„Střevní helmintóza“ v LDN u pacientky s morbus Parkinson

Súhrn

Parkinsonova nemoc je chronické, nevyléčitelné a invalidizující neurodegenerativní onemocnění, kdy se v mozku netvoří dostatek neurotransmiteru dopaminu. V České republice se týká několika desítek tisíc lidí zejména po padesátém roce života, kdy tito pacienti mají v různé míře vyjádřeny potíže motorické a nemotorické. Pro pacienty s rozvinutou Parkinsonovou nemocí je životně důležitý přísun správně dávkovaného dopaminu v tabletách nebo výjimečně jiná léčba. Bez léčby anebo zejména při náhlém výpadku léčby může dojít až k úmrtí.

Kazuistika s dobrým koncem popisuje raritní případ původně personálem LDN považovaný za střevní helmintózu provázený vážným zhoršením zdravotního stavu u lucidní pacientky parkinsoničky s překvapivým rozuzlením. Pro autora slouží pro příště i jako ponaučení, že je třeba znát alespoň základy konstrukce a funkce moderních léčebných možností i přes to, že se s nimi lékař mimo kliniku setká jen několikrát za život a že se tyto jeví dosud jako zcela bezproblémové a bezobslužné.

Klíčová slova:

Parkinsonova nemoc – PEG-jejunostomie – střevní helmintózy

Parkinsonova nemoc, kontinuální podávání levodopy

Jedná se o časté neurodegenerativní onemocnění, v České republice jím trpí podle některých odhadů až 50 tisíc osob, ne všichni nemocní jsou správně diagnostikováni, léčeni a dispenzarizováni. U velké části postižených vede k významnému poklesu kvality života a k invaliditě. Patofyziologickou podstatou onemocnění je nedostatek neurotransmiteru dopaminu, produkovaného v mozku v oblasti substantia nigra v bazálních gangliích. Klinicky se postupně dostavují tzv. pozdní hybné (motorické) komplikace (třes, svalová ztuhlost, rigidita, porucha stability, mimovolní pohyby, poruchy polykání, poruchy spojené s artikulací a psaným projevem, celková zpomalenost…), a to při úbytku více než 60–80 procent produkce dopaminu. Mezi hlavní nemotorické příznaky Parkinsonovy nemoci patří deprese, bolest, nadměrné pocení, zácpa, mikční potíže, slabost a únava, seborrhoická dermatitida, suché oko a potíže s mrkáním, poruchy zraku, neschopnost vyjadřování se a další. Zejména na nemotorické potíže by měl lékař myslet i ve chvílích, kdy na ně nemocný sám aktivně neupozorňuje. U některých pacientů se i při dobré terapii mohou střídat stadia „ON“ s dobrou kompenzací příznaků se stadii „OFF“, kdy je pacient téměř nehybný a odkázaný na okolí. Příčina vzniku nemoci není dosud zcela objasněna, prevence vzniku choroby kromě dostatku vitaminů skupiny B není známa.

Terapeuticky se u Parkinsonovy nemoci využívají zejména léky ze tří základních skupin:

1) substituce dopaminu (levodopa a agonisté dopaminu);

2) léky měnící metabolismus levodopy a dopaminu (anticholinergika, inhibitory MAO-B, inhibitory COMT, amantadin…);

3) léky k potlačení vedlejších příznaků a komplikací (antidepresiva, analgetika, hypnotika…).

V komplikovaných, perorální léčbou nezvladatelných případech je po souhlasu pacienta na specializovaných pracovištích indikována některá z dalších, operačních možností léčby: hluboká mozková stimulace implantovanou elektrodou (též DBS – deep brain stimulation; v ČR aplikováno v pražských centrech VFN a Nemocnice Na Homolce, dále v Brně a Olomouci), kontinuální subkutánní aplikace apomorfinu (agonista dopaminových receptorů) anebo léčba enterálně kontinuálně podávanými medikamenty přímo do tenkého střeva, kde se nejlépe vstřebávají, cestou speciálního dvoucestného PEG.

Vhodná až nezbytná je dále léčba rehabilitační a lázeňská, dispenzarizace minimálně neurologem a urologem a dále přiměřená kompenzace disability, dopomoc rodiny nebo některá z forem domácí péče.

Výhody podávání prekurzorů dopaminu a pomocných látek katétrem zavedeným do tenkého střeva, do jejuna (duodena) přes PEG (též LCIG – levodopa/ carbidopa intestinal system, obchodní název Duodopa, anebo v ČR dosud neregistrovaný přípravek TRIGEL – levodopa, carbidopa a entacapon) jsou především v obejití komplikací plynoucích z perorální tabletové léčby: ovlivnění dávky např. mastným jídlem, nepravidelným vyprazdňováním žaludku, předčasnou degradací účinné látky již v žaludku apod. Aplikace léčiva probíhá pomocí předprogramované pumpy, kterou pacient nosí např. na opasku, v závěsu na krku anebo v ledvince. Dle potřeby si pacient může aplikovat navíc bolusy léčiva. Tato léčebná metoda je v ČR v praxi používána od roku 2007 a je hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Duodopa (směs levodopy a karbidopy ve formě duodenálního gelu, musí být trvale uchovávána v lednici, a to i během transportu z lékárny) je podávána nejprve za hospitalizace běžnou nazojejunální sondou (pro titraci rychlosti/ dávky) a později po nastavení léčebného optima pro kvalitní život speciální jejunální sondou vedenou pro tento účel zavedeným PEG, ze kterého pokračuje nástavec – PEG-jejunální extenze. Aplikace léčiva probíhá zpravidla 16 hodin denně s noční pauzou. Na noc mají pacienti většinou ponechánu 1 dávku perorální levodopy ve formě tablety s dlouhodobým uvolňováním, denní perorální medikace levodopy je vynechána. Kontraindikací Duodopy je (stejně jako u perorální levodopy) zejména glaukom s úzkým úhlem. V současnosti je tato léčba v ČR poskytována cca stovce pacientů ve 3 centrech, kde probíhá i preskripce náplní do pumpy. Náklady na léčbu jednoho pacienta enterálně podávanou levodopou jsou cca 1 milion Kč ročně + vstupní náklady na zavedení PEG a vybavení pacienta pomůckami. Průvodcem pacienta a jeho okolí touto léčbou je speciálně vyškolená stomická sestra, pro lepší monitoring terapie si pacient vede deník.

Kanyla PEG systému Duodopa je konstruována jako dvoucestná (celý systém, PEG, pumpa a další jsou dodávány v setu), kromě použití pro léčbu Parkinsonovy choroby (extendovaným vstupem do duodena/ jejuna) je možno PEG využít i pro případnou současnou rehydrataci nebo výživu (vstupem do žaludku). Pumpa s Duodopou by měla být napojena na ZELENÝ vstup do PEG – vede do jejunální extenze. Druhý vstup končí běžně v žaludku. Komplikace spojené s dvoucestným PEG jsou obdobné jako při použití běžného PEG (vypadnutí, obtékání, lokální záněty…), pro zavedení PEG je nutno provést gastroskopii a získat pacientův souhlas. S PEG je možno se koupat. Pumpa naopak voděodolná není, k činnosti potřebuje 2 tužkové baterie a nesmí se s ní do magnetické rezonance (před vyšetřením si pacient může aplikovat bolus léčiva a pak po dobu vyšetření pumpu odpojí).

Mezi popisované komplikace léčby Duodopou patří zejména ucpání nebo dislokace sondy, nefunkčnost PEG nebo špatné skladování náplní s léčivem. Tyto komplikace jsou řídké, ale velmi závažné: popisuje se pak např. ztuhnutí či perforace střeva. V rámci první pomoci je možné zkusit pumpu napojit na druhý port PEG, užít levodopu perorálně a spojit se s příslušným pracovištěm.

Parazitózy, střevní helmintózy

Parazity je možné dělit dle různých kritérií. Pro účel tohoto sdělení je nejvhodnější dělení podle lokalizace (kožní, tkáňoví, střevní…). Obecně platí, že níže zmíněná onemocnění jsou dobře léčitelná.

Mezi reálné parazitózy střeva v našich podmínkách patří:

Protozoonózy (měňavky, kryptosporidia atd., okem neviditelné) – vzácná příčina průjmů, u některých prvoků může v tropech přijít komplikace v podobě tkáňového abscesu (játra). Vzácně by mohly v našich podmínkách ohrozit imunokompromitované seniory dehydratací. Diagnostika je z mikroskopie nebo z PCR vyšetření stolice. Tabletová léčba je dobře dostupná.

Střevní helminti (škrkavka dětská, okem viditelná) – raritně možno potkat i v ČR, zejména u dětí, prevencí je hygiena, odčervování volně žijících psů a koček. Léčba opět tabletami.

Střevní motolice (schistosomóza) – taxonomicky parazitóza, klinicky jde ale o systémové postižení a má onkogenní charakter. Jedná se o problém sladkých vod tropů a subtropů i Egypta, je častou pozdní příčinou úmrtí v dotčených lokalitách, v Evropě jsou velmi vzácně popisovány importy. Okem jsou tito paraziti neviditelní, mají složitý vývojový cyklus, po kožních projevech může být napadeno mj. střevo nebo močový měchýř i jiné tkáně, rozvíjí se plicní hypertenze. Typická je dlouhá inkubační doba, diagnostika se provádí z anamnézy, potvrzení mikroskopicky ze stolice a moči, sérologicky. Včas je onemocnění dobře léčitelné.

Střevní hlístice (roup dětský, háďátko střevní) – diagnostika mikroskopem nebo i okem, dobře léčitelné.

Střevní cestodózy – tasemnice v pravém slova smyslu, vylučuje jen články (ty pak slouží k diagnostice), celá coby „parazit“ by nikdy být vidět neměla, ze střeva nikdy neční, nevystupuje. Dobře léčitelné onemocnění, vzácně je problém při zakládání tkáňových cyst.

Nákaza u výše zmiňovaných, kromě schistosomózy, probíhá alimentární cestou (zde je transdermálně při koupání ve sladké vodě). Prevence spočívá v dodržování základních pravidel hygieny – vyvarovat se syrového masa a vajec a umývat si potraviny a ruce před jídlem. Diagnostika je založena na přímém průkazu – mikroskopií nativní či barvené nebo flotované stolice (hledají se vajíčka i dospělci), u některých protozoí navíc metodou PCR stolice anebo sérologicky tam, kde se očekává tkáňové postižení (žije-li případný parazit v tělní dutině či střevu, bude sérologie nevýtěžná). Imunoglobulin E a eozinofily jsou u střevních parazitů v normě, stoupají (krom alergií) také při tkáňovém parazitárním postižení. Klinický obraz se projevuje hubnutím (tasemnice), svěděním kolem konečníku (roup) anebo průjmem (některá protozoa). Tato onemocnění podléhají povinnému hlášení – v posledních letech se s výjimkou roupa dětského jedná maximálně o jednotky případů ročně včetně importů a cizinců. Roupů je v ČR ročně hlášeno cca 800 (což je podobné číslo jako např. výskyt nově diagnostikovaných virových hepatitid C).

Parazitární onemocnění obecně jsou v České republice velmi vzácná, ale mezi určitou částí populace až patologicky obávaná: pak je vhodné pacienta směřovat spíše k psychiatrovi než k infekcionistovi. Práce s těmito pacienty je pro lékaře velmi náročná na čas a energii. V geriatrii se s parazitárními onemocněními setkáváme velmi okrajově (v našich podmínkách zejména v podobě onemocnění kůže – svrab, mnohdy i nozokomiálně). Cestovatelé z řad seniorů přicházejí na infekční pracoviště vzácně s malárií, resp. s přáním antimalarické profylaxe, s toxoplazmózou zachycenou laboratorně jako „stav po“, ale bez klinického korelátu. S parazity v pravém slova smyslu (červ, kterého vidím) se i na specializovaných pracovištích setkáme u pacientů jakéhokoli věku vysloveně raritně.

Kazuistika

Hlavní postavou kazuistiky z podzimu roku 2020 je 60letá žena bez kognitivního deficitu, mobilní a relativně soběstačná s těžkou formou Parkinsonovy nemoci, kterou ale měla velmi uspokojivě kompenzovanou pomocí PEG-jejunálního katétru a kontinuálně podávaným přípravkem Duodopa.

Pacientku jsem přijímal coby externista jako „páteční pozdní příjem“ do geograficky poměrně odlehlé rehabilitační LDN po covidové pneumonii léčené na infekčním oddělení k následné rehabilitační léčbě v LDN k opětovnému osvojení samostatné lokomoce.

Svou dopaminovou pumpu pacientka obsluhovala samostatně, s jejím chodem nebyl problém, pacientka stran léčby spolupracovala bez komplikací, naplánovanou léčbu i jiné aktivity v léčebně podstupovala zdárně a bez komplikací. Se systémem Duodopa jsme dosud zkušenost neměli, ale v hrubých základech nás zaškolila sama pacientka. Celkový pohled na oblast PEG-jejunálního systému pacientky ukazuje obrázek 2. Pumpu k zavěšení na opasek a krabici s náplněmi obrázky 3 a 4.

S pacientkou jsem se následně setkal během jedné z dalších služeb, v sobotu brzy ráno, kdy bylo ošetřovatelským personálem referováno prudké zhoršení jejího stavu. Dominovala rigidita, třes a z toho pramenící neklid a celková rozlada pacientky. V předchozích dnech i v noci byla zcela bez potíží.

Klinickým vyšetřením jsem nenalezl infekci nebo jiný somatický problém, pacientka byla dobře hydratovaná, afebrilní, neurologický nález byl symetrický. Vázla ale řeč a nebyla schopna se posadit. Problém se jevil v nedostatečné léčbě Parkinsonovy nemoci.

Požádal jsem pacientku, aby překontrolovala bezproblémový chod pumpy. To se společnými silami podařilo (pacientka navigovala, ale nebyla schopna pumpu obsluhovat, ráno ji podobným způsobem zapnuly se zdravotní sestrou), pumpa se jevila funkční. Jako okamžitou prevenci dalšího tuhnutí pacientky jsem ordinoval 1 bolus pumpou a tabletu Corbilta (levodopa 100 mg, karbidopa 25 mg, entacapon 200 mg) a telefonoval na spádovou neurologii pro radu, ale nedovolal jsem se. Zkontrolovali jsme exspirace v lednici uložených ampulek Duodopy (byly v pořádku, celou dobu uloženy v chladu a temnu) a od své pacientky parkinsoničky jsem byl volán k jinému akutnímu pacientovi.

Následně jsem byl přivolán zpět k naší pacientce, protože při toaletě (ten den musela být vybavena plenou a přebalována) si ošetřovatelka všimla „z konečníku lezoucího červa“. Parazita, snad světle žlutého asi prst silného, se všichni zalekli a s připravenou plenou čekali na další postup lékaře. Parazitóza se mi jevila značně nepravděpodobná, ale ne zcela nemožná. Celá situace byla značně bizarní, ošetřovatelský personál měl obavu jít na pokoj… Společnými silami jsme strach překonali a domnělého parazita z konečníku mírným stálým tahem vyňali. Výsledek našeho snažení je zdokumentován na obrázcích 5 a 6.

Sám jsem zpočátku nechápal, oč se jedná, a pomýšlel i na pozřenou cévku apod. Později, po promptním nastudování principu systému Duodopa, bylo jasné, že se jedná o utrženou/uvolněnou enterální část systému pro aplikaci levodopy do jejuna, která by správně měla vést z viscerální strany kanyly PEG z žaludku do střeva. Námi nalezený, odborně vytažený a diskutovaný díl se oficiálně nazývá „PEG-jejunální extenze“. Z toho bylo jasné, že aplikace léčiva pumpou probíhá pouze do žaludku (PEG se jevil dobře umístěn, okolí nebylo zarudlé a PEG neobtékal, pumpa se jevila funkční), tedy s nevyzpytatelnou, ale jistě nižší účinností. Sama pacientka byla překvapená, netušila, že systém tuto část vůbec obsahuje a velmi se styděla. Tedy jsme ji uklidňovali.

Pumpu jsme zastavili, pacientce empiricky rozepsali obvyklou léčbu preparátem Corbilta 5× denně (měli jsme v lékárně na oddělení, což není na pracovišti samozřejmostí) a snažili se pacientku z LDN přeložit na adekvátní pracoviště. Stav pacientky zůstával i hodinu po aplikaci tablety stejný, alespoň se nehoršil.

Neuroložka mě odkázala na gastroskopickou příslužbu (že problém je v PEG, pumpa funguje), endoskopista na příslužbě poté na erudovanějšího kolegu a ten na pracoviště, kde před lety pacientce systém zavedli a kde je dispenzarizovaná.

Na brněnském pracovišti, kde byla pacientka systémem vybavena (neurolog, endoskopista, nedostatek lůžek, víkend a covidová pandemie, navíc pacient z LDN…), jsme domluvili akutní překlad neurologicky výrazně zhoršené, ale dle možností zaléčené a kardiopulmonálně stabilní pacientky na pracoviště, kde problém i během víkendu definitivně vyřešili. Transport proběhl vozem RZP, kdy zdravotnická záchranářka dle naší ordinace během převozu pacientce podala tabletu levodopy a zajistila dohled nad případným zhoršením neurostatu, které se naštěstí již nedostavilo. Po víkendu se pacientka vrátila k další RHB, po ukončení rehabilitační léčby byla v dobrém stavu a opět chodící dimitována domů.

Závěr

Jedinou parazitózou, s kterou se v LDN nadále vzácně setkáváme, zůstává dg. B86: scabies – svrab.

MUDr. Michal Ptáček

Atestoval z infekčního lékařství, od té doby pracuje na Infekčním oddělení Nemocnice Havířov, poslední roky zejména s COVID- 19 pacienty. Dále vypomáhá na různých pozicích u zdravotnické záchranné služby a v LDN Klokočov. Stážoval ve Velké Británii, na dětské resuscitaci a v zařízení Správy uprchlických zařízení Ministerstva vnitra při „migrační krizi“ v roce 2015 – nastavení protiepidemických opatření a zdravotní péče u zajištěných cizinců.

Korespondenční adresa:

MUDr. Michal Ptáček

LDN Klokočov, FN Ostrava

a Infekční oddělení Nemocnice Havířov p. o.

e-mail: michal.ptacek@fno.cz