Ledviny a akutní koronární syndrom

Súhrn

Zavedení perkutánních koronárních intervencí do rutinní léčby nemocných s akutními koronárními syndromy významně snížilo jejich mortalitu, ale současně otevřelo některé nové problémy. Jedním z hlavních problémů jsou závažná souběžná onemocnění – např. chronická onemocnění ledvin. Kardiorenální syndrom je pojem, který se někdy používá pro označení komplexních vztahů mezi srdečním a ledvinovým onemocněním. Nejde samozřejmě o skutečný syndrom, ale spíše o patofyziologické souvislosti. Nemocní s chronickým onemocněním ledvin a akutními koronárními syndromy mají obvykle velmi rozsáhlou a pokročilou koronární aterosklerózu (většinou s masivními kalcifikacemi ve stěnách věnčitých tepen), což zvyšuje riziko a snižuje úspěšnost revaskularizačních výkonů. Tento přehledný článek se zabývá některými aspekty vztahů mezi chronickým onemocněním ledvin a akutními koronárními syndromy včetně kontrastem indukované nefropatie.

Klíčová slova:
akutní koronární syndrom – renální insuficience – perkutánní koronární intervence – kontrastní látky

Úvod

Zavedení perkutánních koronárních intervencí (PCI) do rutinní léčby nemocných s akutními koronárními syndromy (AKS) významně snížilo jejich mortalitu, ale současně otevřelo některé nové problémy. Jedním z hlavních problémů jsou závažná souběžná onemocnění – např. chronická onemocnění ledvin (chronic kidney disease – CKD). Kardiorenální syndrom je pojem, který se někdy používá pro označení komplexních vztahů mezi srdečním a ledvinovým onemocněním. Nejde samozřejmě o skutečný syndrom, ale spíše o patofyzio­logické souvislosti. Tento termín nepoužíváme jako klinickou diagnózu, ale výhradně jako patofyziologický pojem za účelem lepšího pochopení patofyziologických dějů a vztahů. Pacienti s CKD a AKS představují často obtížný úkol pro intervenčního kardiologa nebo kardiochirurga. Jejich těžce difuzně sklerotické, zpravidla masivně kalcifikované tepny jsou náchylné k řadě komplikací: od prostého technického selhání revaskularizace (balonek či stent nelze zavést do masivně kalcifikované a kriticky zúžené tepny; bypass nelze našít distální anastomózou) přes riziko pozdějšího selhání revaskularizace (restenóza po PCI v důsledku suboptimálního roztažení stentu v kalcifikované tepně, uzávěr bypassu kvůli nedostatečnému odtoku z periferní anastomózy pro sklerotické postižení distálního povodí) až po katastrofické komplikace (ruptura koronární tepny s tamponádou během PCI, disekce porcelánové aorty při operaci).

Epidemiologie a prognóza renální insuficience při akutních koronárních syndromech

Prevalence CKD v dospělé populaci je udávána až 12% [1]. CKD jsou považována za rizikový faktor rozvoje a tíže koronární aterosklerózy [2]. Navíc přítomnost CKD zvyšuje riziko úmrtí (včetně vyššího rizika úmrtí při AKS či při PCI) [3–5]. Riziko se zvyšuje zejména při pokle­su glomerulární filtrace < 60 ml//min/1,73 m². Nemocní s CKD často nemají klasické příznaky ischemie myokardu – atypické potíže někdy oddalují stanovení správné diagnózy a tím dále zhoršují prognózu [6]. Čím závažnější je porucha funkce ledvin, tím vyšší je riziko kardiovaskulární ­mortality [7].

Patofyziologie

Kardiovaskulární onemocnění při CKD může být důsledkem postižení koronárních tepen akcelerovanou aterosklerózou a/nebo přímým (nekoronárním) poškozením myokardu v důsledku tlakového či objemového přetížení. Kalcifikace ve stěnách tepen postihují intimu nebo medii [8]. Uremie je spojena se zvýšeným oxidativním stresem, tvorbou cytokinů, zvýšením adhezních molekul v endotelu a dalšími zánětlivými faktory, které dále akcelerují rozvoj aterosklerózy. Snížená syntéza NO vede k vazokonstrikci a hypertenzi.

Diagnostický přístup k nemocným s renální insuficiencí a akutními koronárními syndromy

Stejně jako u jiných nemocných, diagnóza AKS je založena na příznacích, EKG a laboratorních vyšetřeních. Jak bylo již uvedeno, atypické příznaky mohou oddálit stanovení správné diagnózy a tím zvýšit mortalitu akutního infarktu myokardu u nemocných s CKD [9]. Publikovaná retrospektivní data [10] ukazují, že nemocní v dialyzačním programu měli významně méně často správně stanovenou diagnózu AKS při přijetí do nemocnice (v 55 % vs nemocní bez CKD v 79 %), méně často měli typické bolesti na hrudi (44 vs 68 %) nebo elevace úseků ST na EKG (19 vs 36 %). Výpočet glomerulární filtrace by měl být samozřejmostí u každého pacienta přijímaného pro AKS. Při podávání kontrastních látek je nutná opatrnost zejména u osob velmi starých, u diabetiků a u osob s nízkou tělesnou hmotností.

Existují dva důležité rozdíly v diagnostice AKS při CKD (oproti AKS bez CDK): a) interpretace hodnot troponinu musí být vždy založena na dynamice hodnot (zvýšení a poté snížení), jinak hrozí falešně pozitivní diagnóza infarktu myokardu; b) jakákoli vyšetřovací metoda vyžadující podání kontrastní látky (koronarografie, CT vyšetření) musí být před indikací pečlivě zvážena (včetně jejího načasování).

Volba a dávkování léků

Při závažném renálním se­lhání (CrCl << 30 ml/­min) jsou některé léky kontraindikovány zcela nebo je nutná výrazná redukce jejich dávek [11]. Mnoho léků je ledvinami vylučováno a při zhoršené renální funkci dochází k jejich kumulaci v organizmu a vzniku nežádoucích vedlejších účinků. Při CKD je samozřejmě vysoké riziko lékových interakcí, proto by tito nemocní měli dostávat jen absolutně nezbytné léky a v nejnižších možných dávkách.

V praxi má největší význam redukce dávek nízkomolekulárního heparinu (low molecular weight heparin – LMWH). Pokud při snížení renálních funkcí není snížena dávka LMWH, je nemocný ohrožen závažnými krvácivými kompli­kacemi. Praktická doporučení pro podávání nejčastějších léků nemocným s AKS + CKD jsou v tab. 1.

Kontrastem indukovaná nefropatie

Podání rentgenových kontrastních látek může způsobit akutní renální selhání či zhoršení preexis­tujícího chronického renálního selhání. Začíná zpravidla brzy po podání kontrastu a většinou bývá reverzibilní [12]. Kontrastem indukovaná nefropatie (CIN) je definována jako zvýšení hladiny sérového kreatininu (SCr) o 25–50 % nad vstupní hodnotu (před podáním kontrastu). CIN vzniká do 24 hod po podání kontrastu a vrcholí v prvních pěti dnech [13]. Většinou je plně reverzibilní, klinicky závažná CIN vyžadující hemodialýzu po koronaro­grafii/­PCI nebo po CT vyšetření je vzácná: po elektivních koronarografiích se vyskytuje v méně než 1 % [14], při AKS (včetně STEMI) až ve 12 % [15]. Zvýšené riziko vzniku CIN mají nemocní s eGFR < 60 ml/min/1,73 m², zejména diabetici léčení biguanidy.

Prevence CIN

U rizikových nemocných je nutné přijmout následující opatření [16]:

• Pokud je nutné CT vyšetření, provést jej bez použití kontrastu. CT koronarografii u nemocných s AKS + CKD neindikujeme nikdy – jednak tito nemocní stejně většinou musí podstoupit klasickou koronarografii a jednak je u nich CT koronarografie kvůli kal­cifikacím často nehodnotitelná.
• Nepoužívat vysokoosmolární kontrastní látky, upřednostňovat izoosmolární kontrasty.
• Použít nejnižší možnou dávku kontrastu, jaká stačí ke stanovení diagnózy či k provedení PCI na infarktové tepně.
• Neopakovat vyšetření brzy po sobě.
• Nikdy nemocným před katetrizací nezakazovat pití tekutin, naopak je k dostatečnému příjmu tekutin per os vybízet.
• Nepodávat nesteroidní antirevmatika.
• Infuze fyziologického roztoku před výkonem, během něj a několik hodin po něm [15,17].
• Názory na podávání acetylcysteinu (600–1 200 mg per os 2krát denně) den před výkonem a v den výkonu nejsou jednotné, výsledky různých studií dopadly proti­chůdně. I. v. podání se nedoporučuje (riziko anafylaxe).
• Manitol ani diuretika se nedoporučují.
• Metformin se musí vysadit 48 hod před podáním kontrastu.
• Profylaktická hemodialýza po podání kontrastu se doporučuje jen u nemocných v konečné fázi CKD, kteří již mají vytvořený cévní přístup pro dialýzu.

Revaskularizace

Revaskularizační zákroky provedené z indikace AKS zlepšují prognózu nemocných s CKD při jakémkoli stupni renálního postižení [11]. Nedávno publikovaná studie [18] ukázala, že koronarografie (s event. PCI) oproti medikamentózní léčbě nijak nezhoršuje dlouhodobý vývoj glomerulární filtrace u nemocných s CKD. Naopak, tato práce zdůraznila význam PCI pro záchranu života těchto nemocných. Roz­hodnutí o provedení koronarografie/PCI musí být vždy individuálně zváženo (podle poměru kardio­vaskulárního rizika úmrtí a renálního rizika rozvoje CIN). V urgentních případech (STEMI, klidové stenokardie s de­presemi ST, akutní srdeční selhání či šok) se koronarografie provádí okamžitě bez ohledu na renální funkce. Naopak u stabilizovaného nemocného (bez stenokardií, bez známek srdečního selhání, bez elevací či depresí ST) lze výkon provést elektivně tehdy, až renální funkce bude stabilní. Takový elektivní výkon by se měl provádět jako „staged procedure“ (koronarografie následovaná až za několik dnů PCI nebo koronarografie + PCI jedné tepny následovaná za týden PCI dalších tepen).

Závěr

Nemocní s CKD mají vysoké riziko infarktu myokardu a kardiovaskulárního úmrtí. Proto by měli být indikováni ke koronarografii/revaskularizaci podle stejných kritérií jako pacienti bez CKD. Adekvátní hydratace a minimální dávka kontrastu jsou nejlepší prevencí CIN. Glomerulární filtrace by měla být vypočtena u každého nemocného přijatého pro AKS. Zvláštní pozornost je nutno věnovat starým pacientům, ženám a osobám s nízkou tělesnou hmotností, neboť u těchto osob i téměř normální hladina sérového kreatininu může zakrývat sníženou filtraci [11]. Heparin (UFH) korigovaný podle aPTT (či ACT) je nejvhodnějším antikoagulans při CKD.

Doručeno do redakce 16. 11. 2010
Přijato po recenzi 1. 12. 2010

prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC.¹
prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN^2
1Kardiocentrum, 3. LF UK a FN KV, Praha
²II. interní klinika FN KV a dialyzační středisko Fresenius Medical Care FN KV, Praha
widim@fnkv.cz