Sklerotizace absolutním alkoholem u obrovských cyst štítné žlázy a adenomů příštítných tělísek jako alternativa k operačnímu výkonu u seniorů
Ethanol ablation for giant thyroid cysts and parathyroid adenomas as an alternative to surgery in the elderly
Older adults can encounter a large nodular goiter with cysts causing mechanical complications. Another finding may be primary hyperparathyroidism with hypercalcemia. Both situations are usually treated surgically. For the senior population at increased surgical risk, ethanol ablation under ultrasonographic control can be performed as an alternative in selected situations. We present four cases of successful ethanol ablation in patients older than 80 years who no longer required surgery. In two patients with 240 ml and 170 ml huge thyroid cysts, we achieved volume reduction was 99.5 and 99 %, respectively. In two patients with large solitary parathyroid adenomas with severe hypercalcemia, the volume of large adenomas was reduced by 2.1 ml and 2.5 ml (91.5 % and 76 %) and a decrease in serum calcium from 3.1 mmol/l and 2.85 mmol/l to norm.
Autori:
M. Halenka
Pôsobisko autorov:
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
Vyšlo v časopise:
Geriatrie a Gerontologie 2023, 12, č. 4: 186-192
Kategória:
Kazuistika
Súhrn
U seniorů se můžeme setkat s velkou uzlovou strumou s cystami, která může způsobovat až mechanické komplikace. Dalším nálezem může být primární hyperparatyreóza doprovázená hyperkalcemií. Obě tyto situace se standardně řeší chirurgicky. U geriatrických pacientů ve zvýšeném operačním riziku lze jako alternativu ve vybraných situacích provést sklerotizaci alkoholem pod ultrasonografickou kontrolou. Jsou prezentovány čtyři kazuistiky úspěšné sklerotizace u pacientů starších 80 let, nevyžadující již nutnost operačního zákroku. U dvou obrovských cyst štítné žlázy 240 ml a 170 ml bylo sklerotizací dosaženo redukce objemu 99,5, resp. 99 %. U dvou pacientek s velkými solitárními adenomy příštítného tělíska a s těžkou hyperkalcemií bylo sklerotizací dosaženo redukce objemu velkých adenomů 2,1, resp. 2,5 ml o 91,5, resp. 76 % a poklesu sérového kalcia z 3,1 mmol/l a 2,85 mmol/l do normy.
Úvod
Příčinou velké strumy, která působí mechanické potíže, může být cysta štítné žlázy (ŠŽ). Komplexní uzly s cystickou složkou vznikají na základě hemoragie nebo degenerativních změn a v operačních preparátech se vyskytují v 18–35 %.(1) Uzly tvořené převážně cystickou složkou rozdělujeme na komplexní cysty, ve kterých tvoří tekutá část 60–90 % objemu, a na prosté cysty s > 90% podílem tekutiny.(2) Odhadované riziko malignity je pro prosté cysty < 1 %, pro spongiformní a komplexní uzly s cystickou složkou < 3 %.(3) Okolo 5 % pacientů s uzly ŠŽ má lokální mechanické potíže z útlaku nebo jim rezistence na krku vadí kosmeticky.(4) Pokud je příčinou potíží cystický uzel, provede se jako diagnostický a léčebný výkon biopsie tenkou jehlou (ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy – US-FNAB) a aspirace tekutiny. Prostá evakuace většinou nevede k vyřešení ani u malých a středně velkých cyst. Zcela běžně recidivují velké komplexní cysty. Rekurence je vysoká a pohybuje se mezi 58–80 %.(5-7)
Primární hyperparatyreóza (PHPT) je generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostního metabolismu způsobená dlouhodobě zvýšenou sekrecí parathormonu. Klinicky se projevuje především postižením ledvin jako recidivující nefrolitiáza nebo nefrokalcinóza a kostí jako osteitis fibrosa cystica, sekundární osteoporóza. V laboratorních odběrech nacházíme typicky hyperkalcemii, jejíž hladina odráží závažnost choroby, hypofosfatemii a zvýšenou alkalickou fosfatázu.(8,9) V současnosti, v důsledku častějšího laboratorního screeningu, dominují případy asymptomatické choroby, s jen mírně zvýšenou hladinou sérového kalcia (s-Ca), často s hraniční nebo jen mírně zvýšenou hladinou sérového parathormonu (s-PTH) a chybějícími klinickými projevy. Ve vyspělých zemích představuje asymptomatická forma až ¾ všech diagnostikovaných PHPT.(9) V ČR připadá jeden případ PHPT na 1000 hospitalizovaných pacientů, největší frekvence je u žen ve věkové skupině 40–60 let.(8)
Obě onemocnění se nejčastěji vyskytují ve středním a vyšším věku. Pro léčbu jak velké strumy, jejímž podkladem je recidivující cysta, tak klinicky závažné PHPT se solitárním adenomem příštítného tělíska (ADPT) je standardním postupem chirurgické řešení čili operace v celkové anestezii. Senioři ve věku nad 70 let (i pokud by byli jinak zdraví) svým věkem spadají do operačního rizika ASA II, kam rovněž patří pacienti s lehkým, kontrolovaným, funkčně nelimitujícím systémovým onemocněním. Nebo již spadají do kategorie ASA III, což jsou pacienti s těžkým nebo obtížně kontrolovatelným systémovým onemocněním, pacienta funkčně limitujícím, neohrožujícím však trvale pacienta na životě. Operace štítné žlázy patří svým rozsahem mezi středně závažné výkony.(10)
Ve vybraných případech lze pro léčbu cyst ŠŽ a ADPT jako alternativu operace zvážit sklerotizaci absolutním alkoholem (A) pod ultrasonografickou kontrolou. V anglické terminologii se v publikacích uvádí názvy ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy (US-PEIT) nebo ethanol ablation (EA), v české terminologii v našich zprávách používáme zkratku SKL (a je použita i v tomto článku).
Metodika sklerotizace používaná na 3. interní klinice FNOL(11)
- Pacienti jsou o metodě poučeni a podepíší informovaný souhlas schválený Etickou komisí FN Olomouc.
- USG vyšetření, FNAB a SKL provádíme za vizualizace 10MHz sondou na USG přístroji Philips iU22.
- K evakuaci cyst používáme jehlu 20-gauge, u silně viskózních cyst 18-gauge, a injekční stříkačku o objemu 20 ml; ke SKL ADPT používáme tenčí jehlu 22-gauge.
- SKL provádíme ve variantě „nonaspiration“ čili s ponecháním, bez zpětné aspirace instalovaného A ze zbytkové cystické dutiny.(12)
- Z jednoho vpichu po punkci a odsátí většiny obsahu ponecháme jehlu ve zbytkové dutině, vyměníme stříkačku za menší obsahující 96 % A a instilujeme do dutiny, výkon trvá podle velikosti cysty 1–3 minuty.
- Pro hodnocení změny objemu cysty používáme volume reduction ratio (VRR) index: VRR (%) = iniciální objem cysty – konečný objem cysty/iniciální objem cysty × 100.
- Za terapeutický úspěch je považována redukce objemu cysty o > 50 % výchozího objemu a nepřítomnost recidivy ve sledovaném období, většinou 6 měsíců až 1 rok.(13)
- Prvořadým a hlavním cílem SKL ADPT je dosažení normokalcemie, která bývá úplná nebo jen částečná; za kompletní terapeutický úspěch se považuje dosažení normokalcemie, normalizace s-PTH, redukce objemu ADPT a negativní 99mTc-MIBI.
- Výkon provádíme podobně jako US-FNAB bez lokální anestezie (to umožňuje kontrolovat případný nežádoucí bolestivý únik alkoholu do podkoží).
- První USG kontrola probíhá za měsíc, u velkých cyst (> 30 ml) a u ADPT včetně laboratorních parametrů PHPT za 14 dní; podle nálezu pokračuje SKL, při příznivém vývoji pak v měsíčních intervalech.
- Po ukončení celé série SKL následují pravidelné USG a laboratorní kontroly (PHPT) za 3, 6 a 12 měsíců.
- V léčbě PHPT před zahájením SKL vždy provedeme k ověření lokalizace scintigrafii příštítných tělísek s použitím komplexního jednodenního protokolu kombinujícího subtrakční scintigrafii (99mTc-MIBI a 99mTcO4) s dvoufázovou scintigrafií 99mTc-MIBI včetně SPECT, kterou pro srovnání zopakujeme rok po ukončení série SKL.
- U všech cyst a u velkých ADPT vždy provádíme cytologické vyšetření punktátu.
Kazuistika 1
Devětaosmdesátiletá žena měla tři týdny hmatnou elastickou rezistenci na levé straně krku od okraje dolní čelisti až ke klíční kosti. Mechanicky ji omezovala a esteticky vadila. Rezistence se objevila náhle přes noc. Ambulantně na poliklinice bylo provedeno USG vyšetření krku s nálezem gigantické cysty ŠŽ a bylo doporučeno vyhledat endokrinologa.
Pacientka si sama na internetu vyhledala publikace našeho pracoviště o SKL, spontánně přijela na naši kliniku a vyslovila přání provedení této léčby (na operaci nechtěla). U nás provedené USG vyšetření potvrdilo gigantickou cystu velikosti 101 × 77 × 49 mm, objem 200 ml, sonda byla nastavena na hloubku 7 cm (standardně se vyšetřuje na 3,5 cm) a i tak okraje cysty lehce přesahovaly výseč na monitoru (obr. 1A). Stěna byla jemná, hladká, obsah anechogenní. Jednalo se o solitární cystu, normálně velký pravý lalok byl bez uzlů. Tento USG nález byl ke SKL ideální. Vyšetření a následné SKL probíhaly v době epidemie COVID-19, vstupní klinický nález před evakuací a po evakuaci včetně SKL ukazuje fotodokumentace (obr. 1C, 1D). Provedli jsme evakuaci cystické dutiny a bylo aspirováno dokonce 240 ml zcela čiré tekutiny, bez detritu. Poté byla ihned provedena první SKL s aplikací 15 ml A. Cytologické vyšetření punktátu bylo benigní, Bethesda klasifikace kategorie I (odpovídá obsahu prosté cysty). Za týden byla SKL zopakována opět s aplikací 15 ml A. Další SKL proběhly ve 14denních až měsíčních intervalech, celkem 7× SKL s celkovou aplikací 53 ml A, poslední dvě SKL byly již jen zajišťovací s malým množství (1 ml A) do solidního rezidua k jeho dosvraštění. Jeden měsíc po ukončení SKL zůstal jako reziduum cysty malý solidní nodus velikosti 29 × 13 × 12 mm, objem 2,5 ml a jeden rok po ukončení SKL se ještě dosvraštil na velikost 17 × 11 × 9 mm, objem 1 ml (obr. 1B). Bylo dosaženo maximální možné redukce objemu cysty, VRR = 99,5 %. Všechny SKL proběhly bez komplikací. Celková doba USG sledování bez recidivy je 1 rok (červenec 2023).
Zajímavosti kazuistiky: V našem SKL souboru se jednalo o celkově dosud největší cystu ŠŽ a současně nejstarší ženu. Všechny výkony probíhaly ambulantně a tato 89letá pacientka dojížděla na léčbu většinou sama autem asi 3 km (někdy v doprovodu člena rodiny), jinak se pohybovala s pomocí francouzských holí. Aktuálně pochopitelně starobní důchodkyně, dříve inženýrka ekonomie, se o léčbu velmi zajímala, sledovala metodiku SKL na internetu a přála si výběr USG fotodokumentace.
Kazuistika 2
Osmaosmdesátiletý muž měl 14 dní hmatnou elastickou rezistenci na pravé straně krku, v její dolní části, která se zanořovala za klíční kost. Mechanicky ho omezovala. Rezistence se objevila náhle přes noc, pociťoval tlak v krku a v jugulu. Ambulantně bylo ve FNOL provedeno ORL vyšetření včetně USG s nálezem obrovské cysty ŠŽ, byla provedena probatorní evakuace 10 ml tekutiny. Vzhledem k věku bylo od operace upuštěno a byla doporučena návštěva naší endokrinologické ambulance.
U nás provedené USG vyšetření potvrdilo obrovskou cystu velikosti 87 × 65 × 57 mm, objem 170 ml, sonda byla nastavena na hloubku 8 cm (obr. 2A). Stěna byla jemná, hladká, obsah anechogenní. V podélném řezu zapadala za klíček, ale dolní pól byl sledovatelný. Jednalo se o solitární cystu, normálně velký levý lalok byl bez uzlů. Tento USG nález byl opět velmi vhodný k SKL. Byla navržena léčba SKL, se kterou pacient i jeho dcera souhlasili. Byla provedena téměř úplná evakuace 150 ml žluté tekutiny a ihned následovala první SKL s aplikací 10 ml A. Cytologické vyšetření punktátu bylo benigní, Bethesda klasifikace kategorie I (opět odpovídá prosté cystě). Další, druhá a třetí SKL proběhly ve 14denních intervalech s aplikací 5 a 5 ml A, zbylé v měsíčních intervalech. Po třetí SKL byl komplikací přechodný chrapot, který do další kontroly ustoupil. Celkem byla provedena 6× SKL s celkovou aplikací 26 ml A, poslední SKL byla již jen zajišťovací s malým množstvím (1 ml A) do solidního rezidua k jeho dosvraštění. Jeden měsíc po ukončení SKL zůstal jako reziduum cysty malý solidní nodus velikosti 16 × 14 × 12 mm, objem 1,5 ml a jeden rok po ukončení SKL zůstala stejná velikost 15 × 14 × 12 mm, objem 1,5 ml (obr. 2B). Bylo dosaženo maximální možné redukce objemu cysty, VRR = 99 %. Komplikací byl dočasný chrapot s úplnou regresí. Celková doba USG sledování bez recidivy je 1 rok (červenec 2023).
Zajímavosti kazuistiky: V našem SKL souboru se jednalo o dosud největší cystu ŠŽ u současně nejstaršího muže. Osmaosmdesátiletý psychicky a mentálně komponovaný pacient se pohyboval na invalidním vozíku.
Kazuistika 3
Osmdesátiletá pacientka byla dlouhodobě léčena praktickým lékařem pro hypotyreózu při autoimunitní tyreoiditidě (AIT). Prodělala ledvinovou koliku, byla zjištěna nefrolitiáza, ataka byla řešena pouze symptomaticky. Následovalo stanovení sérové hladiny kalcia a parathormonu s vysokými hodnotami. K dalšímu došetření PHPT byla odeslána do naší endokrinologické ambulance.
Při USG vyšetření byla zobrazena atrofická ŠŽ při AIT (objem 6 ml) a pod dolním pólem pravého laloku byl nalezen velký solitární ADPT velikosti 20 × 18 × 11 mm, objem 2,1 ml, homogenní, hluboce hypoechogenní struktury (obr. 3A). Následně provedená scintigrafie příštítných tělísek 99mTc-MIBI potvrdila přítomnost ADPT. Aktuální laboratorní vyšetření ukázalo těžkou PHPT: hyperkalcemie, s-Ca 3,1 (norma do 2,6 mmol/l) a vysoká hladina parathormonu, s-PTH 20,1 (norma do 6,0 pmol/l). Tento nález byl indikován k operačnímu řešení, které ovšem pacientka odmítla. Jako alternativní možnost jí byla nabídnuta SKL, což akceptovala. Ještě před zahájením SKL byla provedena FNAB, cytologické vyšetření bylo benigní a extrémně vysoká hladina PTH v punktátu > 488 pmol/l. Celkem byla provedena 5× SKL, s postupnou aplikací 1 ml, 1 ml, 1 ml, 0,6 ml A ve 14denním intervalu a nakonec za 1 měsíc ještě zajišťovací SKL 0,2 ml A. Již po třech SKL, kdy měl ADPT objem 0,6 ml, došlo k podstatnému zlepšení laboratorního nálezu, s-Ca 2,70 mmol/l a s-PTH 10,7 pmol/l. Konečným výsledkem byl jeden měsíc po ukončení SKL svraštělý ADPT na velikost 10 × 9 × 5 mm, objem 0,3 ml. Jeden rok po ukončení SKL došlo ještě k další fibrotizaci a dosvraštění na velikost 8 × 7 × 4 mm, objem pod 0,2 ml (obr. 3B). Bylo dosaženo redukce objemu VRR 90,5 %. Laboratorně byly hodnoty při ukončení, resp. za jeden rok po SKL příznivé: s-Ca 2,66, resp. 2,65 mmol/l a s-PTH 6,2, resp. 5,9 pmol/l. Kontrolní 99mTc-MIBI potvrdilo regresi ADPT. Celá série SKL proběhla bez komplikací. Celková doba USG sledování bez recidivy je dva roky (červenec 2023).
Kazuistika 4
Sedmaosmdesátiletá pacientka byla v místě bydliště dlouhodobě sledována endokrinologem pro těžkou PHPT a před 10 lety byla provedena neúspěšná operace, kdy se nepodařilo ADPT odstranit. Pooperační USG opět prokázal ADPT, ovšem reoperaci již pacientka odmítla. Následovala dlouhodobá léčba cinacalcetem v postupně se navyšující dávce až na 3× 90 mg. Po domluvě byla odeslána na naše pracoviště.
USG byla zobrazena polynodózní struma, objem ŠŽ 24 ml, v obou lalocích malé solidní nebo komplexní nody s pseudocystickou degenerací velikosti 4–8 mm. Za horní částí levého laloku byl nalezen velký solitární ADPT velikosti 22 × 17 × 12 mm, objem 2,5 ml, homogenní, hluboce hypoechogenní struktury (obr. 4A). Lokalizace se shodovala s provedenou 99mTc-MIBI. I přes léčbu cinacalcetem ukázala vstupní laboratoř vysoké hodnoty s-Ca 2,85 mmol/l a s-PTH 41,2 pmol/l. FNAB, cytologické vyšetření bylo s nálezem buněčných atypií a hladina PTH v punktátu byla extrémně vysoká, > 488 pmol/l. S navrženou léčbou SKL pacientka i její syn souhlasili. Celkem byla provedena 6× SKL, nejdříve 3× aplikace 1,4 ml, 1 ml a 0,6 ml AA ve 14denním intervalu a poté 0,5, a 0,5 ml v měsíčních intervalech. Již po třech SKL, kdy měl ADPT objem 0,9 ml, došlo k podstatnému zlepšení laboratorního nálezu, s-Ca 2,61 mmol/l a s-PTH 21,7 pmol/l. Konečným výsledkem byl jeden a šest měsíců po ukončení SKL zmenšený ADPT na velikost 14 × 11 × 7 mm, objem 0,6 ml (obr. 4B). Prozatím bylo dosaženo redukce objemu VRR 76 %. Laboratorní hodnoty za jeden, resp. šest měsíců po ukončení SKL zůstávaly příznivé: s-Ca 2,55, resp. 2,58 mmol/l a s-PTH 16,2, resp. 10,4 pmol/l. Pacientka je nadále sledována, kontrolní 99mTc-MIBI je v plánu s ročním odstupem. Pro sledování efektu SKL na laboratorní parametry byla medikace cinacalcetem při zahájení SKL přerušena a zatím ji nebylo nutno obnovit. Celá série SKL proběhla bez komplikací. Celková doba USG sledování bez recidivy je 6 měsíců (červenec 2023).
Léčba všech čtyř pacientů se uskutečnila v období pandemie COVID-19 (2020–2022), u žádného nemusela být léčba přerušena pro tuto infekci. Všechny výkony probíhaly ambulantně, dopravu zajišťovala rodina (vzdálenost bydliště 3 až 70 km). Pacienti při výkonu vzorně spolupracovali a léčbu dobře tolerovali.
Diskuse
Absolutní alkohol působí lokálně na stěnu cystické dutiny nebo v ADPT. Vyvolá koagulační nekrózu buněk (dehydratace a denaturace buněčných bílkovin) a poškodí mikrocirkulaci (poškození endotelu, trombotizace a ischemizace). Následně dochází k reaktivní fibróze tkáně a postupnému svraštění cystické dutiny nebo ADPT.(12)
V roce 1989 použil úspěšně SKL absolutní alkohol chorvatský lékař Rozman.(14) V 90. letech 20. století metodu velmi popularizovali především italští a také dánští, japonští a korejští lékaři, následně se rychle rozšířila po celém světě. Opakovaně byla prokázána jak její účinnost a bezpečnost, tak dlouhotrvající efekt léčby.( 5-7,12,13,15-17) Úspěšnost metody se v publikovaných souborech pohybuje mezi 68 až 100 %.(16,17) SKL cyst ŠŽ je v současnosti celosvětově považována za metodu první volby pro léčbu benigních cystických uzlů ŠŽ a od roku 2010 je uznávána jako plnohodnotná alternativa operačního řešení – totální tyreoidektomie nebo lobektomie.(18,19)
V případě ADPT není SKL, ve srovnání s cystami ŠŽ, tak úspěšná, ale stala se možností řešení situace. Italský lékař Solbiati v roce 1985 jako první použil SKL v léčbě ADPT u pacienta se sekundární hyperparatyreózou.(20) V roce 1987 německý lékař Müller-Gärtner provedl úspěšnou SKL velkého ADPT (25 × 13 × 11 mm, objem 2,6 ml) u 81leté pacientky s PHPT.(21) V USA byla první zveřejněná kazuistika v roce 1988, kdy byla na Mayo klinice provedena úspěšná SKL u PHPT.(22)
V obou případech byla metoda nabídnuta jako alternativa operačního výkonu u vysoce rizikových pacientů. První soubor 20 pacientů publikovali dánští autoři v roce 1989, po šesti měsících sledování od ukončení SKL zůstala u 8 (44 %) normální hladina s-Ca.(23) Úspěšnost SKL se v publikovaných souborech pohybuje mezi 33 až 89 %. Záleží na výběru velikosti ADPT, USG nálezu případné PND strumy a provedení 99mTc-MIBI k potvrzení a ověření lokalizace před zahájením SKL.(24,25)
Nejlépe reagují menší ADPT objemu okolo 0,5 ml.(25) Komplexnost problematiky dokazuje francouzský soubor 27 pacientů, kdy nebylo dosaženo primárního cíle, tedy normokalcemie, u 58 % pacientů, alespoň částečně došlo ke zlepšení kalcemie u 33 %, a u 7 % SKL selhala. V dalším, dvouletém sledování došlo u části vyléčených ADPT (4 z 15) k revitalizaci a k relapsu PHPT s hyperkalcemií.(26)
Proto je nesmírně důležité dlouhodobé laboratorní a USG sledování. Úspěšnost SKL ADPT pochopitelně nelze srovnat se standardním léčebným postupem – paratyreoidektomií (PTE). Cílem každého chirurga je dosáhnout terapeutické úspěšnosti 95 % a vyšší. Špičková pracoviště jako Mayo klinika vykazují terapeutickou úspěšnost až 99,5 %.(27) Zavedení nových technik miniinvazivní paratyreoidektomie (MIP) posunulo tuto úspěšnost v jejich prospěch, např. v souboru Udelsmana byla terapeutická úspěšnost v celém souboru 98 %, pro standardní PTE 97 % a pro MIP 99 %.(28) Z výše uvedeného vyplývá, že terapeutická úspěšnost SKL se v žádném případě nemůže vyrovnat chirurgickému řešení PHPT nebo jej nahradit. Ale to ani není účelem metody, hlavním významem SKL je právě možnost použití v léčbě PHPT u polymorbidních pacientů, seniorů se zvýšeným operačním rizikem nebo pacientů odmítajících operační výkon z jakýchkoliv důvodů. SKL může uspět i tam, kde byla předchozí operace neúspěšná (kazuistika 4).
SKL v léčbě ADPT se stala velmi populární především v Japonsku v léčbě sekundární hyperparatyreózy. Japonská společnost pro paratyreoidální intervenci v roce 2003 vypracovala doporučení pro použití SKL v kombinaci s farmakoterapií v léčbě dominantního ADPT rezistentního na farmakoterapii u chronicky dialyzovaných pacientů.(29)
Na našem pracovišti jsme provedli první SKL cysty ŠŽ v roce 2002, do konce roku 2022 měl soubor 439 cyst. Průměrný věk pacientů byl 49,8 ± 18,2 roku, průměrný iniciální objem cysty 15,1 ± 23,7 ml a za rok od ukončení série SKL bylo dosaženo VRR 95 %, žádný pacient nemusel být operován pro selhání metody. Skupinu seniorů ≥ 70 let tvořilo 82 pacientů (19 %), průměrný věk 77,3 ± 4,8 roku, a starších 80 let bylo 27 (6 %). Průměrný iniciální objem cysty byl 42,0 ± 51,5 ml a došlo k VRR o 93 %. V této skupině byly cysty mnohem větší a s výraznějšími lokálními potížemi. SKL byla pro tyto pacienty jednoznačným přínosem.
První SKL solitárního ADPT u pacienta s PHPT jsme vykonali v roce 2004 a do konce roku 2022 měl soubor 110 pacientů. Průměrný věk pacientů byl 68,4 ± 10,9 let, průměrný iniciální objem ADPT 0,8 ± 1,0 ml, z nich 7 (6 %) bylo velkých ≥ 2 ml a za rok od ukončení série SKL bylo dosaženo VRR 76 %. Vstupní laboratorní hodnoty, resp. rok po ukončení SKL byly: s-Ca 2,85 ± 0,2, resp. 2,46 ± 0,14 mmol/l a s-PTH 18,8 ± 22,6, resp. 6,3 ± 2,7 pmol/l. Celkově bylo dosaženo normokalcemie u 82 pacientů čili terapeutický úspěch 75 % a normální hladiny s-PTH u 60 pacientů (54 %). Také u všech ostatních došlo k poklesu laboratorních parametrů a zmenšení ADPT. Starších 70 let bylo 50 (45 %) a starších 80 let bylo 11 pacientů (10 %), z nich nejstarší byli 92letý muž a 91letá žena.(30) SKL ADPT je pro provádějícího lékaře mnohem náročnější výkon než SKL cysty.
Závěr
SKL absolutním alkoholem se stala úspěšnou miniinvazivní metodou. V případě řešení cyst ŠŽ byla mezinárodně uznána jako plnohodnotná alternativa operačního zákroku. Velkou předností je, že odpadá pooperační doživotní substituce hormony štítné žlázy (pokud se nejedná o pacienta s autoimunitní tyreoditidou již léčeného pro hypotyreózu). SKL je užitečná i v léčbě ADPT jak u primární, tak sekundární hyperparatyreózy. Metoda je účinná, opakovatelná, levná a proveditelná ambulantně. Celosvětově se stává poměrně zavedenou metodou v klinické praxi, avšak její dostupnost stále není univerzální. V žádném případě nelze očekávat, že by mohla plně nahradit operační řešení uzlové strumy nebo primární hyperparatyreózy. O jejím použití rozhoduje především vhodný USG nález. To vyžaduje kvalitní zobrazovací techniku, a především lékaře s dostatkem zkušeností v invazivní ultrasonografii. SKL se uplatní v léčbě polymorbidních pacientů, většinou vyššího věku, a ve všech věkových skupinách u těch, kteří odmítají operaci.
Korespondenční adresa
doc. MUDr. Milan Halenka, Ph.D.
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP
a FN OLomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
e-mail: milan.halenka@fnol.cz
Podpořeno: MZ ČR-RVO FNOL-00098892.
Autor – ORCID ID 0000-0002-1355-4462
doc. MUDr. Milan Halenka, Ph.D.
Pracuje na III. interní klinice FN Olomouc od roku 1994, má atestace z vnitřního lékařství a endokrinologie. Sonografii štítné žlázy se věnuje od roku 1998. Výsledkem mnohaleté práce je opakované vydání Atlasu ultrasonografie štítné žlázy, který vypracoval s kolegou doc. MUDr. Zdeňkem Fryšákem, CSc. Českou verzi vydalo nakladatelství Maxdorf v roce 2016 (2. vydání v roce 2017) a v anglické verzi nakladatelství Springer AG v roce 2017. Sklerotizace alkoholem u cyst štítné žlázy a adenomů příštítných tělísek provádí od roku 2002, resp. 2004. Na toto téma publikoval osm prací v českých recenzovaných časopisech a čtyři práce v angličtině v impaktovaných časopisech.
Zdroje
1. McHenry CR, Slusarczyk SJ, Khiyami A. Recommendations for management of cystic thyroid disease. Surgery 1999; 126: 1167–1171.
2. Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al. Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR); Korean Society of Radiology. Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and recommendations. Korean J Radiol 2011; 12: 1–14.
3. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26(1): 1–133.
4. Durante C, Grani G, Lamartina L, et al. The diagnosis and management of thyroid nodules: a review. JAMA 2018; 319: 914–924.
5. Bennedbaek FN, Hegedüs L. Treatment of recurrent thyroid cysts with ethanol: a randomized double-blind controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5773–5777.
6. Yasuda K, Ozaki O, Sugino K, et al. Treatment of cystic lesions of the thyroid by ethanol instillation. World J Surg 1992; 16: 958–961.
7. Zingrillo M, Torlontano M, Ghiggi MR, et al. Percutaneous ethanol injection of large thyroid cystic nodules. Thyroid 1996; 6: 403–408.
8. Broulík P, Adámek S, Libánský P, et al. Diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism. Interní Med 2007; 3: 130–132.
9. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr. Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 335–339.
10. Doporučený postup interního předoperačního vyšetření před elektivními operačními výkony. https://www.ipvz.cz/vzdelavaci-akce/dokumenty/11088-2017-2018-doporuceny-postup-interniho-predoperacniho-vysetreni-mz.pdf.
11. Halenka M, Fryšák Z. Atlas ultrasonografie štítné žlázy. 2. vyd. Praha: Maxdorf 2017: 331–344.
12. Kim DW, Rho MH, Kim HJ, et al. Percutaneous ethanol injection for benign cystic thyroid nodules: is aspiration of ethanol-mixed fluid advantageous? AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26(8): 2122–2127.
13. Lee SJ, Ahn IM. Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: long-term follow-up experience. Endocr J 2005; 52(4): 455–462.
14. Rozman B, Bence-Zigman Z, Tomic-Brzac H, et al. Sclerosation of thyroid cysts by ethanol. Periodicum Biologorum 1989; 91: 1116–1118.
15. Del Prete S, Caraglia M, Russo D, et al. Percutaneous ethanol injection efficacy in the treatment of large symptomatic thyroid cystic nodules: ten-year follow-up of a large series. Thyroid 2002; 12(9): 815–821.
16. Cho YS, Lee HK, Ahn IM, et al. Sonographically guided ethanol sclerotherapy for benign thyroid cysts: results in 22 patients. AJR Am J Roentgenol 2000;174(1): 213–216.
17. Sung JY, Baek JH, Kim YS, et al. One-step ethanol ablation of viscous cystic thyroid nodules. AJR Am J Roentgenol 2008; 191(6): 1730–1733.
18. Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010; 16: 1–43.
19. Hahn SY, Shin JH, Na DG, et al. Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR); Korean Society of Radiology. Ethanol Ablation of the Thyroid Nodules: 2018 Consensus Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol 2019; 20(4): 609–620.
20. Solbiati L, Giangrande A, De Pra L, et al. Percutaneous ethanol injection of parathyroid tumors under US guidance: treatment for secondary hyperparathyroidism. Radiology 1985; 155: 607–610.
21. Müller-Gärtner HW, Beil FU, Schneider C, et al. Percutaneous transthyroidal instillation treatment of parathyroid adenoma with ethanol in primary hyperparathyroidism. Dtsch Med Wochenschr 1987; 112: 1459–1461.
22. Charboneau JW, Hay ID, van Heerden JA. Persistent primary hyperparathyroidism: successful ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation of an occult adenoma. Mayo Clin Proc 1988; 63: 913–917.
23. Karstrup S, Transbøl I, Holm HH, et al. Ultrasound-guided chemical parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism: a prospective study. Br J Radiol 1989; 62: 1037–1042.
24. Harman CR, Grant CS, Hay ID, et al. Indications, technique, and efficacy of alcohol injection of enlarged parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery 1998; 124: 1011–1019.
25. Stratigis S, Stylianou K, Mamalaki E, et al. Percutaneous ethanol injection therapy: a surgery-sparing treatment for primary hyperparathyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 69: 542–548.
26. Cercueil JP, Jacob D, Verges B, et al. Percutaneous ethanol injection into parathyroid adenomas: mid- and long-term results. Eur Radiol 1998; 8: 1565–1569.
27. van Heerden JA, Grant CS. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism: an institutional perspective. World J Surg 1991; 15: 688–692.
28. Udelsman R. Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2002; 235: 665–670.
29. Fukagawa M, Kitaoka M, Tominaga Y, et al. Japanese Society for Parathyroid Intervention. Guidelines for percutaneous ethanol injection therapy of the parathyroid glands in chronic dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18(Suppl 3): iii31–3.
30. Halenka M, Fryšák Z, Karásek D, et al. Úspěšná sklerotizace adenomu příštítného tělíska absolutním alkoholem u devadesátiletého seniora. Interní Med 2016; 18(3): 146–149.
Štítky
Geriatria a gerontológia Praktické lekárstvo pre dospelých ProtetikaČlánok vyšiel v časopise
Geriatrie a Gerontologie
![Číslo 4](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/7a565eefba3414681722810d8baf4e4a.jpg)
2023 Číslo 4
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Tramadol a paracetamol v tlumení poextrakční bolesti
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
- Je použití metamizolu během prvního trimestru gravidity bezpečné?
- Srovnání analgetické účinnosti metamizolu s ibuprofenem po extrakci třetí stoličky
Najčítanejšie v tomto čísle
- Gerontologická prevence jako součást geriatrie
- Určení fází paliativní péče u klientů v domově pro seniory – představení nového dotazníku
- Současné možnosti terapie věkem podmíněné makulární degenerace
- Myasthenia gravis u geriatrické pacientky