Současné možnosti terapie věkem podmíněné makulární degenerace

Súhrn

Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je degenerativní onemocnění sítnice, které postihuje její centrální krajinu, tzv. žlutou skvrnu (macula lutea). Jedná se o závažnou, zrak ohrožující diagnózu, která se v naprosté většině případů nejprve manifestuje jednostranně, ale u poloviny pacientů dochází k postižení druhého oka do pěti let od stanovení diagnózy. Etiologie je multifaktoriální, mezi rizikové faktory řadíme zejména věk, genetickou predispozici, kouření a stav po operaci katarakty. Existují dvě formy onemocnění, a to suchá a vlhká. Suchá forma VPMD většinou progreduje pomalu, zatímco vlhká forma může vést k rychlému zhoršení zrakových funkcí. Diagnostika se opírá především o vyšetření očního pozadí za štěrbinovou lampou a vyšetření pomocí optické koherenční tomografie a angiografie. Léčba suché formy spočívá v podpůrné farmakoterapii, případně rheoferéze, v terapii vlhké formy jsou léky první volby preparáty působící proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru, které se aplikují přímo do sklivcové dutiny. Prevence onemocnění neexistuje, vhodné jsou pravidelné prohlídky u oftalmologa a samokontroly vidění pomocí tzv. Amslerovy mřížky, která slouží k včasnému rozpoznání projevů onemocnění.
 

Úvod

Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je degenerativní onemocnění sítnice, které postihuje její centrální krajinu, tzv. žlutou skvrnu (macula lutea). Jedná se o závažnou, zrak ohrožující diagnózu, která se v naprosté většině případů nejprve manifestuje jednostranně, ale u poloviny pacientů dojde k postižení druhého oka do pěti let od stanovení diagnózy.⁽¹⁾ V rozvinutých zemích je VPMD nejčastější příčinou praktické slepoty u obyvatel nad 55 let. Odhaduje se, že v roce 2020 trpělo celosvětově touto nemocí asi 200 milionů lidí a v roce 2040 se počet bude blížit 300 milionům.⁽²⁾ Etiologie je multifaktoriální a bylo popsáno několik rizikových faktorů, které se podílejí na vzniku a rozvoji onemocnění. Silná asociace byla nalezena mezi VPMD a věkem, genetickou predispozicí, kouřením a stavem po operaci katarakty. Vliv má zřejmě také nízký přísun antioxidantů a vysoký body mass index, zvažuje se i role kardiovaskulárních onemocnění nebo arteriální hypertenze.^(3,4)

VPMD se vyskytuje ve dvou formách. Asi 80–90 % pacientů má formu suchou (atrofickou), která je prognosticky příznivější než forma vlhká (exsudativní), kterou trpí 10–20 % postižených. Suchá forma VPMD většinou progreduje pomalu, naopak vlhká forma může mít bez léčby velmi rychlý rozvoj. Rizikem suché formy je zvrat do formy vlhké, který pozorujeme asi v 10 % případů.⁽⁵⁾ Suchá forma se vyznačuje degenerativními a dystrofickými změnami vnějších vrstev sítnice (Bruchovy membrány, retinálního pigmentového epitelu a fotoreceptorů), na očním pozadí (OP) nacházíme v makule přesuny pigmentu nebo drúzy (odpadní produkty metabolismu, obr. 1B). Postupně může docházet k atrofizaci sítnice a konečným stadiem je tzv. geografická atrofie. Vlhká forma je charakteristická tvorbou choroideální neovaskulární membrány (CNV), která prorůstá z cévnatky do sítnice. Jde o patologickou cévní síť, která propouští tekutinu do různých vrstev sítnice a způsobuje její edém či prokrvácení (obr. 1C). Příčinou vzniku CNV je nadměrná tvorba růstových faktorů, především vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF), který je fyziologicky přítomen ve sklivci, ve stáří se však jeho tvorba v důsledku hypoxie zvyšuje a tím indukuje tvorbu CNV. Pokud není vlhká forma VPMD adekvátně a včas léčena, mění se CNV na fibrotickou jizvu, která je terminálním neléčitelným stadiem onemocnění (obr. 1D).

Klinické projevy, diagnostika

Nemocní si stěžují na zhoršení vidění při činnostech na blízkou vzdálenost, jako je čtení, psaní nebo ruční práce. Udávají, že písmena různě přeskakují nebo vypadávají, dříve rovné linie se vlní (tzv. metamorfopsie) a nepoznávají známé obličeje či dopravní značky. Periferní a prostorové vidění zůstává nedotčeno.

Diagnostika choroby se opírá o anamnézu subjektivních potíží pacienta, vyšetření zrakové ostrosti (ZO) na optotypech a biomikroskopické vyšetření OP v arteficiální mydriáze za štěrbinovou lampou (obr. 2A). Klinické vyšetření doplňují zobrazovací metody, především optická koherenční tomografie (OCT; obr. 2B) a optická koherenční angiografie (OCT-A). Jde o rychlé neinvazivní skenování sítnice v oblasti makuly, které nám pomůže zobrazit změny jednotlivých vrstev a většinou i samotnou CNV (obr. 3, obr. 4). Pokud není za pomoci těchto vyšetření diagnóza VPMD zcela jasná, je možné doplnit fluorescenční angiografii (FAg) k ozřejmení patologické CNV. Na rozdíl od OCT a OCT-A jde však o metodu invazivní, vyžadující intravenózní podání kontrastní látky (fluoresceinu), která může mít svá rizika, proto se k ní v této indikaci přistupuje spíše ve výjimečných případech.

Možnosti terapie VPMD

Léčba obou forem onemocnění se neustále vyvíjí. Při vzniku suché formy hrají významnou roli volné kyslíkové radikály a oxidační stres, proto zde má důležité postavení zejména podpůrná farmakoterapie vitaminy a antioxidanty. Studie AREDS 2 (Age-Related Eye Disease Study 2) prokázala, že přísun vitaminů E, C, luteinu, zeaxanthinu, zinku a mědi má příznivý vliv na zpomalení progrese onemocnění.⁽⁶⁾

V současné době se rozvíjí léčba suché formy VPMD pomocí rheoferézy. Jde o mimotělní metodu očištění krve, kdy je krev odváděná z těla pacienta separována na krevní elementy a plazmu. Plazma dále prochází rheoferetickým filtrem, který zachycuje proteiny o vysoké molekulové hmotnosti (např. 2-makroglobulin, fibrinogen, LDL-cholesterol), a následně je navrácena zpět do krevního oběhu nemocného.⁽⁷⁾ Cílem je zlepšit reologické vlastnosti krve, zejména snížit její viskozitu a agregaci erytrocytů a trombocytů, a tím zlepšit krevní průtok mikrocirkulací. Díky tomu dochází ke zlepšení výživy sítnice a ke snížení ischemie a tvorby VEGF.⁽⁸⁾ Indikováni jsou pacienti s nálezem tzv. měkkých drúz nebo drúzoidních ablací pigmentového epitelu sítnice. Léčba probíhá ambulantně, nemocný musí mít zajištěn žilní vstup (nejčastěji jsou použity žíly v loketní jamce). Pacient absolvuje osm procedur rheoferézy v 10 týdnech, během kterých je průběžně monitorován klinický stav a základní životní funkce.⁽⁸⁾ Nezávažné komplikace se vyskytují jen asi v 5 % případů, nejčastěji se jedná o vazovagální synkopy.⁽⁹⁾

Léčba vlhké formy VPMD se opírá o látky působící proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru (anti-VEGF), které se aplikují pomocí intravitreální injekce přímo do sklivcové dutiny postiženého oka. Anti-VEGF preparáty blokují účinek VEGF na jeho receptorech endotelových buněk CNV a sítnicových cév, čímž snižují propustnost cévní stěny a tvorbu neovaskularizací. V současnosti jsou v České republice k léčbě vlhké formy VPMD schváleny následující účinné látky: ranibizumab (Lucentis; Novartis Europharm Limited, Dublin, Irsko), aflibercept (Eylea; Bayer AG, Leverkusen, Německo), brolucizumab (Beovu; Novartis Europharm Limited, Dublin, Irsko), faricimab (Vabysmo; Roche Registration GmbH, Grenzach-Wyhlen, Německo). Poslední jmenovaný přitom nepůsobí pouze proti VEGF, ale má vliv také na růstový faktor angiopoietin 2, a umožňuje tak redukci zánětu a zlepšení stability cévní stěny.^(10–13)

Léčba je finančně velmi nákladná, proto je soustředěna do specializovaných center. Ze zdravotního pojištění je hrazena v případě, že pacient splňuje indikační omezení úhrady, která se týkají úrovně vstupní ZO, známek aktivity onemocnění na OCT/FAg, rozsahu léze v makule a rozsahu krvácení. Kontraindikací léčby je aktivní oční infekce či závažný nitrooční zánět.^(10–13)

Anti-VEGF terapie se může řídit různými léčebnými režimy. Ve všech režimech pacient absolvuje úvodní nasycovací fázi, kdy během prvních 3–4 měsíců dostane 3–4 injekce (v závislosti na konkrétním preparátu). V současnosti nejčastěji používaném režimu „treat and extend“ se poté prodlužuje nebo zkracuje interval mezi aplikacemi o několik týdnů podle aktuální aktivity onemocnění. Cílem tohoto režimu je najít individuální interval léčby pro každého pacienta, a udržet tak stabilní výsledky vyšetření zraku a/nebo anatomických poměrů. Anti-VEGF látky se aplikují do vymizení aktivity onemocnění, poté je možno nález pouze sledovat a léčbu obnovit při znovuobjevení aktivity. V situacích, kdy dojde k závažnému poklesu ZO pod určitou mez nebo pokud na základě anatomického nálezu v makule nelze očekávat další efekt, je nutné terapii ukončit.^(10–13)

Léčba probíhá ambulantně. Na našem pracovišti je nejprve pacient vyšetřen lékařem, který na základě aktivity onemocnění a dalších dříve zmíněných parametrů rozhodne o vhodnosti podání injekce. Nemocný je odeslán na aplikační sál, kde je oko pomocí lokálních anestetik ve formě kapek znecitlivěno a je provedena dezinfekce oka a jeho okolí. Po nasazení očního rozvěrače, který má udržet oko otevřené, je injekce aplikována do oblasti skléry (bělimy), poté jsou jednorázově aplikována antiglaukomatika (kapky na snížení nitroočního tlaku), oko je sterilně zakryto a pacient odchází domů (obr. 5). Tento postup se může podle preference a zkušeností jednotlivých pracovišť mírně lišit. Je vhodné, aby pacienti pár dní po injekci dodržovali klidový režim a vyhnuli se prašnému prostředí kvůli možnému rozvoji infekce.

Nežádoucí účinky léčby jsou ve většině případů nezávažné, jedná se např. o bolest oka, přechodné zvýšení nitroočního tlaku nebo vznik sufuze – krvácení pod spojivku, které pacienta nijak neohrožuje a v řádu dnů či týdnů se spontánně vstřebá. Výjimečně může dojít ke vzniku iatrogenní katarakty, trhliny nebo odchlípení sítnice. Nejzávažnější komplikací je endoftalmitida, což je zrak ohrožující zánět, který postihuje všechny nitrooční struktury a vyžaduje podání antibiotik a většinou i urgentní chirurgické řešení.^(10–13)

Vlhká forma VPMD se může výjimečně manifestovat rozsáhlým krvácením pod sítnici, tzv. subretinálním krvácením. V těchto případech je možné intravitreálně (případně subretinálně za pomoci operace pars plana vitrektomie) aplikovat rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rtPA) s malým množstvím expanzního plynu. Cílem je rychlejší resorpce a odsunutí krvácení do periferie sítnice.⁽³⁾ Samotné podání injekce probíhá stejně jako u anti-VEGF preparátů, avšak po aplikaci rtPA je nezbytné, aby pacient několik dní dodržoval polohu obličejem dolů. Plyn ve sklivcové dutině tak může tlačit na oblast makuly a posunout krvácení do periferie sítnice, kde nebude mít vliv na centrální ZO. Prognóza této varianty VPMD je však nepříznivá.

Prevence a kvalita života s VPMD

Stoprocentně účinná prevence vzniku a rozvoje VPMD neexistuje. Doporučené je užívat podpůrné preparáty s vitaminy, luteinem a zeaxanthinem, omezit nebo zanechat kouření a pravidelně docházet na preventivní oční vyšetření. Pacienti také mohou samostatně doma provádět kontrolu správné funkce makuly pravidelným používáním čtverečkované černobílé sítě, tzv. Amslerovy mřížky. Pacient provádí asi 1× za 2 týdny samovyšetření tak, že si za dobrého osvětlení a po nasazení brýlové korekce do blízka, pokud ji používá, zakryje dlaní jedno oko, ze vzdálenosti 30–40 cm fixuje druhým okem bod ve středu mřížky a současně vnímá, jak vypadají okolní linie – u zdravého oka by měly být všechny rovné, na sebe kolmé, žádná by neměla chybět. Totéž zopakuje i s druhým okem. Jak může mřížku vidět zdravý pacient a pacient s VPMD, znázorňuje obrázek 6.

VPMD významně ovlivňuje kvalitu života – znemožňuje řízení motorových vozidel, rozpoznání tváří nebo provádění aktivit na blízkou vzdálenost, ztěžuje sebeobsluhu. Navzdory neustálému vývoji nových molekul není vždy možné uchovat ZO na náležité úrovni i přes adekvátní léčbu, proto je pacientům v ireverzibilním stadiu onemocnění vhodné nabídnout návštěvu center pro slabozraké a nevidomé pacienty, jako je např. Tyfloservis. Tato centra bezplatně pomáhají s nácvikem využívání zbylých zrakových funkcí, s výběrem optických či neoptických pomůcek pro čtení a nácvikem práce s nimi nebo učí klienty kompenzovat zrakovou vadu ostatními smysly.⁽¹⁴⁾

Závěr

VPMD může vést v pokročilých stadiích k významnému zhoršení zrakových funkcí nejen u starších lidí, ale také u lidí v produktivním věku. Zatímco suchá forma VPMD má omezené terapeutické možnosti, v léčbě vlhké formy VPMD jsou zlatým standardem anti-VEGF preparáty, kterých je na trhu dostupných hned několik a stále je snaha vyvíjet nové molekuly. Každý pacient s podezřením na VPMD by měl absolvovat vyšetření pomocí OCT, aby byla diagnóza vyloučena či potvrzena a případně včas zahájena odpovídající léčba. Jedině tak může být udržena kvalita života našich pacientů na náležité úrovni. ¡

Korespondenční adresa:
MUDr. Zuzana Schreiberová, FEBO
Oční klinika LF UP a FN Olomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
e-mail: zuzana.schreiberova@fnol.cz

MUDr. Zuzana Schreiberová, FEBO

Je absolventkou Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Studium ukončila v roce 2017, od té doby pracuje jako lékařka na Oční klinice LF UP a FN Olomouc. V roce 2022 úspěšně složila specializační zkoušku v oboru oftalmologie a zároveň prestižní mezinárodní zkoušku Evropské oftalmologické společnosti (European Board of Ophthalmology), jejíž se stala členem. Hlavní náplní její práce je péče o pacienty s onemocněním sítnice a cévnatky. Kromě lékařské profese se podílí na výuce oftalmologie studentů Lékařské fakulty a Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého a v rámci doktorského studia se věnuje i vědecko-výzkumné činnosti.