Geriatr v kůži praktického lékaře

Súhrn

Civilizační vývoj vede ke zvyšování naděje dožít se stáří a střední délka života se prodlužuje. Uvážíme-li současný počet ambulantních geriatrů v České republice, tak jednoduchým výpočtem docházíme k poměru 1 geriatr na cca 100 000 geriatrických pacientů. Je zřejmé, že představa byť jediného geriatrického konzilia u každého z nich je věcí naprosto nereálnou a dlouhodobá ambulantní péče virtuální realitou. Článek se zabývá možnostmi současné léčby seniorů z hlediska personálního lékařského zabezpečení, snaží se definovat nezbytné podmínky pro tuto péči a na příkladu kazuistiky ukazuje současnou realitu možností praktických lékařů, kteří by vysoce profitovali z možnosti spolupráce s geriatry. Geriatrie a praktické lékařství pro dospělé jsou totiž obory, které si rozumějí, jsou to obory vyznačující se obrovskou šíří, které vědí, že úzká odborná perspektiva není vždy to nejlepší pro geriatrického pacienta. Jsou to obory, které vědí, že bez spolupráce to nejde, obory, které musejí pracovat více než kdo jiný s individualizovaným přístupem k člověku často na hraně v současné době tak populárních guidelines.

Klíčová slova:

praktičtí lékaři – specialisté – geriatři

Úvod

Civilizační vývoj vede ke zvyšování naděje dožít se stáří a střední délka života se prodlužuje. V České republice se podle poslední ročenky UZIS za rok 2017 počet seniorů ve věku 65 let stále zvyšuje, počet osob ve věku 65+ činil v roce 2017 celkem 2 040 200, což je o 51 300 více než v roce předchozím. Věku 85 a více let dosáhlo 200 800 osob, tedy o 5 200 více než v roce 2016. Počet dětí do 15 let činil 1 670 700, na celkové populaci se děti podílely 15,7 %. Podíl seniorů je však dlouhodobě vyšší (v roce 2017 to bylo 19,2 % osob ve věku 65+) (1).

Jak vypadají současné možnosti léčby seniorů z hlediska personálního lékařského zabezpečení ukazují obrázky 1, 2, 3 (2).

Z výše uvedených dat je oproti EU markantní nevýhodný poměr specialistů vůči praktikům, vysoký věk lékařů, a pokud přidáme informaci, že průměrný počet kontaktů českého pacienta se zdravotnickým systémem je 11x za rok (3), je jasné, že švédský stůl je v českém systému velmi široce rozprostřen. Je to výhodou pro pacienta a pro samotné zdravotnictví? Argument proti přináší sledování Medicare, publikované v 2017 v Journal of the American Geriatrics Society (4), kde bylo 4000 000 sledovaných polymorbidních pacientů 65+ rozděleno do dvou skupin podle toho, zda byl jejich primárním lékařem specialista, nebo lékař primární péče – „generalist“. Třicet procent pacientů mělo specialistu jako svého hlavního lékaře – tato skupina měla více návštěv u lékařů, vyšší náklady a vyšší procento hospitalizací než skupina „řízená“ lékařem primární péče, a přitom zdravotní výstupy byly shodné pro všeobecné lékaře i specialisty. Kdo ovšem byl tím lékařem primární péče? V americkém pohledu se jedná o praktického lékaře, všeobecného internistu a geriatra (!), z jejichž péče populace 65+ profitovala, lékař primární péče působil jako strážce vstupu do systému „gatekeeper“, smysluplně indikoval vstup ke specialistům, zřejmě chránil před „přeléčením“ a zjevně šetřil systém tím, že zvládl vyřešit 80 % stesků pacientů.

Jak vypadá česká realita? Odpověď je jednoduchá – ambulantní geriatr 1 : 100 000, průměrná velikost praxe praktického lékaře kolem 1500 pacientů, zvyšující se počet seniorů, absentující funkce lékaře primární péče jako „gatekeepera“. Pojďme přejít od dat k praxi. Vzděláním jsem praktický lékař a geriatr, podle amerického pohledu tedy typický poskytovatel primární péče, po letech na geriatrii nyní již přes dva roky působím jako praktik na plný úvazek a malý úvazek mám ponechaný v rámci nemocnice jako úvazek geriatrický. Jak vypadá má praxe? Jedná se o typický městský obvod s průměrnou velikostí – tedy kolem 1 600 osob. Věkový profil mé praxe prakticky plně odpovídá demografickým údajům UZIS (1) (obr. 4 a 5).

Věkový podíl registrovaných pacientů pak lépe ukazuje obrázek 6, ze kterého je patrné, že prakticky třetinu praxe tvoří pacienti 65+.

Kdo tedy je nebo by měl být geriatrem 1. linie? Otázka je z mého pohledu nadbytečná, protože pokud uvážíme výše uvedená data, praktici jimi už nyní jednoznačně jsou. Jiná možnost není. Mají na to však ambice, možnosti a znalosti? Domnívám se, že je vhodné začít kazuistikou.

Kazuistika

Pana Jaromíra (1935) jsem znala již z geriatrické ambulance, kde byl sledován a léčen kognitivy od roku 2011 pro Alzheimerovu nemoc a v roce 2017 jsem se stala i jeho praktickým lékařem. Jednalo se o vzdělaného muže, právníka, žijícího s manželkou v rodině dcery. Z ostatních diagnóz byl po implantaci kardiostimulátoru v 2008, léčil se pro hypertenzi a desítky let pro diabetes – nyní již na inzulinu. Stav byl více méně stacionární až do července 2018, kdy v době mé dovolené dostal bronchitidu s febriliemi, byl léčen kombinací amoxicilin + klavulanát, pro minimální efekt vyšetřen na interně, kde diagnostikována levostranná bronchopneumonie při CRP 120. Pacient byl hospitalizován a do terapie přidán klarithromycin. U křehkého pacienta s léta trvající demencí došlo k rozvoji komplikací – klostridiová kolitida, rozvoj imobilizačního syndromu, progrese demence.

Dne 6. 8. si rodina bere pacienta domů a já ho přebírám jako praktik. Při mé první návštěvě je slabý, zmatený, imobilní, odmítá jíst, má hraniční kalemii, kterou substituujeme perorálně. V pátek 10. 8. volá manželka, že pan Jaromír má průjem s tím, že mu v poledne uvařila švestkové knedlíky. Ve 13 hodin jsem na návštěvě. Pacient pospává, celkový stav není výrazněji alterován, glykemie je 11. To, na co jsem byla zvyklá z nemocnice, se stává jen zbožným přáním – inzulin podle glykemie, infuze, odběry. Byť jsem geriatr, mé možnosti jsou omezené. Zacvičuji manželku stran glukometru s tím, že mi bude volat a na inzulinu se vždy dohodneme. Podaří se zajistit terénní sestry alespoň na 500 ml infuzí denně. Odběry jsou nejdříve realizovatelné v pondělí. Pro nemocničního lékaře tristní výsledek, pro praktika maximum možného. Tentýž den večer volá manželka, že má pan Jaromír opět průjem. Průjem je prima vista klostridiový, obvolávám nemocnice stran přijetí bez většího úspěchu, jak je u těchto mezioborových pacientů obvyklé, rodina se nakonec rozhodne pacienta nechat doma. Odběr na klostridie nemohu v sobotu provést, získat vankomycin jinak než nestandardní cestou také není možné. Pokračujeme v denních návštěvách – buď já, nebo má zdravotní sestra, jsou nutné denní korekce inzulinu, příprava vankomycinu na již prokázaný klostridiový toxin. Bez terénních sester naprosto nezvladatelná situace. Mimochodem návštěva lékaře je pojišťovnou hrazena, vyúčtovat si lze 60 bodů. Důvod, proč praktici nechtějí chodit na návštěvy, asi není potřeba dále rozebírat. Pacienta se podaří stabilizovat, je indikován k fekální bakterioterapii, která proběhne bez komplikací v září 2018. Stav ale postupně progreduje, pan Jaromír je ležící, s minimálním kontaktem, 8. 10. rodina pozoruje výtok z močových cest u pacienta podle mého soudu již v terminálním stadiu při negativním CRP. V odběrech je kalium 2,7 mmol/l, opět aktivujeme terénní sestry k infuzím, ovšem při současných legislativních omezeních se značným problémem sehnat KCl 7,45, které praktik skutečně běžně v ambulanci nemá. Kultivace moči se ovšem ukáže jako „větší oříšek“, výsledkem je multirezistentní Klebsiella pneumonie s citlivostí pouze na amikacin. Absolvuji řadu rozhovorů se synem – právníkem, který na základě konzultací „s kapacitami, které má ve své advokátní praxi“, trvá na indikaci i. v. amikacinu do domácí péče. Tam mé možnosti ovšem končí. Opakovaně komunikuji s rodinou, kterou se nakonec podaří přesvědčit, že pro pacienta bude nejlepší paliativní péče. Panu Jaromírovi zajišťujeme hospic, kde po týdnu umírá.

Diskuse

Co je na základě této kazuistiky zřejmé? Aby praktický lékař mohl adekvátně pečovat o geriatrické pacienty, musí být v první řadě ochotný se o pacienta starat. Domnívám se, že velká část praktiků tuto ambici má. Zároveň musí mít možnost se o pacienta starat – tzn. mít čas, vybavení, finance, dostupnou péči a pacient musí být k léčbě compliantní. Handicap první – čas. Cílem EU je posílení primární péče: jako vhodné se jeví 20–25 kontrol za den, ideálně 15–20minutové konzultace (5). Realita mé praxe je 8 pacientů za hodinu s kapacitou sedmi minut na každého pacienta, přičemž převahu ošetřených pacientů tvoří pacienti 65+ (obr. 7).

Je jasné, že provést kvalitní geriatrické vyšetření v tomto časovém intervalu je nereálné. Vybavení praxe již v současné době handicapem není – firmy zajistí denní odvozy odběrů, praxe jsou vybaveny POCT přístroji (CRP, FOB, INR, glykemie, glykovaný Hb, streptest atp.), EKG, 24hodinovým monitorováním TK, spirometry, přístroji pro měření kotníkových tlaků či pro fyzikální terapii. Handicapem jsou finance. Praktik v současnosti pracuje v režimu kapitačně výkonových plateb s regulacemi, což prakticky neumožňuje indikovat dražší vyšetření typu CT či MR, a to je hlavně pro starší pacienty výrazně limitující – k vyšetření se často vůbec nedostanou. Výhodou praktického lékaře je na druhé straně compliance. Lékař pacienta dlouhodobě zná, dá se zde vybudovat důvěra, lékař zná také rodinu, prostředí, v němž pacient žije, a dokáže stanovit i maximum dosažitelného pro konkrétního pacienta. Specialista má tuto roli složitější, je od pacienta přece jen „vzdálen“. Ze své zkušenosti vím, že pacienti běžně neužívají léky indikované specialisty, protože se domnívají, že je nepotřebují, že mají nežádoucí účinky, ale ze strachu, aby o místo u specialisty nepřišli, recepty jen vyzvedávají.

Co je v neposlední řadě pro lékaře pečující o geriatrické pacienty klíčové, jsou znalosti. Praktik s geriatrickou ambicí musí mít na prvním místě možnost využít svůj potenciál, tedy vzdělání. V současné době je standardem, že pokud se stanete praktickým lékařem pro dospělé, velmi často „ztratíte“ ostatní specializace. Já sama nemohu svým pacientům poskytovat geriatrickou péči, preskribovat léky s omezením na geriatra a sama je posílám na vyšetření do nemocnice. Mým kolegům s jinými specializovanými způsobilostmi, např. diabetologickou či v kardiologickou, tyto kódy také nejsou nasmlouvány. Z mého pohledu nejde o nic jiného než o plýtvání časem specialistů, penězi, lidskými zdroji, o pohodlí pro pacienta ani nemluvě. Při maximálním využití svého vzdělání by si ale měl praktik s geriatrickou ambicí rozšířit vzdělání o geriatrii – být znalcem vnitřního lékařství v jeho geriatrické modifikaci, znát geriatrickou syndromologii všech oborů a vyznat se v polymorbiditě a polypragmazii (6). Vzdělaný praktik by pak uvolnil ruce specialistům k řešení složitých případů.

Závěr

Co může geriatrie dát praktikům? Ideálem by byla dostupnost ambulantního geriatra jako konzultanta, z čehož by profitoval jak pacient, tak praktický lékař – ať už v oblasti vlastní léčby pacientů, tak například v posudkové činnosti týkající se příspěvků na péči nebo pro složitou problematiku řidičských oprávnění u seniorů. S ohledem na současný počet ambulantních geriatrů se tento cíl jeví jako nereálný. Co však reálné je, aby nemocniční geriatr a praktický lékař co nejšířeji spolupracovali. Křehcí pacienti by tak profitovali z časných hospitalizací v LDN, nebo ještě lépe z u nás dosud téměř neexistujícího konceptu dlouhodobé péče (7). Geriatr by měl být i klíčovým prostředníkem pro obor praktického lékařství a působit jako učitel zajišťující pre- i postgraduální vzdělávání stejně jako výuku v oblasti geriatrické syndromologie, polymorbidity a polypragmazie.

Z mého pohledu je tato vize realizovatelná. Geriatrie a praktické lékařství pro dospělé jsou totiž obory, které si rozumějí, jsou to obory vyznačující se obrovskou šíří, jež vědí, že úzce odborné zaměření není vždy to nejlepší pro geriatrického pacienta. Jsou to obory, které vědí, že bez spolupráce to nejde, obory, které musejí maximálně využívat individualizovaný přístup k pacientovi, a to často na hraně v současné době tak populárních guidelines.

MUDr. Astrid Matějková

e-mail: Astrid.Matejkova@seznam.cz

Promovala v roce 1996 na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy, atestovala z všeobecného lékařství a geriatrie. V současné době pracuje v Geriatrickém centru Pardubické nemocnice, dále působí jako praktická lékařka pro dospělé. Přednáší na Fakultě zdravotnických studií Univerzity Pardubice. Aktivně se účastní českých i mezinárodních odborných akcí na poli geriatrie a všeobecného lékařství.