Myasthenia gravis u geriatrické pacientky

Súhrn

V kazuistice popisujeme případ 83leté polymorbidní geriatrické pacientky, u níž byla nově diagnostikována myasthenia gravis s predominantním okulobulbárním postižením. Pacientka se prezentovala minimální dysfagií a dysartrií dlouhodobějšího charakteru, k jejichž přechodné akcentaci došlo vlivem operační zátěže. Klíčovým momentem na cestě k diagnóze bylo opětovné zhoršení dysfagických potíží po podání antibiotik interferujících s neuromuskulárním přenosem. Diagnostika byla značně komplikována vlivem četných interních komorbidit, které modifikovaly celkový klinický obraz. Definitivní potvrzení diagnózy přinesla pozitivita autoprotilátek anti-AChR.

Úvod

Myasthenia gravis je chronické autoimunitní onemocnění, které je charakterizováno poruchou neuromuskulárního přenosu. Častěji jsou postiženy ženy, nejvíce ve třetí dekádě života, nicméně onemocnění se může manifestovat v jakémkoliv věku.^(1,2) V klinickém obraze dominuje fluktuující slabost příčně pruhovaného svalstva (extraokulárního, bulbárního, šíjového, pletencového a respiračního). Pro diagnostiku je zásadní klinické neurologické vyšetření včetně zátěžových testů, elektromyografie a vyšetření specifických protilátek proti acetylcholinovému receptoru (anti-AChR), případně také proti svalově specifické tyrosinkináze (anti-MuSK).^(2,3,4) U pacientů s nově diagnostikovanou myasthenia gravis je potřeba cíleně pátrat po přítomnosti thymomu, který je s nemocí asociován u přibližně 13 % pacientů.⁽²⁾ Terapie myasthenia gravis se dělí na symptomatickou (inhibitory cholinesterázy) a patogeneticky orientovanou (imunosupresivní terapie, event. thymektomie).⁽⁵⁾ Je důležité se u těchto pacientů vyhnout podávání léčiv, která interferují s neuromuskulární transmisí a mohou vést k exacerbaci myasthenia gravis (některá antibiotika, antiarytmika, anestetika a myorelaxancia).⁽⁶⁾

Kazuistika

Třiaosmdesátiletá žena byla přijata v červnu 2023 na ortopedickou kliniku pro pertrochanterickou frakturu levého femuru po pádu. Jednalo se o polymorbidní pacientku s anamnézou arteriální hypertenze, hyperlipidemie, hypotyreózy, chronického onemocnění ledvin G3Ax, nefrolitiázy, spondyloartrózy a chronické alergické rinitidy. V roce 2006 prodělala tranzitorní ischemickou ataku a v roce 2013 plicní embolii. Roku 2018 podstoupila hysterektomii s adnexektomií. Přibližně 10 let byla sledována v neurologické ambulanci pro blefarospasmus, ve čtvrtletních intervalech jí byl aplikován botulotoxin do musculus orbicularis oculi, od února pozorovala slabost rtů a mírné dysfagické obtíže. Chronicky užívala amlodipin, ramipril, indapamid, fenofibrát, levothyroxin, cetirizin, kyselinu acetylsalicylovou a vinpocetin. Doposud byla relativně soběstačná, žila v rodinném domě se synem.

Pacientka byla indikována k implantaci CKP levé kyčle ve spinální anestezii. Pooperační průběh byl zpočátku bez komplikací, nicméně druhý pooperační den došlo k postupnému zpomalení psychomotorického tempa, rozvoji dysfagie a dysartrie. Provedené CT mozku prokázalo pouze arteriosklerotickou encefalopatii, nebyly patrné čerstvé patologické změny. S ohledem na progresi stavu s přechodným neklidem a zmateností a následným rozvojem somnolence a desaturace bylo rozhodnuto o přeložení pacientky na oddělení IPCHO (intenzivní péče chirurgických oborů). Na rtg hrudníku byly patrné známky městnání se suspektní infiltrací. Pacientka byla zajištěna antibiotiky (piperacilin/tazobaktam), vysokoprůtokovou oxygenoterapií, diuretiky a přechodně noradrenalinem. Pro dysfagii a bilaterální blefarospasmus byl podán naslepo jednorázově kortikosteroid s neostigminem, poté došlo k úpravě stavu. V rámci interního kontextu byla tato neurologická epizoda hodnocena jako suspektní somatické delirium s případnou možností vyloučení alternativních příčin po celkové stabilizaci stavu. Vzhledem k omezené kapacitě oddělení IPCHO byla pacientka přeložena na JIP plicní kliniky, kde bylo pokračováno v nastavené terapii. Dále byla doplněna ventilačně-perfuzní scintigrafie plic s nálezem bilaterální plicní embolie, antikoagulační terapie byla navýšena na terapeutickou dávku. Celkový stav pacientky se postupně lepšil a mohla být přeložena na standardní lůžkové oddělení. Na kontrolním rtg hrudníku byl nález subkompletní regrese infiltrace, nadále trvala potřeba intermitentní oxygenoterapie.

Pacientka byla přeložena na oddělení geriatrie k další rehabilitaci a ošetřovatelské péči. Druhý den po přijetí byla pro suspektní infekci podkoží v oblasti operační rány zahájena podle doporučení ortopedického konzilia terapie dvojkombinací antibiotik (ciprofloxacin + klindamycin). Pátý den od zahájení ATB terapie došlo k opětovnému rozvoji kolísavých dysfagických potíží s mírnou dysartrií. Neurologickým konziliem byla objektivizována námahová dysartrie, Seemanův test (hlasité počítání akcentuje dysartrii) pozitivní, frustní pravostranná semiptóza se sporně pozitivním Simpsonovým (upřený pohled vzhůru vede k akcentaci ptózy) a Gorelickovým testem (pasivní elevace víčka s výraznější ptózou vede k akcentaci ptózy kontralaterálně), bez diplopie, dále přítomno difuzní snížení svalové síly horních i dolních končetin, jinak bez patologického nálezu.⁽⁷⁾ Proveden syntostigminový test, po kterém došlo ke zlepšení dysartrie, nicméně nebyl pozorován efekt na semiptózu, podle pacientky nadále trvala dysfagie. Bylo vysloveno podezření na myastenický syndrom, diferenciálnědiagnosticky zvažován bulbární syndrom v důsledku dřívějších ischemických inzultů. Byla ukončena léčba antibiotiky interferujícími s neuromuskulární transmisí (stav operační rány dovoloval tento postup) a do terapie byl nasazen časovaně intravenózní neostigmin s následným převedením na perorální pyridostigmin.

Pacientka byla přeložena na neurologickou kliniku za účelem dalšího došetření. Bylo provedeno EMG s repetitivní stimulací, které neprokázalo poruchu nervosvalového přenosu. Doplněno vyšetření FEES (flexibilní endoskopické vyšetření polykání, flexible endoscopic evaluation of swallowing), které objektivizovalo dysfagii horního typu bez penetrace a aspirace. Byly odebrány specifické protilátky anti-AChR a anti-MuSK, jejichž výsledek lze očekávat s odstupem 6–8 týdnů. V dalším průběhu se u pacientky rozvinula somnolence, bradypsychismus, prohlubující se hyposaturace. V kontrolní laboratoři byl patrný iontový rozvrat. Terapeutický postup zahrnoval vysazení indapamidu, korekci iontogramu a šetrnou rehydrataci. Celkový stav se mírně zlepšil, pacientka negovala dysfagii. Myastenický syndrom nebyl potvrzen, jako pravděpodobnější příčina obtíží se jevila interní dekompenzace, nicméně s možností přehodnocení podle výsledku vyšetření autoprotilátek. Byl vysazen pyridostigmin a pacientka byla přeložena zpět na geriatrické oddělení k další interní kompenzaci.

Na geriatrii se stav komplikoval rozvojem uroinfekce, tato byla přeléčena meropenemem. V dalším průběhu se opětovně vyskytly dysfagické potíže. Nadále byla v úvaze myasthenia gravis, výsledek autoprotilátek však toho času stále nebyl dostupný. V rámci širší diferenciální diagnostiky byly zvažovány endokrinopatie – hormony štítné žlázy opakovaně v normě, kortizolová křivka pouze s nespecifickým zvýšením hodnot kortizolu. Dále bylo pomýšleno na idiopatické zánětlivé myopatie – z markerů svalového poškození mírně zvýšen myoglobin a laktátdehydrogenáza, kreatinkináza v normě, myositické protilátky (Mi-2, Ku, PM-Scl, Jo-1, PL-7, PL-12, Ro-52) negativní. Za účelem detailnějšího morfologického zobrazení mozku byla doplněna magnetická rezonance, opět pouze s nálezem arteriosklerotické encefalopatie a pokročilé mozkové atrofie. Souběžně byl řešen nedostatečný perorální příjem při dysfagii vyžadující doplňkovou parenterální výživu, tendence k hyposaturaci a kardiální subkompenzace.

S časovým odstupem byl dodán výsledek autoprotilátek s nálezem pozitivity anti-AChR > 8 nmol/l a negativity anti-MuSK. Definitivně byla potvrzena diagnóza okulobulbární formy myasthenia gravis, klasifikovaná jako MGFA IIb (tzn. forma myasthenia gravis, pro niž je charakteristické mírné postižení bulbárního a/nebo respiračního svalstva, zároveň může být přítomno méně či stejně závažné postižení končetinového a/nebo axiálního svalstva, je přípustné oční postižení jakékoliv tíže).⁽⁸⁾ Do terapie byl vrácen pyridostigmin s postupným ústupem dysfagie a optimalizací perorálního příjmu a rovněž se zlepšením respiračních funkcí, pacientka nadále bez potřeby oxygenoterapie. Bylo doplněno CT mediastina s kontrastní látkou, které vyloučilo přítomnost thymomu. Pacientka byla objednána na kontrolu u dispenzarizujícího neurologa a mohla být přeložena k další rehabilitaci do odborného léčebného ústavu s výhledem dimise do domácího prostředí.

Diskuse

Na myasthenia gravis bychom měli pomýšlet vždy v případě slabosti extraokulárního, orofaryngeálního, šíjového, pletencového či respiračního svalstva, která není dostatečně vysvětlitelná jinou příčinou.^(1,2,5) U naší pacientky bylo pro řadu nálezů možné najít alternativní vysvětlení, kupříkladu respirační insuficience, která ji provázela téměř celou hospitalizací, byla pochopitelně zprvu přičítána kombinaci nozokomiální pneumonie, kardiálního selhávání a bilaterální plicní embolie. Také další příznaky byla tendence vysvětlovat interní dekompenzací, ovšem jejich ne zcela typický charakter, a zvláště opakovaný výskyt naznačovaly, že mohou představovat exacerbace v mezidobí nenápadně probíhajícího onemocnění.

Po první epizodě neurologického zhoršení se s ohledem na úpravu neurologického nálezu a celkový kontext nejevilo akutní došetřování jako účelné. Nicméně opětovný rozvoj dysfagických a dysartrických obtíží si vyžádal detailnější analýzu. Vyvolávajícím momentem zhoršení byla v tomto případě infekce, a především antibiotická terapie. Antibiotika ze skupiny fluorochinolonů, makrolidů a aminoglykosidů jsou u pacientů s myasthenia gravis relativně kontraindikována vzhledem k riziku exacerbace v důsledku interference s neuromuskulárním přenosem.^(6,9) Za rizikovou je považována rovněž lokální aplikace léčiv ze zmíněných skupin, jak dokumentuje kazuistické sdělení autorů Hussain a Hussain a kol., které popisuje těžkou exacerbaci myasthenia gravis po podání tobramycinových očních kapek.⁽¹⁰⁾ U naší pacientky napomohl údaj o podání rizikové medikace s následným rozvojem klinického obrazu zahrnujícího dysfagii, dysartrii, frustní semiptózu a svalovou slabost končetin k podezření na myastenický syndrom.

Za účelem potvrzení poruchy neuromuskulárního přenosu bylo provedeno EMG s repetitivní stimulací, které však bylo negativní. Za průkazný je považován pokles amplitudy akčního potenciálu po 4. stimulu o více než 10 %, přičemž nález není specifický pro diagnózu myasthenia gravis.^(1,5) Nutno také podotknout, že senzitivita vyšetření EMG je udávána pouze okolo 50 %, zvyšuje se při cíleném testování postižených svalů, naopak nižší je v případě čistě okulární formy.⁽¹⁾ Lepší senzitivitou se vyznačuje vyšetření SFEMG (single fiber EMG), které však klade vyšší nároky na zkušenost vyšetřujícího.^(1,11)
Vyšší senzitivitu i specificitu vykazuje vyšetření autoprotilátek, které bylo v případě naší pacientky zásadní pro potvrzení diagnózy. Laboratorně je u přibližně 80 % pacientů přítomna pozitivita anti-AChR protilátek, u poloviny z anti-AChR negativních pacientů jsou prokazovány protilátky anti-MuSK.⁽⁵⁾ Limitem v klinické praxi je dlouhý interval do dodání výsledku.

Závěr

Cílem kazuistiky je upozornit, že na diagnózu myasthenia gravis bychom neměli zapomínat ani u geriatrických pacientů, u kterých může být symptomatologie méně jednoznačná. Kazuistika také připomíná, že v případě opakovaného výskytu atypických příznaků bychom se neměli spokojit s vysvětlením celkovou dekompenzací a pátrat po vzácnější diagnóze v pozadí.

Korespondenční adresa:
MUDr. Jitka Kurašová
II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
e-mail: jitka.kurasova@fnol.cz

MUC. Eva Zvárová

Od roku 2018 studuje všeobecné lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci, nyní je studentkou 6. ročníku. Roku 2023 absolvovala praxi na oddělení geriatrie II. interní kliniky Fakultní nemocnice Olomouc.