatná, při položení necílené pohyby. Na podkladě neurologického nálezu pacientky byla vyjádřena suspekce nežádoucích účinků dlouhodobé psychiatrické medikace na její neurostatus. Doporučeno další neurologické sledování ambulantní cestou.

Pacientka dále odeslána k akutnímu internímu vyšetření. Anamnéza odebrána od rodiny, vzhledem k celkovému stavu od pacientky nelze. Rodina referuje, že pacientka ještě před dvěma týdny chodila, postupně se přestala pohybovat. Mluví tak, že jí nerozumí, málo pije. Rodina také referuje, že již 2 dny neužívá lithium. Pacientka se léčí s hypertenzí, je sledována na psychiatrii pro schizoafektivní poruchu, depresivní typ, dále léčena pro tyreopatii. Dlouhodobě užívá antihypertenziva, kognitiva, antipsychotika a lithium. Fyziologické funkce v normě, sklon k zácpě. Při klinickém vyšetření pacientka spavá, dezorientovaná místem i časem, nespolupracující, známky dehydratace, jinak bez zřetelné patologie. V laboratoři nález dehydratace a renální insuficience – urea 17,3 mmol/l (2,8–8,1), kreatinin 149 umol/l (45–84 ) osmolalita 297mmol/kg (275–295 ) hodnota lithemie 1,91 mmol/l (0,5 –1,2). Elektrokardiogram bez dysrytmií a jiných patologii. V předchorobí měla pacientka renální parametry v normě.

Stav vysoké lithemie konzultován v toxikologickém centru. Jedná se o lehkou až středně těžkou otravu. Za těžkou otravu se považuje lithemie nad 2,5mmol/l. Při lithemii nad 2mmol/l a při klinicky poruše vědomí, křečích a arytmiích je indikována hemodialýza. Při nižších hladinách terapie symptomatická – hydratace, úprava acidobazické rovnováhy, v případě křečí podat benzodiazepiny, nutno vysadit ACEI a nesteroidní antiflogistika.

Vzhledem ke klinickému stavu a věku pacientky byl zvolen konzervativní postup, to znamená hydratace s pravidelnou kontrolou lithemie a hospitalizace na monitorovaném lůžku.

Po poklesu lithia v krvi na normu vymizení neurologického nálezu. Následoval však rozvoj hyperaktivních delirantních stavů s nutnosti antipsychotické léčby, po stabilizaci somatického stavu pacientka přeložena k další péči na psychiatrii.

Diskuse

Z kazuistiky vyplývá, jak důležitá je anamnéza získaná od rodiny, pozorování chování a somatických změn včetně poruchy řeči. Rodina popisovala postupné zhoršování zdravotního stavu pacientky. Hlavně je trápilo to, že přestala chodit a málo pije. Vygradovalo to posledních 7 dní, kdy rodina pozorovala i dysartrii a zvláštní záškuby. Již před naším vyšetřením vysadili lithium – potíže konzultovali s praktickým lékařem, který správně vyhodnotil situaci a doporučil vysazení léku. Nicméně klinický stav pacientky vzhledem k somnolenci již nedovoloval dostatečný perorální příjem a lze předpokládat, že i nárůst uremie zhoršoval stav vědomí. Vzhledem k celkovému stavu pacientky a lithemii na hranici nutnosti dialýzy byl u pacientky zvolen konzervativní postup s pravidelnými kontrolami hladin lithia.

Závěr

Akutní intoxikace lithiem není v klinické praxi častá. Samozřejmě je potřeba na ni myslet u pacientů, kteří lithium užívají. Hlavně tam, kde je přítomna renální insufi­cience. U starších pacientů je dehydratace s akutní renální insuficiencí častým důvodem hospitalizace.

V daném případě je obtížné říct, zda intoxikace lithiem provázená neurologickými příznaky vedla k ospalosti, dysartrii a sníženému perorálnímu přijmu tekutin, nebo s postupnou progresí renální insuficience při nedostatečném pitném režimu a v důsledku zhoršených ledvinných funkcí následoval nárůst lithemie.

Je nutné myslet na to, že dostatečná hydratace v seniorském věku může zabránit renální insuficienci včetně nárůstu hladin léků, které se primárně eliminují ledvinami. U geriatrických pacientů je třeba zvažovat specifické postupy farmakoterapie [3].

MUDr. Zuzana Štefinová

e-mail : stefinova.zuzana@fnbrno.cz

Je absolventkou Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity v Brně. Po promoci pracovala jako sekundární lékař v Nemocnici Milosrdných bratří Brno v Léčebně pro dlouhodobé nemocné. Poté nastoupila na Kliniku interní, geriatrie a praktického lékařství ve Fakultní nemocnici Brno-Bohunice jako lékařka oddělení, kde působí do současnosti. Je asistentkou pro výuku na Lékařské fakultě Masarykovy Univerzity.