Role lékaře v případě domácího násilí na seniorech

Súhrn

Více než 80 % péče o seniory závislé na pomoci druhých je zajištěno rodinou, přičemž průměrná doba poskytování tohoto typu péče je čtyři až pět let. Rodina jako poměrně uzavřený sociální systém je rizikovým prostředím vzhledem k rozvoji násilného chování. Důsledkem špatného zacházení se seniory může být zranění vyžadující ambulantní ošetření nebo také hospitalizaci, v extrémním případě pak může skončit i smrtí seniora.

Cílem textu je poskytnout lékařům klíčové informace o problematice domácího násilí na seniorech, a podpořit tak jejich citlivost při detekování základních znaků domácího násilí. Lékaři by měli být schopni identifikovat domácí násilí na základě daných indikátorů a uvědomit si specifika seniorů jako osob ohrožených domácím násilím. 

Předkládáme případové studie a prezentace možných intervencí v případě domácího násilí na seniorech. 

Domácí násilí na seniorech představuje závažný celospolečenský problém. Optimálním řešením v případě domácího násilí je navázat pacienta na služby intervenčního centra, které hraje v systému pomoci osobám ohroženým domácím násilím nezastupitelnou roli.

Úvod

V současné době je největší podíl pomoci nesoběstačným seniorům v České republice poskytován prostřednictvím rodinných příslušníků s využitím podpory zdravotně-sociálních služeb. Více než 80 % péče o seniory závislé na pomoci druhých je zajištěno rodinou, přičemž průměrná doba poskytování tohoto typu péče je čtyři až pět let,⁽¹⁾ což je velmi psychicky i fyzicky náročné a přináší to značné obtíže, které zásadně ovlivňují vztahy v rodině. Rodina jako poměrně uzavřený sociální systém je rizikovým prostředím k rozvoji násilného chování.

Násilí v rodině chápeme jako uplatňování síly člena rodiny nad jiným členem (členy) rodinného systému v širokém slova smyslu, v našem případě nad seniory. Násilí páchané v rodině je nejrozšířenější formou násilí vůbec, zároveň formou nejméně kontrolovanou a co do své frekvence a závažnosti nejvíce podceňovanou. Domácí násilí je definováno jako opakující se jednostranné násilí fyzické, psychické, sexuální, sociální či ekonomické, které se ve vztahu mezi blízkými osobami bydlícími ve společném obydlí vyskytuje dlouhodobě. Nejčastěji se jedná o násilí mezi partnery, rodiči a dětmi, prarodiči a vnuky. Nejde o vzájemné napadání, ale o opakované, dlouhodobé a stupňující se násilí jednoho člena rodiny vůči druhému. Domácí násilí je tedy zvláštním druhem (podmnožinou) rodinného násilí, které se děje v rámci domácnosti a má svá specifická kritéria: dlouhodobost, opakování, eskalaci, vztahovou asymetrii (jasné vymezení rolí), neveřejnost.⁽²⁾ Příčin špatného zacházení se seniory ze strany rodiny je mnoho, stejně jako podob takového jednání.⁽³⁾ Bez ohledu na podobu, délku či průběh takového jednání je jeho důsledkem značné zhoršení kvality života seniora, jeho fyzická či psychická traumatizace, nezbytnost lékařského ošetření, hospitalizace a eventuálně v konečném důsledku i smrt.

Incidence

Některé z forem domácího násilí je vystaveno 4–6 % seniorů, což v České republice představuje přibližně 60 000 osob.⁽⁴⁾ Lze se však oprávněně domnívat, že výskyt daného jevu bude v populaci signifikantně vyšší. Problematika násilí na seniorech se totiž jen obtížně podchycuje. Výzkumy zaměřené na domácí násilí tuto věkovou kategorii obvykle vůbec nepostihují, přestože výskyt násilí v seniorském vztahu může být relativně vysoký.⁽³⁾ Podle údajů ČSÚ⁽⁵⁾ až každý pátý senior starší 60 let zažil domácí násilí. S psychickým týráním má zkušenost 11,6 % osob nad 60 let. Více než 6 % seniorů je vystaveno finančnímu nátlaku, 4,2 % jsou zanedbáváni, 2,6 % jsou vystaveni fyzickému násilí, každý stý má zkušenost i se sexuálním násilím. Většina obětí domácího násilí, a to i v seniorském věku, jsou ženy.⁽⁶⁾ Výzkum pro Život 90 odhalil, že s fyzickým násilím má zkušenost 13 % a s psychickým týráním 20 % respondentů vyššího věku. Oznámeno však bylo pouze 16 % případů týrání, zbylých 84 % případů zůstalo utajeno.⁽⁷⁾ Samotní senioři danou skutečnost skrývají, protože se za ni stydí, mají obavy, co s nimi bude dál, protože jsou zpravidla na agresorovi různým způsobem závislí,⁽³⁾ obávají se ztráty člověka, který se o ně stará, a to i v případě, že se k nim chová násilně. Obvykle k němu mají intenzivní, citově ambivalentní a – pokud se jedná o jejich děti – hyperprotektivní vztah, bojí se, že budou muset opustit svůj domov a jít do instituce,⁽⁴⁾ případně se domnívají, že věrohodnost jejich sdělení bude zpochybňována z důvodu jejich věku.

S rostoucím věkem se zvyšuje riziko, že se senioři stanou obětí domácího násilí, protože se zvyšuje jejich fyzická a psychická insuficience a následně závislost na pomoci ze strany blízkých osob. Z realizovaných výzkumů vyplývá, že oběti EAN (syndromu týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů) mají o polovinu vyšší výskyt syndromu demence.⁽⁸⁾ Osoby starší 80 let jsou dvakrát až třikrát častěji oběťmi všech forem násilí.⁽⁹⁾ Křehcí, zranitelní a závislí senioři jsou nejvíce ohroženou skupinou EAN a snadno se stávají obětí všech forem domácího násilí.

Metodika

Pro prozkoumání daného jevu byla zvolena kvalitativní metodologie, konkrétně případová studie, která zkoumá dané fenomény do jejich hloubky v jejich skutečném kontextu, zvláště v případě, kdy nejsou hranice mezi fenoménem a jeho kontextem zcela jasné.^{(10, 11)} Případová studie představuje intenzivní studium jednoho případu, jedné situace, jednoho člověka, jednoho problému.

Případ 1: „Je tu ten strach, co tomu řeknou lidi. Bála jsem se, že si prostě budou myslet, že si to vymýšlím, že jsem už stará a dementní. Co když se nakonec všechno obrátí proti mně? Co když mě obviní, že si vymýšlím, abych ho utrápila? A jak vůbec popsat, co se u nás doma děje, aby to bylo věrohodné? A co když mě nakonec zavřou někam do ústavu, odkud se už nikdy nedostanu…?“

Případ 2: Do LDN byl přivezen senior, který od poslední hospitalizace před dvěma měsíci zhubl téměř o 8 kilogramů, jevil známky tělesného násilí (podlitiny nové i starší), avšak jakékoliv násilí ze strany domácích pečujících negoval. Jediné, co při příjmu řekl, bylo: „Hlavně mě neposílejte domů, jsem rád, že jsem tady…“

Případ 3: Pacientka měla na dolní končetině strangulační rýhu, která evidentně musela být způsobena dlouhodobým působením. Hrozila amputace končetiny. Pacientka nejprve tvrdila, že zakopla o stůl pod oknem, když ji lékařka konfrontovala s tím, že to neodpovídá charakteru zranění a že se nejspíše jednalo o přivazování za nohu k něčemu, propukla seniorka v pláč a přiznala, že ji dcera přivazuje k topení. Posléze vyšly najevo i další okolnosti týrání seniorky. Případ byl posléze oznámen Policii ČR, která zahájila řízení.

Případ 4: Pacientka rehabilitace zarytě odmítala vodoléčbu přes jasnou indikaci lékaře. Lékař nevhodně posoudil situaci jako non-compliance. Pacientka se následně výrazně dekompenzovala a bylo nutné indikovat psychologickou péči. Přivolaný konziliární psycholog zjistil, že ženu se pokusil utopit ve vaně její partner, v důsledku čehož trpí PTSP.

Případ 5: Nemocniční kaplanka si všimla, že nemocná byla po návštěvě svých příbuzných zamlklá, plačtivá, ustrašená, velmi unavená a vysílená, stěžovala si na bolesti hlavy. Posléze se kaplance svěřila, že je poměrně movitá, vlastní několik bytů ve městě. Chce pořídit závěť a majetek odkázat dceři, která se o ni po celou dobu nemoci starala. Má však také dva syny, kteří se dlouho ne-
ozývali a o maminku se nestarali, teď ale byli před chvílí na návštěvě a seniorce oznámili, že se ještě vrátí s notářem.

Shrnutí výsledků

Nejčastěji senioři čelí následujícím formám násilí:^{(1,2,4,7,12,14)}

• Ekonomické násilí – zabavování peněz, prodávání věcí, manipulace s majetkem.
• Sociální izolace – zákaz styku s příbuznými a s přáteli, zákaz kontaktu s vnějším světem prostřednictvím telefonu, přikazování určitého chování.
• Zastrašování – křičení, vyvolávání strachu, týrání domácích mazlíčků, vyhrožování (opuštěním, sebevraždou, vraždou apod.).
• Vyčerpávání – přikazování nesmyslné práce, odpírání spánku, potravy
• a jiných potřeb.
• Emocionální ponižování – senior je označován za špatnou matku (popř. otce), vulgární a násilné chování.
• Zneužívání „práv“ – zacházení s ohroženou osobou jako se sluhou, nadřazené a povýšené chování.

Násilí na seniorech přináší zbytečné trápení, zranění, bolest, případně až ohrožení života. Jedná se o porušování, resp. ztrátu základních lidských práv, výrazný zásah do kvality života ve stáří a přináší s sebou náklady na destruované bydlení, náhradu zničených či pozbytých věcí, zvýšené náklady na zdravotní péči apod.

Detekce násilí na seniorech

V případě identifikace domácího násilí na seniorech hrají lékaři významnou roli. Sociální vazby osob ohrožených jsou značně eliminovány. Lékař je tak mnohdy jediným aktérem, který do kontaktu s izolovanými oběťmi domácího násilí přijde a může identifikovat známky násilí. Může to být někdy jediná šance, jak se obětem může dostat pomoci.

Lékař by neměl opomenout podrobnou anamnézu pacienta (osobní, rodinnou, sociální), protože v rámci ní lze odhalit rizika ohrožení domácím násilím. Podezřelá může být chybějící nebo měnící se anamnéza poranění, anamnéza neodpovídající charakteru poranění, přítomnost dalších zranění, včetně starších, rozpor ve výpovědi pacienta a doprovázející osoby ohledně mechanismu vzniku poranění, prodleva ve vyhledání lékařské péče nebo naopak časté a opakované vyhledávání praktického lékaře nebo pohotovostní služby, „nevysvětlitelné“ ekonomické problémy seniora, insolventnost. Důležité je pozorné fyzické vyšetření pacienta. Lékař by si měl všímat podlitin, stop po bití, kopání, reflektovat nejasné pády, zlomeniny a úrazy, opařeniny a popáleniny neobvyklé typem či umístěním, známky po omezování (např. stopy po svazování), podlitiny ve formě otisků prstů, podezřelá poranění úst, očí, ušních lalůčků, obočí, známky vytrhání vlasů a měl by také zhodnotit podvýživu nebo dehydrataci bez vysvětlující choroby, známky zanedbané hygieny či neadekvátní péče (dekubity, zanedbané rány aj.), nejrůznější škrábance, říznutí, podlitiny, výrony, vpichy, intrakraniální poranění apod. Důsledky psychického týrání se odhalují velmi obtížně, ale pozornost lékaře by se měla zaměřit na nejrůznější psychosomatické potíže, stavy nevolnosti, bolesti břicha/hlavy, nechutenství nebo naopak přejídání. Určitým indikátorem jsou i psychické potíže, např. poruchy nálady, úzkost a dysforie, podrážděnost, plačtivost, neochota mluvit otevřeně, vyhýbavost nebo sdělování nepravděpodobných příběhů, nerozhodnost, poddajnost, podlézavost, stud, bezradnost, bezmoc, rezignace, poruchy spánku (noční můry, strach ze tmy), pasivita, apatie, sebevražedné myšlenky či pokusy, disociativní projevy (derealizace, depersonalizace, amnézie), regresní projevy („chová se jako malé dítě“). Lékař by se neměl obávat dotázat se na identifikované znaky otevřeně, například: „Domnívám se, že některá vaše zranění mohla být způsobena fyzickým násilím. Uhodil vás někdo? Napadl vás někdo fyzicky?“ „Mám zkušenost s tím, že pacienti přicházejí s tímto druhem zranění v důsledku fyzického napadení. Nestalo se vám něco podobného? Napadl vás někdo? Uhodil/zbil vás někdo? Kdo to byl? Byl to váš partner?“ „Napadl vás někdy váš partner fyzicky? Nebo někdo jiný z vašeho okolí?“ ^(2,13,15)

Pochopitelně je třeba vše pečlivě zdokumentovat. Do dokumentace je třeba uvést lokalizaci, tvar, velikost, charakter, rozsah, stupeň a počet poranění, případně přítomnost petechií, patrného otisku předmětu a známky dalších poranění (hematomy, popáleniny/opařeniny, jizvy po starších zraněních atd.), zapsat, jak jednotlivé osoby popisují vznik a vývoj zranění, zjištěné nálezy zakreslit do nákresu a pořídit fotodokumentaci. Fotodokumentaci lze pořizovat pouze zařízením, které je součástí vybavení zdravotnického pracoviště, je nepřípustné používat vlastní přístroje (např. mobilní telefony zdravotnického personálu). Každá fotografie musí jasně identifikovat zobrazenou osobu a obsahovat informaci o datu a čase jejího pořízení. Pořízené fotografie jsou součástí zdravotnické dokumentace.^{(13, 15)} Podrobně vedená dokumentace zranění a symptomů je v případě trestního řízení velmi důležitá. Při jakýchkoliv pochybnostech je nanejvýš vhodné odeslat pacienta na další odborné vyšetření (např. neurologické, psychologické, psychiatrické), jehož cílem může být posouzení rozsahu problému a nalezení adekvátního dalšího postupu ve prospěch pacienta. Kontaktování sociálního pracovníka (sociální šetření) je v případě byť i jen podezření na domácí násilí nejen vhodné, ale i nutné včetně kontaktu policie.

Závěr

Domácí násilí na seniorech představuje závažný celospolečenský problém. S ohledem na demografické stárnutí populace a s nárůstem počtu seniorů lze očekávat jeho eskalaci. Je proto nanejvýš důležité, aby lékaři a další zdravotničtí pracovníci byli dostatečně citliví k detekci a identifikaci znaků poukazujících na týrání, zneužívání či zanedbávání. Lékař může (a v odůvodněných případech je dokonce povinen) ohlásit násilí na seniorech. Je proto důležité, aby lékaři a další zdravotníci disponovali dostatečnou znalostí o projevech týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů včetně informací o tom, jak jednotlivé formy domácího násilí identifikovat, na koho se v případě podezření obrátit o pomoc a v neposlední řadě jak citlivě přistupovat k seniorům jako osobám ohroženým domácím násilím. Je to „jednoduché“, stačí seniorům naslouchat a jakékoliv formy týrání, zneužívání nebo zanedbávání neignorovat.^(2,16)

Je třeba také získat potřebné důkazy (klást otázky, pozorovat, dokumentovat) a následně jednat. Je důležité poučit pacienta o tom, že nemusí dané zacházení trpět a že je možné mu pomoci. Optimálním řešením v případě domácího násilí je navázat pacienta na intervenční centrum, které má v systému pomoci osobám ohroženým domácím násilím nezastupitelnou roli. Mimo jiné plní koordinační roli zprostředkovatele navazujících služeb pro osoby ohrožené domácím násilím. Pracují zde kompetentní odborníci znalí problematiky domácího násilí (právníci, sociální pracovníci, psychologové) a osoby ohrožené domácím násilím zde získají komplexní a kompletní pomoc. Služby intervenčního centra jsou ze zákona bezplatné. Kontakty jsou k dispozici na internetu. Je však třeba zmínit, že ochota seniorů řešit svoji složitou situaci je minimální, potřebují v tomto ohledu citlivou a podpůrnou facilitaci. A i tu by jim měl poskytnout lékař.

Korespondenční adresa:
MUDr. Milena Bretšnajdrová, Ph.D.
II. interní klinika – gastroenterologická 
a geriatrickáLF UP a FN Olomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
e-mail: Milena.Bretsnajdrova@fnol.cz

MUDr. Milena Bretšnajdrová, Ph.D. 

Pracuje jako zástupce přednosty pro LP geriatrie II. interní kliniky gastroenterologie a geriatrie FN Olomouc. V rámci své pedagogické činnosti působí na Univerzitě Palackého na Lékařské a Pedagogické fakultě a Fakultě zdravotních věd. Je držitelkou licence ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru geriatrie, odborného zástupce a lektora v lékařské praxi v oboru vnitřní lékařství. V Arcidiecézní charitě Olomouc působí jako lékař metodik, je garantkou Hospice na Svatém Kopečku a některých Domovů pokojného stáří v rámci Arcidiecézní charity Olomouc. Aktivní účastí přispívá ke kontinuálnímu vzdělávání zdravotnických pracovníků zdravotně sociálních zařízení v regionu Olomouc. Je ve výboru České gerontologické a geriatrické společnosti a členkou akreditační komise Medicína dlouhodobé péče a geriatrie na Ministerstvu zdravotnictví.