Porodní traumatismus

Súhrn

Příspěvek je zaměřen na popis případu porodního traumatu u novorozence. Prezentovány jsou postupy fázového hojení ran v péči o novorozence s porodním traumatem – netypickou zlomeninou pažní kosti a nehojící se ránou vzniklou v důsledku imobilizačního obvazu. Zvláštní zřetel je věnován využití traumatických postupů a neadherentních materiálů jako vhodných prostředků péče.

Klíčová slova:
porodní trauma, kožní léze, fázové hojení, novorozenec, Safetac technologie

Úvod

V praxi se přes veškerou snahu porodníků setkáváme s porodními poraněními u všech zralostních kategorií. Jedná se o postižení novorozence během průchodu porodními cestami nebo iatrogenní poranění v souvislosti s porodem. Výskyt je odhadován na 2–7 na 1 000 živě narozených dětí (Fendrychová et al. 2012).

Predisponujícími faktory jsou hypertrofie plodu (kefalopelvický nepoměr), porod nezralého plodu, překotný nebo prolongovaný porod, abnormální polohy plodu, porod koncem pánevním, váznoucí porod, použití porodnických kleští či vakuumextraktoru nebo somatické anomálie plodu.

Porodní poranění lze rozdělit na poranění měkkých tkání a krku, poranění periferních nervů a CNS, zlomeniny a krvácení do retroperitonea a orgánů dutiny břišní.

Poranění kůže, porušení její integrity, zvyšují riziko infekce u již velmi imunodeficientního jedince, jakým extrémně nezralý novorozenec je.

Kazuistika

Uvádíme kazuistiku novorozence s extrémně nízkou porodní hmotností. Závažný nezralostní stav byl komplikován netypickou zlomeninou pažní kosti, kde pod nezbytnou fixací končetiny vznikla nekróza měkkých tkání. K úspěšnému řešení problémů byla nutná úzká interdisciplinární spolupráce (porodník, porodní asistentka, pediatr, chirurg, konzultantka – specialistka pro léčbu ran).

Novorozenec (chlapec) se narodil v 25. týdnu gestace s porodní hmotností 880 g císařským řezem pro inkompletní polohu koncem pánevním. Na horních a dolních končetinách měl četné hematomy, byla diagnostikována suspektní dislokovaná fraktura pravé pažní kosti. Po konzultaci s chirurgem byl přiložen fixační obvaz a pro zmírnění bolesti zahájena analgosedace.

První den po narození (následující den) bylo provedeno vyšetření chirurgem, který diagnostikoval dislokovanou epifyzeolýzu proximální části kosti pažní, byl aplikován modifikovaný Desaultův obvaz. Čtvrtý den po přiložení fixace (5. den po narození) došlo k mokvání kůže celého podpaží s výrazným nazelenalým sekretem a se dvěma nekrotickými ložisky. Byl proveden obklad Octenilinem a na základě doporučení specialistky pro hojení ran přiložen Mepilex Transfer.

Desault Pierre-Joseph (1738–1795) – francouzský chirurg a anatom. První zkušenosti z chirurgie a anatomie získal ve vojenské nemocnici v Belfortu, později přesídlil do Paříže, kde získal proslulost jako chirurg v Hôtel-Dieu a učitel. V roce 1791 založil Journal de chirurgerie. V učebnici vydané po smrti jeho žáky, je zobrazen i originální obrázek Desaultova obvazu, navrženého D. pro fixaci zlomeniny klíční kosti a lopatky. (Zdroj informací: archiv redakce)

Mepilex Transfer byl v tomto případě doporučen, protože se jedná o jediný materiál s plně atraumatickou Safetac technologií zaručující ochranu kůže proti traumatickému poškození a zároveň proti maceraci. Díky přítomnosti odvětrávacích kanálků umožňuje velmi dobré provzdušnění, přitom je velmi příjemný při kontaktu s pokožkou.

Za čtyři dny (9. den po narození) byl proveden převaz, stav kůže byl výrazně zlepšen, zůstala již jen dvě drobná granulující ložiska. Byl znovu proveden obklad Octenilinem a opět přiložen Mepilex Transfer.

Po dvou dnech (11. den po narození) při chirurgickém vyšetření byl na přetrvávající drobné granulační ložisko ordinován konziliářem Granuflex Extra Thin s doporučením ponechat 3–4 dny.

Za dva dny (13. den po narození) však musel být tento materiál sejmut, neboť kůže byla silně macerovaná, nekrotizující (viz obrázek č. 1). Přizvaná specialistka pro hojení ran provedla obklad Octenilinem a přiložila Mepilex Transfer pro demarkaci rány a zmírnění macerací. Končetina byla ponechaná bez fixace.

Tento postup byl volen z důvodu jistoty plného odstranění Granuflexu a zklidnění okolí rány.

Následující den byl znovu proveden převaz. Na secernující místa byl přiložen po očištění Octenilinem Mepilex Ag a na suché nekrózy aplikován Normlgel, který byl překryt Mepilex Lite. Takto rána zůstala ošetřená dva dny (viz obr. č. 2 a 3).

Mepilex Ag byl volen z důvodu potřeby velmi rychle, razantně a s co nejmenším zatížením zvládnout infekt u velmi nezralého novorozence v oblasti hrudníku. Kombinace Normlgelu (což je v podstatě fyziologický roztok v gelu) a Mepilex Lite se ukazuje jako velmi účinná a šetrná v odstraňování nekróz u novorozenců. Je zde využíváno osmotických vlastností fyziologického roztoku v kombinaci s optimálním mikroklimatem a atraumatičností, kterou zajišťuje Mepilex Lite. Oba krycí materiály byly se Safetac technologií.

Dále byl aplikován pouze Normlgel + Mepilex Lite, 21. den po narození byla kůže zhojená a dále vyžadovala jen běžné ošetření.

Fixace pravé horní končetiny byla přiložena celkem po dobu 15 dnů, léčení poškozené kůže trvalo 17 dnů.

Domů bylo dítě propuštěno po 69 dnech hospitalizace s hmotností 2 695 g. Hybnost pravé horní končetiny byla zachována v plném rozsahu a na kůži nebyly znatelné známky po reparačním procesu – zjizvení tkáně (viz obr. č. 4).

Závěr

Naší kazuistikou se snažíme představit nejen účinné materiály podporující hojení ran, ale i poukázat na význam znalosti používaných materiálů – jejich benefitů a rizik. V praxi se setkáváme s různými případy, které vyžadují specifické ošetřovatelské a terapeutické postupy. Kazuistika upozorňuje na nutnost multidisciplinárního zastoupení v péči o novorozence se specialisty z řad lékařů i NLZP, v tomto případě specialistky na hojení ran. Z případu námi představeného novorozence vyplývá, jak nevhodně zvolený materiál a podcenění prevence poškození kůže může zhoršit a následně prodloužit hojení rány. V tomto případě včasně zvolenou změnou materiálu nedošlo ke zhoršení kvality života pacienta i jeho blízkých –matky (Pokorná et Mrázová 2012).

K prolongaci procesu hojení mohlo potenciálně přispět použití hydrokoloidu. Hydrokoloidy nejsou zcela vhodné dle doporučení mezinárodních organizací pro léčbu ran, neboť u nich existuje riziko macerace a infekce (WUWHS 2004; Pokorná et Mrázová 2012). Také dle výsledků klinických studií zaměřených na traumatizaci rány, okolní kůže a bolest, je výhodou využití materiálů silikonových a nonadherentních (White 2008; Rippon et al. 2012). Z doporučených klinických guidelines vyplývá, že skupina materiálů hydrokoloidů může působit traumaticky a při nesprávné indikaci a vyhodnocení stavu rány se může jednat o potenciálně poškozující krytí na rány. Z tohoto důvodu nejsou vždy vhodné jak pro prevenci poškození integrity kůže, tak pro hojení ran jedinců s křehkou, citlivou a poškozenou kůží. V jiných případech tam, kde je jejich použití opodstatněné, stále plní nezastupitelnou roli (např. jako okluze). Dalším významným faktorem je pak již zmíněné riziko infekce.

Unikátních vlastností materiálů se Safetac technologií se naopak stále více využívá na jednotkách intenzivní péče a dalších pracovištích, kde hrozí zvýšené riziko vzniku dekubitů, neboť právě prevence dekubitů se jeví jako další velká oblast jejich úspěšného použití (Brindle et al. 2012)

Mgr. Pavla Krčmová

FN Brno

E-mail: pavla.krcmova@fnbrno.cz