Využití různých materiálů hojení ran u pacientů s dekubity ve vybraných zařízeních v České republice a ve Spolkové republice Německo

Súhrn

Hlavním záměrem výzkumného šetření bylo zjistit, zda se při ošetřování dekubitů využívá v České republice jiných materiálů hojení ran než ve Spolkové republice Německo. Výsledky šetření ukázaly, že se výběr lokálního terapeutického materiálu na jednotlivých pracovištích podstatně liší. V České republice se využívají četněji spíše materiály se stříbrem a hydroaktivní superabsorpční polštářky TenderWet a v Německu zase transparentní polyuretanová krytí, sekundární absorpční krytí a polyuretanové pěny. Ze závěrů vyplývá, že otázka dostupnosti terapeutických materiálů k hojení ran ve zdravotnických zařízeních závisí zejména na rozhodnutí managementu jednotlivých nemocnic.

Klíčová slova:
dekubitus, hojení ran, Česká republika, Spolková republika Německo

Úvod

Incidence dekubitů u hospitalizovaných pacientů se pohybuje v rozmezí mezi 4–11 % přičemž 62 % pacientů s již vzniklým dekubitem je starších 70 let (Stryja et al. 2011). Lokální terapie závisí na charakteru a velikosti dekubitu, jeho lokalizaci, na stavu spodiny rány, na množství a barvě exsudátu, na okrajích rány, na stavu okolní kůže, na zápachu a přítomnosti infekce (Kalvach 2008). Předpokladem pro kvalitní ošetřování ran je identifikace příčiny a správné určení fáze hojení. Podle Pospíšilové (2006) je toto podstata celého „wound managementu“. Hojení jako proces obnovy tkání patří mezi základní děje, které zajišťují přežití organismu. Tento proces probíhá ve třech na sebe navazujících fázích. První fáze – exsudativní, je charakteristická snahou eliminovat škodliviny a dochází tak k rozvoji zánětu. Významnou složkou této fáze je fagocytóza. V druhé proliferační fázi dochází k neoangiogenezi a ránu postupně vyplňuje nově se tvořící granulační tkáň. A takto vzniká podklad pro třetí epitalizační fázi. Epitalizace začíná z okrajů nebo z epitalizačních ostrůvků uvnitř rány (Pokorná et Mrázová 2012). Granulační tkáň se stává chudší na vodu i cévy a za pomoci kolagenu se rána zpevňuje a mění se v jizevnatou tkáň (Čurdová et Škochová 2012).

Terapeutické materiály vhodné pro využití v exsudativní fázi hojení

V této fázi je v místě defektu často nekróza, která je zdrojem toxinů a tvoří překážku v hojení rány. Pro úspěšné hojení rány je nutností nekrózu či jiné devitalizované tkáně a povlaky odstranit. Provádí se débridement. Jednotlivé metody lze rozdělit do čtyř následujících skupin.

Mechanický débridement se k čištění ran používá již velmi dlouho. Lze sem zařadit klasický chirurgický débridement jenž je indikovaný zejména u rozsáhlých nekróz a u ran, které je nutné neodkladně vyčistit. Dalším mechanickým débridementem je hydrochirurgický systém za pomocí přístroje VersaJet, který funguje na principu čištění spodiny rány proudem sterilní vody vycházejícího ze speciální trysky (Stryja et al. 2011). Zcela novou technologií v hydrochirurgii je ultrazvukový čistič ran používaným zejména u dekubitů třetího a čtvrtého stupně, kdy se pomocí ultrazvukových vibrací odstraní nekrotická tkáň (Tlášková et al. 2012).

Autolytický débridement je metoda, která se provádí nejčastěji při používání vlhkého hojení ran (moist wound healing). Autolýza je závislá na vlhkém prostředí. Dochází k postupnému změknutí a rozpuštění odumřelé tkáně. Využívá se u neinfikovaných ran, tento débridement je nebolestivý a časově náročný. Zde je vhodné použít na suchou nekrózu hydrogely ať už v plošné formě či jako aformní hmoty v tubě, hydrogely v kombinaci s antiseptickým či transparentním krytím, mezi nejznámější preparáty patří Nu-Gel, Hydrosorb Gel, hydroaktivní suprabsorční polštářky TenderWet active, TenderWet 24 i TenderWet Duo a u silně secernujících ran kalcium algináty, vyrobené z mořských řas, z preparátů je známý například Sorbalgon či Askina Sorb. Pokud je rána navíc hluboká a je přítomen exsudát je vhodné použít pěnové polyuretanové krytí například Allevyn Cavity. U silně secernujících ran lze použít jako sekundární krytí například Zetuvit, Surgipad či Mepore. Jestliže je rána infikovaná a kriticky kolonizovaná, lze použít antiseptické krytí se stříbrem. Stříbro má široké antibakteriální spektrum a je účinné i proti kmenům rezistentním vůči antibiotikům například proti MRSA. Známé jsou například preparáty Acticoat, Acticoat absorbent, Biatain Ag, Atrauman Ag či Silvercel. Pokud je rána kontaminovaná i infikovaná, secernuje a navíc zapáchá, lze použít antiseptické krytí s aktivním uhlím a stříbrem. Přípravky této řady například Actisorb plus jsou charakteristické tím, že působí bakteriostaticky, absorbují sekreci z rány a navíc účelně odstraňují zápach z rány (Sedláková 2011).

Terapie rány kontrolovaným podtlakem patří mezi další nové technické možnosti ošetřování ran. Patří též do řady autolytického débridementu. Takzvaný NPWT (Negative Pressure Wound Tharapy) se užívá zejména u infikované rány, využívá lokálně působící negativní tlak na spodinu rány a stimuluje granulaci. Jsou různé typy podtlakových systémů například: V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) nebo VivanoTec či VivanoMed1. Novinkou na trhu je kapesní podtlakový systém PICO2 (Stryja et al. 2011; Kudělková et Veverková 2012).

Chemický débridement využívá k odbourávání nekróz chemických sloučenin, například kyseliny benzoové nebo kyseliny salicylové a enzymatický débridement využívá preparáty ve formě mastí, kdy jsou do mastí dodány enzymy, které rozkládají bílkoviny odumřelých tkání. Například Iruxol Mono či Fibrolan. Další metodou enzymatického débridementu je larvoterapie, která je finančně nákladná a často odmítaná nemocným (Stryja et al. 2011).

Terapeutické materiály vhodné pro využití v proliferační fázi hojení

V proliferační fázi hojení je důležité udržování optimální vlhkosti a teploty tkání. Rána je čistá a dochází k nové tvorbě tkání, obvaz musí absorbovat sekret, nesmí však nechat ránu vyschnout. Při výměně musí být zaručeno jeho atraumatické sejmutí (Veisová 2009). Preparáty podporující granulaci jsou hydrokoloidy například Hydrocoll, GranuFlex, Comfeel, Askina Hydro, Suprasorb H. Jsou dostupné v různých tvarech a formách. Hydrokoloidy jsou v posledních letech na trhu postupně nahrazovány materiály na bázi polyuretanových pěn a hydropolymerů, které jsou účinné při prevenci macerace a jsou navíc ekonomicky výhodné. Tyto materiály mají velmi širokou tvarovou variabilitu, mohou být adhezivní či neadhezivní s nutností sekundární fixace. Například Allevyn Adhesive, Allevyn Non Adhesive, Mepilex či Tielle. Trendem posledních let jsou pěnové materiály doplněné o stříbro, glycerin či hydrogel. Kupříkladu preparát HydroTac je polyuretanové krytí spojené s hydrogelovou vrstvou. Tvarová variabilita zajišťuje výběr nejen podle fáze hojení rány, ale i podle lokalizace dekubitu. Výborné je speciální krytí na sacrum či na paty. Dále záleží na tom, zda je rána exsudující či infikovaná (Pokorná et Mrázová 2012). U silně exsudujících dekubitů lze použít Hyiodine, což je sterilní viskózní roztok hyaluronátu sodného a jódu. Tento preparát napomáhá odvodu exsudátu a regeneraci buněk. U infikovaných ran je dobrá aplikace obvazu s aktivním uhlím nebo stříbrem. Novou inovací na poli terapeutických krytí je medicinální med, preparát Revamil. Jde o hydrofilní gel – čistý med pro použití v medicíně, který působí antisepticky a je tudíž určen pro léčbu nehojících se infikovaných ran, vědci doporučují med manukový v kombinaci s algináty (Sedláková 2012). V této fázi, pokud rána secernuje, lze též použít jako sekundární krytí Zetuvit, Surgipad či Mepore.

Terapeutické materiály vhodné pro využití v epitalizační fázi hojení

Pro rány v epitalizační fázi hojení je vhodné použít krytí, které ochrání ránu před traumatizací a zároveň udrží optimální vlhké prostředí pro dokončení hojení, například hydrokoloidy, hydropolymery, pěnová polyuretanová krytí, hydroaktivní superabsorpční polštářky TenderWet. Krytí ze síťových materiálů (mastný tyl) je relativně levné, ale v současné době se již moc nedoporučuje, neboť se po vyschnutí přilepí na ránu, i když se dvakrát až třikrát denně obměňuje (Molčanová et Čech 2011).

Specifickou skupinou materiálů používaných ve fázovém hojení ran jsou oplachové roztoky. Podle indexu biokompatibility, který vyjadřuje poměr baktericidního účinku a toxiny pro antiseptika se jeví jako jeden z nejvhodnějších Octenisept (octenidin s fenoxyetanolem), (Pokorná et Mrázová 2012). V klinické praxi jsou k dispozici také Ringerův roztok, Prontosan roztok, Dermacyn či Betadine.

V současné době existuje ještě mnoho dalších terapeutických materiálů a technik, které však nejsou rutinně využívané a při jejich bližším studiu zjistíme, že se jedná pouze o takzvaně nadstavbové materiály (Pokorná et Mrázová 2012). Například nedávno se na trhu objevila nová terapeutická metoda, otestovaná nedávno v Izraeli, která vzbudila zájem odborné i laické veřejnosti. Slibuje bezbolestné, flexibilní a neinvazivní ošetřování ran u pacientů, kterým jiný postup léčby nepomáhá. Jedná se PolyHeal. Podporuje růst produkce kolagenu v ráně a tím urychluje epitalizaci tkáně. V Německu jsou zkušenosti s tímto novým preparátem omezeny na několik (nepříliš mnoho) zejména stacionárních center v Essenu a Mnichově. Nevýhodou jsou vysoké finanční náklady. Čtyřtýdenní terapie preparátem PolyHeal činí čtyři tisíce Eur, ale podle profesora Augustina z Hamburgské univerzitní kliniky by se tato investice v budoucnu mohla vyplatit (Thiel 2011).

Hlavním záměrem výzkumného šetření bylo zjistit, zda se při ošetřování dekubitů využívá v České republice jiných materiálů hojení ran než ve Spolkové republice Německo.

Metodika

Pro zjištění potřebných údajů byla zvolena metoda dotazníkového šetření kvantitativního výzkumu. Dotazník byl vytvořen ve dvojím vyhotovení v českém a německém jazyce. Jazyková korekce německého dotazníku byla provedena rodilým mluvčím. Otázky mapovaly míru využívání různých materiálů hojení ran u pacientů s dekubity. Pro vyhodnocení dotazníkového šetření byl použit program Microsoft Office Excel 2010 a program SPSS verze 16.0. Pro zhodnocení absolutních i relativních četností byla využita deskriptivní statistická funkce. Pro vyhodnocení statisticky významných vztahů u vybraných proměnných byly použity kontingenční tabulky (Crosstabulation) a metoda statistického Mann-Whitneyova testu. Hladina významnosti byla zvolena na hodnotě p=0,05 (5 %).

Mann Henry Berthold (1905–2000) – rakouský matematik. Doktorát z matematiky získal na univerzitě ve Vídni v roce 1935. V roce 1938 emigroval do Spojených států. V USA působil na Columbia University, Ohio State University a Brown University aj. a zajímal se o matematickou statistiku, částečně o analýzu variací a teorii čísel.

(Zdroj informací: archiv redakce)

Charakteristika výzkumného souboru

Použitý způsob výběru výzkumného souboru byl záměrný. Ve výzkumném šetření byly osloveny všeobecné sestry interních, chirurgických a rehabilitačních oddělení tří českých nemocnic: Nemocnice Český Krumlov, a.s., Nemocnice České Budějovice, a.s a Nemocnice Prachatice, a.s. a dvou německých nemocnic: Nemocnice Waldkirchen a Nemocnice Freyung. Distribuce dotazníků byla písemně schválena managementem oslovených nemocnic. Celkem bylo tedy distribuováno 140 dotazníků, navráceno bylo 121 dotazníků. Výzkumný soubor I byl tvořen 58 sestrami z českých nemocnic. Výzkumný soubor II byl tvořen 63 sestrami německých nemocnic.

Výsledky – využití materiálů k hojení ran při ošetřování dekubitů

Statisticky významné rozdíly v četnosti využití terapeutických materiálů k lokálnímu hojení ran mezi respondenty z České republiky a Spolkové republiky Německo, nebyly prokázány u hydrokoloidů (p=0,535), polyuretanových krytí s hydrogelovou vrstvou (p=0,124) a krytí ze síťových materiálů (p=0,28). Naopak ve vybraných českých nemocnicích statisticky významně více používají hydrogely (p=0,022), hydroaktivní suprabsorpční polštářky (p=0,025), antiseptické krytí se stříbrem (p=0,027), kalcium algináty (p=0,014) a antiseptické krytí s aktivním uhlím (p=0,002) než ve vybraných německých zdravotnických zařízeních, kde statisticky významně více používají polyuretanové pěny (p<0,1 %), transparentní polyuretanová krytí (p<0,1 %) a absorpční sekundární krytí (p<0,1 %).

Diskuse

Cílem výzkumného šetření bylo zjistit, zda při ošetřování dekubitů se využívá v ČR jiných materiálů hojení ran než v SRN. Pomocí statistického Mann-Whitneyova testu se zjišťovala četnost využívání jednotlivých materiálů k hojení ran. Srovnáním relativních četností odpovědí je zřejmé, že hydroaktivní suprabsorpční polštářky TenderWet jsou četněji používány v České republice. Respondenti uvedli, že materiály TenderWet využívají k hojení ran vždy v 8,6 % a nikdy v 36,2 %. Naopak v Německu respondenti uvedli, že využívají TenderWet většinou v 11,1 % a nikdy v 57,1 % (tab. č. 1). Další statisticky významný vztah byl prokázán u antiseptického krytí se stříbrem. Srovnáním relativních četností odpovědí je zřejmé, že antiseptické krytí se stříbrem je překvapivě používáno častěji v České republice. Respondenti uvedli, že antiseptické krytí se stříbrem využívají k hojení ran vždy v 32,8 % a v Německu pouze v 1,6 % (tab. č. 2). Další signifikantní statistický vztah byl prokázán u polyuretanových pěn. Ty se používají četněji zase v Německu. Srovnáním relativních četností odpovědí bylo zjištěno, že v Německu polyuretanové pěny využívají k hojení ran vždy v 42,9 % a v České republice pouze v 6,9 % (tab. č. 3). Hodnota hladiny významnosti dosáhla i u sekundárního absorpčního krytí. Srovnáním relativních četností odpovědí je zřejmé, že sekundární absorpční krytí se k hojení ran používají též častěji v Německu. Respondenti uvedli, že sekundární absorpční krytí využívají vždy k hojení ran v 19,0 % a naopak v České republice respondenti uvedli, že tyto materiály používají v 6,9 % (tab. č. 5). Dalším a posledním prezentovaným terapeutickým materiálem, u kterého hodnota dosáhla hladiny významnosti, jsou transparentní polyuretanová krytí. Srovnáním relativních četností odpovědí je zřejmé, že transparentní polyuretanová krytí se k hojení ran používají častěji v Německu, kde ho vždy využívají k hojení ran v 14,3 % a nikdy v 1,6 %. Naopak v České republice respondenti uvedli, že používají transparentní polyuretanová krytí k hojení ran vždy v 8,6 % a nikdy v 46,6 % (tab. č. 4). To jsou potěšující výsledky vzhledem k situaci v současném českém zdravotnictví, které prožívá další úsporný rok. I přesto, že nemáme tak silnou ekonomiku jako v Německu, začínají se i u nás pomalu stávat moderní terapeutické obvazy při lokální léčbě nehojících se ran standardem. Zjištění z výzkumného šetření se shoduje s názory autorek Pokorné a Mrázové (2012), že se výběr lokálního terapeutického materiálu na jednotlivých pracovištích podstatně liší. V České republice se využívají četněji spíše materiály se stříbrem a hydroaktivní superabsorpční polštářky TenderWet a v Německu zase transparentní polyuretanová krytí, sekundární absorpční krytí a polyuretanové pěny. V obou státech se ve stejné míře používají hydrokoloidy nebo krytí ze síťových materiálů. Otázka dostupnosti různých terapeutických materiálů k hojení ran ve zdravotnických zařízeních závisí jak na samotné dostupnosti jednotlivých materiálů hojení ran na trhu, tak i na rozhodnutí managementu jednotlivých pracovišť. Předpokládám ale, že ne vždy je v České republice dostupnost těchto materiálů v potřebném množství a velikosti stoprocentní. Například místo sekundárních absorpčních krytí se v České republice často využívá buničina! Podstatné ale je, že primární krytí ran je na srovnatelné úrovni s ostatními vyspělými zeměmi.

Závěr

Dekubity jsou i v dnešní době 21. století závažnou komplikací, která postihuje všechny věkové skupiny pacientů a snižuje jejich kvalitu života. Na prevenci i na léčbu proleženin jsou ročně vydávány nemalé finanční částky. Samotná léčba je zdlouhavá a náročná. Náklady na terapii jsou až šestkrát větší než náklady na profylaxi i proto se značná pozornost v současné době věnuje prevenci. Výsledky šetření ukázaly, že se výběr lokálního terapeutického materiálu na jednotlivých pracovištích podstatně liší. Otázka dostupnosti různých terapeutických materiálů k hojení ran ve zdravotnických zařízeních závisí zejména na rozhodnutí managementu jednotlivých nemocnic. V České republice se využívají četněji spíše materiály se stříbrem a hydroaktivní superabsorpční polštářky TenderWet a v Německu zase transparentní polyuretanová krytí, sekundární absorpční krytí a polyuretanové pěny. Součtem relativních četností respondentů se prokázalo, že se v obou státech ve stejné míře používají hydrokoloidy nebo krytí ze síťových materiálů.

Doporučení pro praxi

V celkové léčbě dekubitů dominuje nutriční podpora, při známkách sepse se podávají antibiotika, která se naopak u nekomplikovaných dekubitů nedoporučují. Celkovým předpokladem úspěšného hojení je mobilizace pacienta a tím i eliminace tlaku v oblasti porušené kůže, homeostáza vnitřního prostředí a kompenzace přidružených chorob.

Při léčbě dekubitů je možné využít dalších podpůrných intervencí. V této oblasti se uplatňují například hyperbarická oxygenoterapie spočívají v inhalaci čistého kyslíku za podmínek tlaku vyššího, než je atmosférický. Další doplňkovou metodou hojení dekubitů je z fyzikální terapie fototerapie biostimulační lampou, kdy dochází k urychlení regeneračních schopností tkání a elektrostimulace, která má bakteriostatický efekt a urychluje débridement. V České republice zařízení k elektrostimulaci rány zatím nejsou dostupná, nicméně Stryja et al. (2011) uvádí, že na jejich vývoji se intenzivně pracuje. V Německu jsou zařízení běžně dostupná například aktuálně u firmy GerroMed – Pflege und Medizintechnik GmbH. Mezi nové technologie, které podporují hojení rány, patří buněčná terapie, stimulace hojení fibrinem bohatým na krevní destičky, lokální aplikace růstových faktorů a systémová enzymoterapie, která spočívá v perorálním podávání léků například Wobenzym nebo Phlogenzym (Stryja et al. 2011).

Poznámky:

¹Přístroje VivanoTec a VivanoMed jsou používány k podtlakové terapii. Fungují na stejném principu jako známé V.A.C. systémy.

2Systém PICO je název mobilní podlatkové pumpy, která je relativní novinkou na trhu. Je na jedno použití a není vybavena pro sběr exsudátu. Používá se v ambulantní podtlakové terapii a není hrazena pojišťovnou.

Ing. Iva Brabcová, Ph.D.

Katedra ošetřovatelství a porodní asistence

Zdravotně sociální fakultaJihočeská univerzita v Českých Budějovicích

U Výstaviště 26

370 05 České Budějovice

e-mail: brabcová@zsf.jcu.cz