Geriatrie a urgentní medicína – opravdu potřebujeme věkově specifické standardy?

Na následujících stránkách s laskavým svolením nakladatelství Springer Nature, vydavatele časopisu European Geriatric Medicine, uvádíme překlad dokumentu, který vznikl jako evropské doporučení pro oblast péče o seniory v podmínkách urgentního příjmu. Text je výsledkem práce a konsenzu dvou evropských odborných společností – European Society for Emergency Medicine – EUSEM (respektive její geriatrické sekce) a European Geriatric Medicine Society – EuGMS. Společná pracovní skupina obou společností již dříve vytvořila vzdělávací program pro geriatrickou urgentní medicínu,⁽¹⁾ který byl publikován v dubnu 2016.

Opravdu však potřebujeme, při vědomí šíře oboru urgentní medicíny, ještě odlišná doporučení pro různé věkové kategorie?

Ve vyspělých zemích dochází v posledních desetiletích k významnému stárnutí populace, což je téma ve veřejném prostoru velmi často zmiňované. Nejčastější souvislosti, o kterých se diskutuje, jsou převážně ekonomické – budou důchodové systémy schopné zajistit zvyšujícímu se počtu seniorů prostředky k alespoň trochu důstojnému životu? Budou stačit kapacity pro péči o seniory, ať již institucionalizovanou, nebo v domácím prostření? Jaká bude zátěž zdravotnického systému?

Urgentní příjmy i zdravotnické záchranné služby však zvyšující se počty seniorů zaznamenávají již delší dobu, geriatrický pacient je dnes již typickým (a opakovaným) klientem v urgentní péči. Ukazuje se, že tradiční urgentní přístup, orientovaný pouze na vyřešení symptomu/problému vedoucího k přijetí, není efektivní u geriatrických nemocných s chronickou multimorbiditou, polyfarmakoterapií, omezenou funkční a neurokognitivní rezervou (někdy označovaný v anglosaské odborné literatuře jako „clinically complex elderly“). Proto v posledních letech vznikly vzdělávací programy,⁽¹⁾ učebnice^(2,3) a standardy péče^(4,5) zaměřené na geriatrickou problematiku v urgentní medicíně.

Péče o seniory má mnoho odlišností od běžného přístupu v urgentní medicíně. Urgentní medicína běžně pracuje s vedoucím symptomem, nikoliv s diagnózou, hlavní medicínskou dovedností je široká diferenciální diagnostika. Na urgentním příjmu se navíc neustále musí odehrávat určování závažnosti stavu jednotlivých pacientů. A tváří v tvář geriatrickému pacientovi oboje selhává. Příznaky jsou matoucí, necharakteristické, obtížně uchopitelné a zařaditelné. Typická kategorizace je „zhoršení stavu“, řečí laiků obracejících se na tísňovou linku záchranné služby s informací „mamince/ strýčkovi/sousedovi/klientovi je špatně“. Systémy zařazování do priority ošetření na základě hodnot vitálních funkcí jsou u geriatrické populace také obtížně použitelné a senioři v závažném až život ohrožujícím stavu jsou zařazeni obvykle do podstatně nižší priority. Adaptační mechanismy typické pro seniorskou křehkost jsou vyčerpané, a tak u sepse není horečka, u šokového stavu jsou příznaky modifikovány medikací nebo komorbiditami, u akutního infarktu chybí typické stenokardie. O vedoucí příznak se opřít také nemůžeme – mnoho nemocí se projevuje podobně: opakovanými pády, zmateností a zhoršením kognitivních schopností, pocitem slabosti, závratí, vznikem inkontinence. Přístup k léčbě musí být skutečně komplexní, zahrnující všechny nemoci konkrétního pacienta a jejich vzájemné vazby, musí však nezbytně zahrnovat i posouzení biologického věku, funkčního a kognitivního stavu, sociální situace a perspektivy a přání samotných pacientů. Přístupy k léčbě začínají od urgentních výkonů v režimu intenzivní medicíny na jedné straně přes kompenzace chronických stavů až k zajištění optimální paliativní péče na druhé straně spektra terapeutických možností a cílů. Spolupráce s rodinou nebo jinými pečovateli je nezbytná.

Dalším specifickým rysem nastupující generace seniorů je vyšší zapojení do pracovních, volnočasových a sportovních aktivit a s nimi spojené rostoucí počty úrazů ve vyšších věkových kategoriích. I když je věk jedním z pomocných kritérií triáže pro přímý transport do traumacentra, v praxi se používá minimálně, a senioři tak končívají ve zdravotnických zařízeních bez dostatečných zkušeností se závažnými úrazy, může chybět celkový pohled na pacienta, a zejména se může podcenit překlad z intenzivní péče do standardní a následná rehabilitace nebo dimise. I když byl senior před úrazem v dobré kondici vztaženo k věku, rezervy organismu jsou menší a rehabilitace dlouhodobější.

Z těchto důvodů jsme se rozhodli publikovat expertní klinická doporučení Evropské pracovní skupiny pro geriatrickou urgentní medicínu (geriatric emergency medicine nebo snad i emergency geriatric medicine) společně v časopisech obou odborných společností: v Urgentní medicíně, časopise Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, a v Geriatrii a gerontologii, časopise České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.⁽⁶⁾ V publikovaném překladu textu naleznete nejdůležitější témata geriatrické urgentní medicíny, která by bylo potřeba zavést do vzdělávání, standardizovat a používat v praxi. Velice důležitým prvkem je též mezioborová spolupráce mezi lékaři obou odborností – geriatrie a urgentní medicíny, kteří by se na vzdělávání a tvorbě doporučení měli podílet. Vzhledem k předpokládanému plošnému rozvoji sítě urgentních příjmů a při stále se zvyšujícím podílu geriatrických pacientů je více než za pět minut dvanáct. Doufáme, že otevření tohoto tématu může spolupráci obou odborností a zlepšení péče o geriatrické nemocné napomoci.

Korespondenční adresa:

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., FESEM

Urgentní příjem ON Kladno, a.s.

Vančurova 1548, 270 01 Kladno

e-mail: seblo@volny.cz