Studie CORD – analýza nemocných starších 80 let a nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí

Souhrn

Studie CORD – COmparison of Recomended Doses – je jednou z největších českých klinických studií u hypertenze. Studie se zúčastnilo 585 center a bylo screenováno 11 284 nemocných, ze kterých 11 284 nemocných bylo randomizováno do studie CORD A nebo CORD B. U nemocných starších 80 let byl pozorován stejný efekt jako u nemocných mladších 80 let, nenalezli jsme rozdíl v poklesu krevního tlaku, ani ve výskytu nežádoucích účinků, včetně renálních funkcí. U nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí byl zásadní rozdíl především v ovlivnění diastolického krevního tlaku, který byl jen minimálně snížen, zatímco pokles systolického tlaku byl srovnatelný s nemocnými se systolicko‑diastolickou hypertenzí. Tento fakt byl vysoce statisticky významný. Losartan u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí byl účinnější na pokles systolického krevního tlaku (p = 0,02) než ramipril při stejném poklesu diastolického krevního tlaku.

Klíčová slova:
losartan – ramipril – systolická hypertenze – stáří

Úvod

Studie CORD – COmparison of Recomended Doses – je jednou z největších českých klinických studií u hypertenze, která byla prezentována na několika mezinárodních a národních kongresech a publikována v domácí i zahraniční literatuře [1– 3]. Studie se zúčastnilo 585 center a bylo screenováno 11 284 nemocných, ze kterých 11 284 nemocných bylo randomizováno do studie CORD A nebo CORD B.

Studie CORD vycházela ze základního předpokladu, že blokáda renin angiotenzinového systému je prospěšná u velké části nemocných s hypertenzí, především pak u těch, kde se vyskytuje i ischemická choroba srdeční či srdeční selhání [4]. Především ACE inhibitory ve srovnání s placebem výrazně zlepšily prognózu nemocných po infarktu myokardu a/ nebo se srdečním selháním [5– 7]. V přímém srovnání u těchto diagnóz pak nebyl nalezen rozdíl mezi ACE inhibitory a AII antagonisty (sartany) [8– 15].

U hypertenze ACE inhibitory a sartany se ukázaly být efektivnější oproti betablokátorům a diuretikům především v ovlivnění celkové mortality a cévních mozkových příhod [16– 19]. Za jejich pozitivum je považován také menší výskyt nového diabetes mellitus oproti betablokátorům, diuretikům, ale i blokátorům vápníkového kanálu. Toto vše se pak projeví ve zlepšené prognóze nemocných.

 Přímé srovnání ACE inhibitorů a sartanů u hypertenze nebylo ve velké mortalitní studii provedeno a ani žádná podobná studie v současnosti neprobíhá [19– 20]. Ve studii CORD jsme provedli toto přímé srovnání a to testováním dvou hypotéz:

 CORD A: nemocní dlouhodobě léčení ACE inhibitory mohou být převedeni na losartan, toto převedení je bezpečné a není provázeno žádnými nežádoucími účinky, ani zhoršením kontroly hypertenze.

 CORD B: nemocní s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí, kteří nemají v léčbě blokátor renin angiotenzinového systému, mají mít do léčby přidán ACE inhibitor (ve studii CORD B ramipril) nebo sartan (ve studii CORD B losartan).Toto přidání bude provázenostejným poklesem krevního tlaku, po ramiprilu bude ale větší výskyt nežádoucích účinků, především kašle.

 Design studie ukazuje obr. 1.

Obě hypotézy byly potvrzeny, převod nalosartanbyl bezpečný a díky většímu užití vyšších dávek byl dokonce pozorován aditivní pokles krevního tlaku. Přidání ramiprilu nebo losartanu bylo provázeno podobným poklesem krevního tlaku, po ramiprilu byl ale osmkrát častější výskyt kašle. Počet úmrtí, infarktů myokardu a cévních mozkových příhod se nelišil.

V této subanalýze jsme hodnotili obě studie (CORD A i CORD B) u seniorů, tedy u nemocných ≥ 80 let, a u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí, tedy se systolickým tlakem ≥ 140 mmHg a diastolickým tlakem < 90 mmHg.

Výsledky

Studie CORD zahrnula celkem 4 016 nemocných do skupiny A a 3 813 nemocných do skupiny B. Počty nemocných starších 80 let a s izolovanou systolickou hypertenzí (ISH) ukazuje tab. 1. 

Průměrný věk nemocných pod 80 let byl 61,2 ± 10,3 let ve skupině A a 59,2 ± 11,0 ve skupině B. Nebyl rozdíl ve věku u nemocných léčených ramiprilem a losartanem ve skupině B.

Průměrný věk nemocných 80 let a více byl 83,5 ± 3,3 let ve skupině A a 83,1 ± 3,1 ve skupině B. Nebyl rozdíl ve věku u nemocných léčených ramiprilem a losartanem ve skupině B.

Změny krevního tlaku u nemocných pod 80 let a nemocných ve věku 80 let a starších ukazují tab. 2 a 3 a obr. 2– 4. Statisticky významný rozdíl v poklesu TKs byl i mezi losartanem a ramiprilem u nemocných ≥ 80 let (p = 0,02).

Změny laboratorních parametrů u pacientů nad 80 let ukazuje tab. 4 – vše NS oproti pacientům < 80 let.

Průměrný věk nemocných bez ISH byl 61,9 ± 11,4 let ve skupině A a 60,1 ± 12,1 ve skupině B. Nebyl rozdíl ve věku u nemocných léčených ramiprilem a losartanem ve skupině B.

Průměrný věk nemocných s ISH byl 64,9 ± 11,0 let ve skupině A a 62,5 ± 12,0 ve skupině B. Nebyl rozdíl ve věku u nemocných léčených ramiprilem a losartanem ve skupině B.

Rozdíly ve věku mezi skupinou s ISH a bez ISH jsou statisticky významné (p < 0,01).

Změny krevního tlaku u nemocných bez ISH a s ISH ukazují tab. 5 a 6. Statisticky významný rozdíl v poklesu TKs byl i mezi losartanem a ramiprilem u nemocných s ISH (p < 0,01) a především v TKs i TKd mezi nemocnými s ISH a bez ní.

Srovnání poklesů krevního tlaku po šesti měsících u nemocných s a bez ISH ukazují obr. 5– 7.

Nebyl rozdíl v ovlivnění základních metabolických parametrů – ionty, urea, kreatinin, glykemie, kyselina močová, cholesterol mezi nemocnými < 80 let a ≥ 80 let a mezi nemocnými s a bez ISH.

Diskuze

Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) z let 2003 a 2007 upozorňovala, že sice nemáme dostatečně silná data z velkých multicentrických studií pro léčbu hypertenze osob nad 80 let, přesto se zdá, že tato léčba je prospěšná [21– 23]. V roce 2008 byla publikována studie HYVET (Hypertension in Very Elderly Trial), jež zařadila 3 845 nemocných starších 80 let a se systolickým tlakem ≥ 160 mmHg, kteří byli randomizováni na léčbu placebem nebo kombinací perindopril/ indapamid s cílem dosáhnout systolického krevního tlaku < 150 mmHg [24]. V léčené větvi byl krevní tlak na konci studie 144/ 78 mmHg, v placebové větvi 161/ 84 mmHg. Léčba hypertenze vedla k 30% poklesu cévních mozkových příhod, 64% poklesu výskytu srdečního selhání a 21% poklesu celkové mortality.

Na základě výsledků studie HYVET doporučení ESH z roku 2009 již mohla léčbu hypertenze osob ve věku 80 let a starších plně doporučit [22]. Přesto je třeba upozornit, že ve studii HYVET byli senioři s minimem kardiovaskulárních doprovodných onemocnění a nemocní bez známek posturální hypotenze. Proto doporučení ESH 2009 uvádějí, že léčbu je potřeba velmi pečlivě monitorovat a doporučený systolický krevní tlak je 150 mmHg a méně. Doporučení ESH z roku 2007 doporučují všechny základní třídy antihypertenziv pro seniory, nicméně studie HYVET posouvá úroveň znalostí především ku prospěchu ACE inhibitorů a diuretik. Meta‑analýza klinických studií zahrnujících i osoby vyššího věku pak potvrdila, že mezi jednotlivými lékovými skupinami není zásadní rozdíl v poklesu krevního tlaku u mladších a starších osob.

Ve studii CORD jsme potvrdili, že pokles krevního tlaku u osob < 80 let a ≥ 80 let je srovnatelný. Toto platilo jednoznačně pro ACE inhibitor ramipril, kde pokles systolického krevního tlaku byl naprosto identický a pokles diastolického krevního tlaku se lišil o pouhé 0,4 mmHg. Ve skupině léčené losartanem (CORD B – losartan) jsme pozorovali u starších osob (≥ 80 let ) sklon k většímu poklesu systolického krevní tlaku, což dosáhlo statistické významnosti (p = 0,02), při srovnatelném poklesu diastolického krevního tlaku (rozdíl 0,4 mmHg). Ani v jedné větvi jsme nepozorovali rozdíl v poklesu krevního tlaku vsedě a vstoje, čímž uzavíráme, že ani ve studii CORD jsme neměli osoby trpící posturální hypotenzí. Srovnatelný pokles krevního tlaku u mladších a starších osob ve skupině A, kde zavedená léčba ACE‑inhibitorem byla nahrazena léčbou losartanem, vysvětlujeme především významným zvýšením dávky a přidáním diuretik. Na začátku studie mělo 43,0 % nemocných malou dávku ACE-I, 50,7 % střední a pouze 6,3 % vysokou. Již po šesti měsících ale mělo malou dávku losartanu pouze 0,1 % nemocných, 38 % mělo střední dávku, 48,3 % dávku vysokou a 13,7 % dávku vysokou + přidané další antihypertenzivum, nejčastěji diuretikum.

Ani ve studii CORD A, ani ve studii CORD B jsme nepozorovali zásadnější změny laboratorních parametrů. Pečlivě jsme monitorovali především renální funkce a kalemii, pacienti starší 80 let měli vstupní hodnoty kreatininu asi o 5– 10 μmol/ l vyšší než pacienti < 80 let, změny v hladině kreatinu, urey či plazmatické hladiny kalia byly ale minimální a bez klinické významnosti.

Ve studii CORD jsme potvrdili v souladu se studií HYVET, že blokáda systému renin angiotenzin aldosteron ACE inhibitorem nebo AII antagonistou je vhodná k léčbě hypertenze osob starších 80 let. Tato léčba je účinná a dobře tolerovaná, bez závažnějších vedlejších účinků. Losartan byl ve studii CORD B u nemocných ≥ 80 let účinnější na systolický krevní tlak než ramipril.

Výskyt izolované systolické hypertenze stoupá s věkem od 50 let. Systolický krevní tlak u osob starších 50 let má větší prognostický význam než tlak diastolický [25– 26]. Dosud ale neexistuje studie, která by dokázala, že snížení systolického krevního tlaku v rozmezí 140– 159 mmHg na hodnoty < 140 mmHg při diastolickém krevním tlaku < 90 mmHg by zlepšilo i prognózu nemocných [27]. Zásady léčby izolované systolické hypertenze jsou podobné jako u systolicko‑diastolické hypertenze, pouze se doporučuje používat menší dávky léků a pečlivě monitorovat nejen krevní tlak, ale i laboratorní parametry a přidružené nemoci. Žádoucí je výrazný pokles systolického krevního tlaku a minimální ovlivnění tlaku diastolického [28– 29]. Protože se jedná o nemocné vyššího věku s vysokým rizikem cévních mozkových příhod, především v ranních hodinách, máme striktní požadavek na účinnost antihypertenziva > 24 hod.

Studie izolované systolické hypertenze SYST EUR nalezla nejen snížení cévních mozkových příhod, ale i demence v léčené skupině [25,30]. Studovaným lékem byl nitrendipin. Ve studii LIFE byla provedena subanalýza nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí a ukázalo se, že losartan snížil cévní mozkové příhody více než atenolol (v 90 % v kombinaci s hydrochlorothiazidem [17]). Zajímavým výsledkem bylo i třikrát větší snížení systolického než diastolického krevního tlaku. Ve studii HYVET byl pokles krevního tlaku 29,5/ 12,9 mmHg v léčené větvi a 14,5/ 6,8 mmHg v placebové větvi, tedy 2,5krát větší pokles systolického než diastolického krevního tlaku u osob nad 80 let s izolovanou systolickou, nebo systolicko‑diastolickou hypertenzí [24]. Toto snížení vedlo k 21% snížení mortality a k 39% snížení fatálních cévních mozkových příhod [24]. Sledován byl perindopril s indapamidem. Jedna z prvních velkých mortalitních studií SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Programme) srovnávala chlortalidon s placebem [31]. Pokles krevního tlaku byl 28,5/ 8,6 mmHg na diuretiku a 14,5/ 4,2 mmHg na placebu, tedy třikrát větší pokles systolického krevního tlaku než diastolického krevního tlaku se snížením tlakové amplitudy 19,7 mmHg na diuretiku a 10,5 mmHg na placebu.

Pokles krevního tlaku v studii CORD A byl 12,5/ 2,3 mmHg při převedení z ACE inhibitoru na losartan, pokles systolického krevního tlaku je pětkrát větší než diastolického s poklesem tlakové amplitudy o 10,2 mmHg. Ve studii CORD B byl pokles při léčbě ramiprilem 14,4/ 2,2 mmHg (snížení amplitudy o 12,2 mmHg) a při léčbě losartanem 17,7/ 2,9 (snížení tlakové amplitudy o 14,8 mmHg). Losartan tedy snížil systolický krevní tlak 6,1krát více než diastolický a ramipril 6,5krát více. Léčba byla velmi dobře tolerována bez jakýchkoliv vedlejších nežádoucích účinků.

Na základě těchto výsledků a při srovnání s předchozími studiemi s kalciovými antagonisty (SYST EUR), diuretiky (SHEP), ACE inhibitory (HYVET) či sartany (LIFE syst) konstatujeme, že účinnost ACE inhibitorů a sartanů – v našem případě ramiprilu a losartanu – je u izolované systolické hypertenze výhodnější, protože snižují systolický krevní tlak šestkrát více než diastolický, zatímco Ca blokátory či diuretika pouze 2– 4krát více [17,24– 25].

Závěr

Ramipril a losartan jsou účinná a bezpečná antihypertenziva u nemocných nad 80 let a u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí. Po losartanu jsme pozorovali lehce vyšší pokles systolického krevního tlaku než po ramiprilu. Jak losartan, tak ramipril můžeme plně doporučit do léčby hypertenze starších osob, ale především do léčby izolované systolické hypertenze, poněvadž pokles systolického krevního tlaku u těchto nemocných byl šestkrát větší než pokles diastolického krevního tlaku se snížením tlakové amplitudy o 12– 15 mmHg, což je maximálně žádoucí u těchto nemocných.

Práce byla podpořena VVZ MŠMT 0021 622 402.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC¹
prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC²
prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.³
doc. RNDr. Ladislav Dušek, Dr.⁴
RNDr. Tomáš Pavlík^4
1 Interní kardiologická klinika FN Brno a LF MU, Brno
² I. interní kardio-angiologická klinika FN USA a LF MU, Brno
³ II. interní klinika FN USA a LF MU, Brno
⁴ Institut Biostatistiky a analýz LF MU, Brno
jspinar@fnbrno.cz