Specifika akutní urologické péče u starších pacientů

Súhrn

Současná urologie se rozvíjí v oblasti minimálně invazivních metod, používá moderní farmaka a pečuje o muže a ženy všech věkových kategorií. Otázkou ale zůstává, zda jí v jistém ohledu neuniká trend současné doby. Již nyní, ale především pak v následujících letech bude odborná urologická veřejnost postupně konfrontována s trendem stárnutí populace. Tento demografický vývoj si nejspíše vynutí částečné přeorientování priorit tohoto oboru. Je třeba, aby tento trend reflektoval celý zdravotnický systém včetně zdravotních pojišťoven. U starších pacientů je řešena především problematika nádorů horních a dolních močových cest, kde má u mužů vedoucí postavení karcinom prostaty. Z benigních diagnóz poskytuje urolog diagnostiku a terapii symptomů dolních močových cest, hyperaktivního močové měchýře, inkontinence, infekcí močových cest, urolitiázy a erektilní dysfunkce. Všechna zmíněná onemocnění jsou samostatnými jednotkami, jsou jim věnována sympozia a jejich problematika je aktualizována v doporučeních odborných společností. Podobně jako má jedinečné postavení například dětská urologie, tak lze očekávat, že se bude formovat nové odvětví urologie, které se bude specializovat na péči o geriatrické pacienty.

Klíčová slova:

akutní péče – urologie

Úvod

Demografický vývoj v ČR předpovídá přetrvávající trend stárnutí populace. Prognostické modely zveřejněné Českým statistickým úřadem (ČSÚ) ukazují, že do poloviny tohoto století by se mělo zvýšit množství seniorů přibližně o polovinu (1). Za věkovou hranici je považováno 65 let. V současné době přesahují výdaje zdravotních pojišťoven na léčbu onemocnění močové a pohlavní soustavy u seniorů 7 %. Komplexní urologická péče zahrnuje nejenom léčbu novotvarů, ale i terapii neonkologických diagnóz. Množství geriatrických pacientů léčených pro zhoubné onemocnění urogenitálního systému se v posledních letech zásadně nemění. Na druhou stranu informace a data o akutní urologické péči v této populaci jsou nekompletní, nebo zcela chybí. Cílem naší práce je zhodnocení recentních dat o akutních hospitalizacích u seniorů z jednoho pracoviště.

Soubor pacientů a sledovaná data

Retrospektivně byla zhodnocena data týkající se všech pacientů, kteří byli přijati akutně na Urologickou kliniku Fakultní nemocnice Hradec Králové (FNHK) v období 1. 1. 2015 až 31. 12. 2018. Vstupními kritérii byl věk (≥ 65 let) a neplánovaný, tedy akutní příjem na urologické lůžko. Tyto podmínky splnilo a do našeho souboru bylo zahrnuto celkem 835 pacientů, z toho 239 žen (28,6 %) a 596 mužů (71,4 %). Sledovanými parametry byl vývoj počtu pacientů, jejich věk, pohlaví a diagnóza, se kterou byli hospitalizováni. Data byla analyzována pomocí základních statistických metod.

Výsledky

Ve sledovaném intervalu od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2018 bylo akutně přijato celkem 835 pacientů ve věku 65 let a starších. Nejstaršímu pacientovi bylo 94 let. Medián věku byl 76 let. Ve čtyřech po sobě jdoucích letech byl pozorován nárůst počtu pacientů, kteří byli akutně hospitalizováni (graf 1). Mužů bylo přijato 2,5–3krát více než žen a tento trend se ve sledovaném období zásadně neměnil (graf 2). Nejčastější příčinou přijetí byla patologie horních močových cest (obstrukční pyelonefritida, hydronefróza s rozvojem akutní renální insuficience nebo progresí chronické renální insuficience), hematurie, komplikované infekce dolních močových cest, infekce zevního genitálu u mužů a jiné diagnózy (tab. 1). Ve sledovaném časovém intervalu zemřelo celkem 12 pacientů, kteří byli akutně přijati. Z toho bylo 10 pacientů (83 %) starších 65 let.

Diskuse

Poptávka seniorů po urologické péči se nezmenšuje, spíše naopak narůstá. Urologie se u starších pacientů věnuje především řešení nádorů urogenitálního traktu, problematice hyperaktivního močového měchýře (OAB – overactive bladder), inkontinence, symptomů dolních močových cest (LUTS – low urinary tract symptoms), infekce močových cest, urolitiáze, erektilní dysfunkci. Jedním ze základních požadavků všech pacientů je udržení nebo zlepšení kvality života. Je třeba brát v úvahu, že stárnutí populace v sobě zahrnuje i otázku urologických komplikací předchozí protinádorové léčby u pacientů léčených pro pánevní malignity (2). Následující text je věnován diagnózám, se kterými se nejčastěji setkáváme v akutní urologické péči u seniorů.

Infekce močových cest

Uroinfekce (UTI – urinary tract infection) jsou významným faktorem ovlivňujícím morbiditu a mortalitu geriatrických pacientů. Evropská urologická asociace doporučuje dělení infekcí močových cest dle přítomnosti možného komplikujícího faktoru (tab. 2 a 3) (3). Věk jako takový tedy není rizikovým prvkem. Ackermann et al. zmiňují, že faktory, které ovlivňují mortalitu při urosepsi, jsou právě závažnost přidružených komorbidit a přítomnost močového katétru, ale ne samotné stáří pacienta (4). Na druhou stranu je třeba zdůraznit, že právě přidružená onemocnění činí ze starších pacientů více rizikovou skupinu. V populaci seniorů ze zdravotnických zařízení v USA byla asymptomatická bakteriurie zjištěna v 15–50 % případů, což je přibližně třikrát více než ve stejné věkové skupině obyvatel žijících v domácím prostředí. Pravděpodobnost výskytu bakteriurie stoupá o 3–8 % každý den u jedinců se zavedeným močovým katétrem (5). V těchto případech pak bývá kultivačně často zjištěna polymikrobiální a multirezistentní agens. Naprostá většina těchto případů však nevyžaduje antimikrobiální léčbu. O to více a důsledněji je třeba věnovat péči o permanentní močový katétr, suprapubický katétr nebo nefrostomii. Důsledná hygiena, dostatečný příjem tekutin, časná extrakce nebo pravidelné výměny drenáže zůstávají zlatým standardem doporučení. Na druhé straně z hlediska závažnosti stojí urosepse, tedy život ohrožující reakce organismu na infekci v oblasti urogenitálního traktu. Rychlost diagnostiky a včasné zahájení léčby zásadně ovlivňují mortalitu. Dle francouzských autorů studie EPISEPSIS z roku 2006 poklesla mortalita na urosepsi na 17,9 %. Nicméně vyšší zůstává stále v případě gram-pozitivních sepsí (6). Pro urosepsi typické symptomy mohou být u starších pacientů maskovány stavem souvisejícím s polymorbiditou nebo septickou encefalopatií a přesnost a rychlost diagnostiky tak může být zásadně ovlivněna. Intenzivní péče spočívá v zajištění vitálních funkcí a časném zahájení antimikrobiální terapie širokospektrými antibiotiky. Z pohledu urologa je třeba neodkladně identifikovat a řešit možné komplikující faktory. Na prvním místě je to bezesporu zajištění drenáže dolních močových cest močovou cévkou, suprapubickým katétrem a v případě obstrukce horních močových cest zavedením stentu nebo nefrostomie. Spektrum urologických intervencí pak zahrnuje také drenáž abscesových ložisek retroperitonea (karbunkl ledviny, absces musculus psoas), drenáž abscesů orgánů dolních močových cest (absces prostaty, periuretrální absces) a operace v oblasti zevního genitálu u mužů (abscedující epididymitida, Fournierova gangréna). U starších pacientů by měla začít rehabilitace v nejkratším možném čase. Doporučené postupy z hlediska antimikrobiální léčby a možností urologické terapie jsou nad rámec této publikace.

Hematurie

Přítomnost krve v moči je častým důvodem návštěvy pacientů v urologické ambulanci. Hematurii dělíme z několika hledisek a může mít mnoho příčin (tab. 4 a 5) (7). Diagnosticko- terapeutické úsilí urologa je zaměřeno především na neglomerulární hematurii. Publikované epidemiologické studie, které se zabývaly problematikou hematurie, zjistily kolísající prevalenci mikroskopické hematurie od 0,2 do 16 % v závislosti na věku, pohlaví pacientů a případně jiných faktorech. U mužů v seniorském věku byla mikroskopická hematurie zaznamenána až v 21 % (7, 8). Přítomnost krve v moči nelze bagatelizovat, protože až 30 % případů asymptomatické hematurie bývá spojeno s tumorem močových cest. Primárním krokem zůstává diagnóza s následnou kauzální léčbou. U části pacientů, především starších mužů nebo žen s anamnézou postradiční cystitidy, může být hematurie tak závažná, že si vyžádá zavedení močového katétru a jednorázovou nebo kontinuální laváž močového měchýře. Součástí konzervativní terapie je eventuální korekce hyperkoagulačního stavu, podání hemostyptik, případně krevních derivátů. V případě selhání konzervativní léčby se zvažuje alternativní řešení. U pacientů schopných výkonu v celkové anestezii se provádí cystoskopie s výplachem močového měchýře a koagulací krvácejících ložisek a v některých případech se také zvažuje provedení záchranné (salvage) cystektomie s derivací moče. V případě celkově špatného stavu pacienta je nutné postupovat mnohem opatrněji. Za této situace přichází v úvahu embolizace vnitřní ilické arterie, hemostatická radioterapie nebo intravezikální instilační terapie (kyselina hyaluronová a aminokapronová, prostaglandiny, chondroitin sulfát, alum). Slibné výsledky přináší i využití hyperbarické oxygenoterapie (9).

Akutní selhání ledvin(AKI – acute kidney injury)

Akutní selhání ledvin je život ohrožující stav, který vzniká v důsledku rychlé ztráty renálních funkcí. Může mít příčinu prerenální (porucha cirkulace), renální (patologie ledvinné tkáně) nebo postrenální (obstrukce odtoku moči) (tab. 6) (10). Řada studií potvrdila vyšší pravděpodobnost vzniku akutní renální insuficience u seniorů. Tento fakt má multifaktoriální příčinu. V první řadě se jedná o změny anatomické a fyziologické. V průběhu stárnutí dochází k atrofii ledvinné tkáně a ve věku 80 až 90 let ke ztrátě asi 20–25 % hmotnosti ledviny ve srovnání s váhou ledviny mladého dospělého člověk (11). V sedmém deceniu je zaniklých 30–50 % glomerulů a u části zbývajících je pak zjištěna glomeruloskleróza (12). Komorbidity, které mají vliv na ledvinné funkce, užívání nefrotoxických léků, diagnosticko-terapeutické zákroky s využitím kontrastní látky. Toto všechno může s postupujícím věkem pacienta dále zhoršovat funkce ledvin. Péče o pacienta s postrenálním akutním selháním ledvin je multioborová a úlohou urologa je zajištění optimální drenáže moče na úrovni horních a dolních močových cest. AKI v důsledku obstrukce odtoku moče je u starších pacientů častější než v mladší věkové populaci a vyskytuje se v 9–30 % případů všech AKI (13). Obstrukce funkčně či anatomicky solitární ledviny nebo bilaterální obstrukce obou ledvin je řešena buď zavedením vnitřní drenáže (uretrální stent, uretrální cévka), nebo zavedením punkční nefrostomie. Tamponáda močového měchýře nejčastěji koaguly vyžaduje zavedení močového katétru, jednorázový nebo kontinuální proplach. Terapie krvácení do močových cest je diskutována v rámci problematiky hematurie. Problematiku subvezikální obstrukce zmiňujeme samostatně v následujícím odstavci (viz retence moči).

Retence moči

Symptomy dolních močových cest (LUTS – low urinary tract symptoms) jsou nejčastější příčinou návštěvy urologa u mužů starších 65 let. Ve skutečnosti LUTS mohou obtěžovat i mladší muže. Tyto symptomy dělíme tří skupin: jímací, mikční a postmikční (tab. 7). Subvezikální obstrukce vzniká nejčastěji v důsledku benigní hyperplazie prostaty. Symptomy dolních močových cest ale mohou mít řadu jiných příčin. Máme na mysli například hyperaktivitu nebo hypoaktivitu močového měchýře, neurogenní močový měchýř, tumor močového měchýře, cystolitiázu, uroinfekci, noční polyurii a jiné (14). Akutním urologickým stavem je zástava močení se samovolným únikem moči při paradoxní ischurii nebo akutní retence moči. Ve velké mezinárodní studii zaměřené na léčbu akutní retence moči, do které bylo zahrnuto více než 6000 mužů, byl medián věku 70 let (15). Armitage et al. se v rozsáhlé britské studii věnovali otázce mortality u mužů v prvním roce po atace akutní retence moči. Ve výsledcích studie uvádějí, že ve věkové skupině 75–84 let byla mortalita v průběhu jednoho roku 12,5 % u mužů bez závažných komorbidit versus 28,8 % u mužů s komorbiditami (16). Úkolem urologa je, po zaléčení akutní fáze, vyšetření nebo případné kontrolní vyšetření pacienta se snahou docílit optimální kompenzaci symptomů dolních močových cest a uspokojivé vyprázdnění močového měchýře. Důležitým krokem je vyšetření směřující k vyloučení nebo případné diagnostice karcinomu prostaty.

Samostatnou problematikou je ošetřovatelská péče o urologické pacienty. Populace seniorů je variabilní z hlediska soběstačnosti. Na péči o starší pacienty, které urolog akutně přijímá, musí nelékařský personál vynakládat nemalé úsilí. Často se jedná o zmatené pacienty s různým stupněm demence. Péče o tyto jedince není jednoduchá a vyžaduje úzkou spolupráci lékaře se sesterským personálem na jedné straně a rodinou pacienta na straně druhé.

Závěr

Demografické změny a stárnutí české populace bude mít dopad na socioekonomickou budoucnost státu a ovlivní další generace. Vývoj ve zdravotnictví musí tento trend reflektovat a počítat s nárůstem poptávky po péči o seniory jak v ústavní, tak i v ambulantní sféře. Současná urologie se otázce stárnutí věnuje nepřímo nebo jen okrajově a v následujících letech se budeme čím dál častěji setkávat s pojmem geriatrická urologie.

Publikace byla podpořena projektem Progres Q40/04.

MUDr. Jiří Špaček

e-mail: jiri.spacek@fnhk.cz

Pracuje jako sekundární lékař na Urologické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové. V současné době se mimo jiné věnuje doktorskému studiu při Lékařské fakultě v Hradci Králové. Tématem disertační práce jsou Urologické komplikace léčby gynekologických malignit. Tato problematika úzce souvisí s náplní výše uvedené publikace.