Altrazeal – nová forma polyakrylátového krytí v klinické praxi

Súhrn

Polyakrylátová terapeutická krytí na rány se řadí mezi okluzivní krytí vlhké terapie. Inovovaná forma tohoto materiálu vyrobená technologií Nanoflex má nové vlastnosti, které lze využít v klinické praxi v léčbě středně až slabě secernujících neinfikovaných nehojících se ran a ulcerací. V práci prezentujeme dvě kazuistiky použití tohoto materiálu v klinické praxi.

Klíčová slova:
polyakrylátová krytí, hojení ran, technologie Nanoflex

Úvod

Plošná polyakrylátová terapeutická krytí jsou v nabídce výrobců materiálů vlhké terapie již delší dobu. Jsou tvořena čirým akrylátovým polymerním jádrem, které je obaleno semipermeabilním transparentním filmem. Hydrofilní polyakrylátové jádro v ráně absorbuje ranný exsudát, který zároveň napomáhá hydratovat spodinu ulcerace a podporuje spontánní autolytický débridement rány. Krycí polopropustný film zabraňuje pronikání mikroorganismů z okolí na povrch ulcerace, spolu s polyakrylátem okluduje ulceraci a podporuje bariérovou funkci krytí. Polyakrylátová krytí jsou indikována na neinfikované ulcerace se střední až slabou rannou sekrecí. Výhodou těchto materiálů je jejich transparentnost (spodinu rány i okraje lze kontrolovat bez nutnosti odstranění přiloženého krytí na ráně) a dobrá snášenlivost. Nepravidelné okraje rány, podminované okraje a členitá spodina ulcerace však může vytvářet podmínky pro vznik tzv. mrtvého prostoru mezi povrchem rány a materiálem krytí, ve kterém dochází k pomnožení bakterií, tvorbě biofilmu a maceraci okrajů rány. Tento handicap se podařilo odstranit novou formou polyakrylátového krytí, která je komerčně dostupná pod označením Altrazeal.

Polyakrylátové krytí Altrazeal

Krytí Altrazeal je vytvořeno novou unikátní Nanoflex technologií, při které se formují drobné nanočástice složené ze směsi biokompatibilních polyakrylátů. Lyofilizovaný sterilní prášek Altrazealu je složen z 84,8 % poly-2-hydroxyethylmethakrylátu (pHEMA), 14,9 % poly-2-hydroxypropylmethakrylátu (pHPMA) a 0,3 % deoxycholátu sodného. Krytí je vhodné ke krytí sekundárně i primárně se hojících ran a ulcerací. Po aplikaci krytí na secernující ránu dochází ve vlhkém prostředí k hydrataci a agregaci jednotlivých částic původně práškového krytí, které se stává kompaktním a flexibilním, přizpůsobuje se kontuře rány a udržuje optimální vlhké prostředí na povrchu ulcerace. Polymerizované krytí obsahuje mikroskopické póry, které umožňují transport kyslíku, odvádějí nadbytek vodních par a redukují působení tlaku na spodinu rány. Zároveň se snižuje riziko macerace kůže v okolí ulcerace a krytí je neprostupné pro mikroorganismy z vnějšího prostředí. Zvlhčená forma Altrazealu je tvořena pouze asi 68 % objemu suchého prášku. Díky práškové formě se krytí snadno aplikuje na spodinu ulcerací a rychle se přizpůsobuje nepravidelným konturám rány. Větší část ranného sekretu je krytím odváděna mimo ránu prostřednictvím evaporace vlhkosti do okolního prostředí, menší část tekutiny je krytím přímo absorbována. To umožňuje prodloužit interval mezi převazy na 7 až 30 dnů, zmenšit traumatizaci rány a vnímání bolesti při převazech. Předpokladem efektivního klinického použití Altrazealu je primární provedení débridementu spodiny rány, po kterém následuje aplikace adekvátního množství krytí ve formě prášku do rány.

Mezi indikace použití Altrazealu patří chronické a nehojící se rány a ulcerace bez zřetelných známek ranné infekce, povrchní popáleniny, exsudující akutní rány a místa po odběru dermoepidermálních štěpů. Kontraindikován je v případě známé alergické reakce na některou ze složek krytí a u ran postrádajících rannou sekreci. V případě, že během několika minut po aplikaci prášku na spodinu rány nedojde k jeho spontánní hydrataci a polymerizaci, se doporučuje ke zvlhčení použít sterilní fyziologický roztok (ve formě spreje nebo kapek) a urychlit tak proces transformace prášku v hydrofilní gelovou hmotu. V případě kompletního převazu lze krytí z rány odstranit po 3–5 minutách jeho plného saturování fyziologickým roztokem.

Kazuistika č. 1

45letá žena přišla k vyšetření a navržení dalšího léčebného postupu pro nehojící se ulceraci v oblasti gluteální vlevo, která vznikla jako komplikace po aplikaci intramuskulární injekce nesteroidního antiflogistika na jiném pracovišti. Anamnesticky se pacientka s ničím neléčila, byla bez dlouhodobé medikace. Asi tři dny po zmiňovaném intramuskulárním podání farmaka došlo ke vzniku zarudnutí v oblasti levé hýždě velikosti dlaně doprovázeného febriliemi s následnou centrální nekrózou kožního krytu. Chirurg provedl nekrektomii v rozsahu cca 4x3x3 cm a doporučil lokální převazy s oplachovými roztoky a antiseptiky. Pacientka, která nebyla spokojena s dosavadním průběhem léčby, se dostavila na naše pracoviště k vyšetření a návrhu terapie povleklé rány levé hýždě po nekrektomii (obr. č. 1). Rána měla velikost 4x3x3 cm, podminované okraje a střední serózní sekreci. Na spodině rány byla přítomná granulační tkáň (70 %) a tzv. fibrinové povlaky (30 %). Spodina rány byla nepravidelná s choboty po provedené nekrektomii (obr. č. 2).

Po převzetí pacientky do naší péče jsme vstupně provedli débridement spodiny rány exkochleační lžičkou s odstraněním povlaků, následoval obklad antiseptikem. Po ošetření spodiny rány jsme do rány aplikovali krytí Altrazeal prášek (obr. č. 3) a překryli sekundárním krytím. Primární krytí bylo ponecháno na ráně až do dalšího převazu pátý den léčby (pacientka jej doma sama neodstraňovala). Terapeutické krytí bylo nemocnou subjektivně dobře tolerováno a i uspokojivý lokální nález nám umožnil pokračovat v zavedené lokální terapii. Při další klinické kontrole (dvanáctý den od zahájení terapie Altrazealem) byl zjištěn výrazný postup v reparaci tkáně – spodina čistá, granulující, o velikosti 2x1,5x0,8 cm (obr. č. 4). Doma pacientka každý třetí den doplňovala práškový polymer do rány. Sedmnáctý den měla ulcerace rozměry 4x3 mm, byla nebolestivá s minimální rannou sekrecí (obr. č. 5). Kompletní zhojení ulcerace bylo konstatováno dvacátý čtvrtý den léčby Altrazealem (obr. č. 6), celkem bylo provedeno pět převazů s doplněním krytí.

Kazuistika č. 2

72letá žena s chronickou žilní insuficiencí manifestující se přítomností nehojícího se venózního bércového vředu na pravé dolní končetině přišla k ošetření a návrhu lokální terapie pro stagnaci lokálního nálezu na pravém bérci. Kompresivní terapii krátkotažným obinadlem pacientka tolerovala dobře. Otoky pravé dolní končetiny byly stabilizované. Ulcerace měla velikost 7x2,5 cm, nevykazovala známky ranné infekce, přesto hojení dále nepostupovalo (obr. č. 7). Spodina ulcerace granulovala, ranná sekrece byla minimální, okraje rány epitelizovaly, její okolí bylo klidné. V minulosti byla ulcerace lokálně ošetřována polyuretanovými pěnovými krytími a terapeutickým krytím s technologií hydrofiber. V současnosti asi čtyři měsíce velikost ulcerace stagnuje.

S ohledem na charakter spodiny rány (bez zjevných známek ranné infekce) a slabou sekreci z rány bylo rozhodnuto aplikovat na spodinu rány krytí Altrazeal (obr. č. 8). Materiál byl pacientkou od počátku terapie dobře tolerován, převazy prováděny samotnou nemocnou jedenkrát týdně. Pacientka pozorovala zmenšenou bolestivost rány i jejího okolí, ulcerace se hojí, její okraje epitelizují a spodina granuluje. Po sedmi týdnech (tj. sedmi převazech) lokální terapie Altrazealem se ulcerace zmenšila na 60 % původní velikosti, její okraje epitelizují a okolí je klidné (obr. č. 9). Pacientka je s dosavadním průběhem léčby spokojená a přeje si se stejným typem terapeutického krytí pokračovat.

Diskuse

I když je použití terapeutických krytí s polyakrylátovým jádrem známé již delší dobu, problémem plošných krytí byla obtížná volba odpovídající velikosti krytí (dle doporučení výrobců se nedoporučuje plošné krytí stříhat) a riziko vzniku třetího prostoru mezi zvrásněnou spodinou rány a terapeutickým krytím. Z průběhu léčby výše uvedených případových studií vyplývá, že polyakrylátové práškové krytí Altrazeal se snadno aplikuje na ulcerace různého tvaru i velikosti. Je dobře snášeno i pod zevní kompresí přiloženou na postiženou dolní končetinu. Nejlepší výsledky monoterapie Altrazealem zaznamenáváme při použití na neinfikované, slabě až středně secernující ulcerace. Při převazech není nutné mechanicky odstraňovat rezidua krytí, které jsou základem pro vytvoření polopropustné vrstvy. Problematická je naopak aplikace krytí na ulcerace s přítomnými projevy ranné infekce a zvýšené ranné sekrece, kdy dochází k maceraci okolí ulcerace s rizikem progrese rány do hloubky i do plochy.

Závěr

Polyakrylátové práškové krytí Altrazeal představuje novou modalitu lokální terapie chronických nehojících se ran. Jeho výhodou je snadná aplikace, dobrá přizpůsobivost krytí konturám spodiny rány a možnost snížit frekvenci převazů.

MUDr. Jan Stryja

Komplexní kardiovaskulární centrum

Nemocnice Podlesí a.s.

Konská 453

739 61 Třinec

e-mail: jan.stryja@atlas.cz