Krátkodobá hospitalizace z pohledu ošetřovatelské péče u vybrané skupiny pacientů v kardiologii

Súhrn

Koronarografie patří k výkonům, které se provádějí v ambulantním provozu nebo v průběhu krátkodobého pobytu v nemocničním zařízení. Cílem naší práce byla identifikace nejčastějších ošetřovatelských oblastí v rámci krátkodobé hospitalizace a zmapování základní charakteristiky souboru ve vztahu k invazivním vstupům, provedeným vyšetřením a komorbiditám. Prostřednictvím retrospektivní analýzy zdravotnické dokumentace se zaměřením na ošetřovatelskou dokumentaci byla sumarizována data od 100 pacientů, kterým bylo provedeno koronarografické vyšetření. K významným faktorům, které mohou ovlivnit průběh hospitalizace, patřila kvalitní ošetřovatelská péče. Na základě charakteristiky pacientů bylo identifikováno několik oblastí, které považujeme pro všeobecné sestry a další nelékařské zdravotnické pracovníky za důležité.

Klíčová slova:
krátkodobá hospitalizace –  ošetřovatelská péče –  invazivní vstup –  multidisciplinární tým – koronarografie

Úvod

Kardiovaskulární choroby stále patří v ekonomicky vyspělých zemích mezi nejčastější příčiny mortality a morbidity. Česká republika zaujímá dle statistických údajů jedno z předních míst ve výskytu těchto chorob [1]. V současné době se řada diagnostických a terapeutických výkonů provádí ambulantně nebo v průběhu krátkodobé hospitalizace. Mezi tyto výkony patří i koronarografické vyšetření, které má zásadní význam při stanovení dalšího léčebného postupu. Indikací k provedení koronarografického vyšetření je především ischemická choroba srdeční nebo podezření na ni a další onemocnění, jako jsou např. srdeční selhání, chlopenní vady či komorové arytmie neznámé etiologie [2]. Pacienti, u kterých je indikováno provedení koronarografického vyšetření, přicházejí plánovaně na naši kliniku na základě doporučení kardiologa na denní stacionář nebo přes ambulanci ke krátkodobé hospitalizaci. V případě rizikového pacienta, nutnosti kompenzace zdravotního stavu nebo v případě nutnosti provedení doplňujících vyšetření probíhá vše během krátkodobého pobytu v nemocničním zařízení obvykle trvajícím v rozmezí 1– 2 dny. V roce 2012 bylo na pracovišti Interní kardiologické kliniky provedeno 2 564 diagnostických vyšetření koronárních tepen [3]. Právě vysoký počet krátkodobých hospitalizací a nutnost jejich ekonomického a racionálního managementu nás vedla ke zpracování této problematiky.

Cíl

Cílem naší práce byla identifikace nejčastějších ošetřovatelských oblastí v rámci krátkodobé hospitalizace a zmapování základní charakteristiky souboru ve vztahu k invazivním vstupům, provedeným vyšetřením a komorbiditám.

Metodika

Jednalo se o retrospektivní sběr dat ze zdravotnické dokumentace pacientů se zaměřením na ošetřovatelskou dokumentaci, kteří byli krátkodobě hospitalizováni na naší klinice v souvislosti s provedením plánované koronarografie v období leden až květen 2012. Tomuto sběru dat předcházelo pilotní šetření, které vycházelo z dat 20 pacientů, kterým bylo provedeno koronarografické vyšetření. Na základě výsledků pilotního šetření proběhl nestrukturovaný rozhovor s nutriční terapeutkou a fyzioterapeutem a byly analyzovány a upřesněny položky, které jsou z jejich pohledu podstatné. Jednotlivé položky byly následně zaznamenávány do programu Microsoft Excel a následně pomocí tohoto programu i zpracovány.

Výsledky

Retrospektivní analýza ošetřovatelské dokumentace byla provedena u 100 pacientů, kteří byli v souvislosti s provedením koronarografie krátkodobě hospitalizováni. V našem souboru bylo zastoupeno více mužské pohlaví (70 %). Největší zastoupení měla věková skupina 61– 75 let (47 %). Průměrná délka pobytu v nemocničním zařízení byla 4,5 dne. Další položka, kterou jsme sledovali, byla dieta. Nejčastěji byla indikována dieta č. 2 (šetřící) u 49 % pacientů, jako druhá pak diabetická dieta č. 9 (28 %), mezi další, již méně využívané dietní režimy, patřily diety č. 3 (racionální, základní) (9 %), č. 4 (s omezením tuků) (3 %) a dieta č. 6 (s omezením bílkovin) (2 %). U 4 % nemocných byla užita mletá strava diet č. 2 a č. 9 (u pacientů vyššího věku). Na základě parametrů váhy a výšky byl stanoven Body Mass Index (dále BMI). Nejvíce početnou skupinu tvořili pacienti s hodnotami BMI v rozmezí od 25,0 do 29,9 kg/ m², což odpovídá nadváze –  42,8 %. BMI nad 30,0 kg/ m² (obezita) bylo zjištěno u 31,6 % pacientů. Průměrná hodnota BMI byla v námi sledovaném souboru 28 kg/ m². K významným faktorům, které mohou ovlivnit průběh hospitalizace nebo léčby, patří závažné komorbidity. Chronické onemocnění ledvin bylo přítomno u 22 % pacientů, hypertenze u 72 %, diabetes mellitus 2. typu u 32 %, z nichž největší procento bylo dlouhodobě léčeno perorálními antidiabetiky (63 %). Ischemická choroba srdeční byla prokázána u 74 % hospitalizovaných. V rámci farmakoterapie jsme se zaměřili na využití antikoagulační nebo antiagregační terapie. Pouze 8 % pacientů nemělo zavedenu antikagulační nebo antiagregační léčbu. Pozitivní alergologická anamnéza byla přítomna ve 13 %. Úroveň sebepéče byla hodnocena dle ADL (Barthelové test soběstačnosti) [4]. Úplná soběstačnost byla přítomna u 58 %, částečná soběstačnost u 32 % a pouze 10 % pacientů bylo nesoběstačných. V souvislosti s nesoběstačností/ imobilitou a terapeutickým režimem byl u 11 % pacientů zaveden permanentní močový katetr. Další invazivní vstup, který byl přítomen u všech nemocných, byl periferní venózní katetr s průměrnou délkou zavedení 2,6 dne. Centrální venózní katetr nebyl zaznamenán u žádného pacienta nejen s ohledem na aktuální stav, ale zejména z důvodu krátkodobé hospitalizace a terapeutických požadavků. Poslední oblastí, kterou jsme monitorovali, byla bolest, která byla dokumentována u 43 % pacientů.

Diskuze

K významným faktorům, které mohou zásadním způsobem ovlivnit průběh a délku krátkodobé hospitalizace, patří bezesporu kvalitní ošetřovatelská péče. Na základě charakteristiky skupiny pacientů, kterým bylo provedeno koronarografické vyšetření v průběhu krátkodobého pobytu na našem pracovišti, bylo z ošetřovatelské dokumentace identifikováno několik oblastí, které považujeme za významné z pohledu všeobecné sestry a dalších nelékařských zdravotnických pracovníků –  fyzioterapeut a nutriční terapeut.

Necelé tři čtvrtiny nemocných byly muži, což odpovídá faktu, že mezi neovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy patří mužské pohlaví [5]. Analyzovaná ošetřovatelská dokumentace byla vybrána náhodně na základě výše uvedených kritérií, tudíž byla eliminována možnost zkreslení pohlaví nemocných. Průměrná délka pobytu v rámci krátkodobé hospitalizace byla 4,5 dne, což odpovídá faktu, že mezi hospitalizovanými pacienty převažovala věková skupina nad 60 let, celkem jich bylo 70 %. Vzhledem k věkové struktuře bylo možno očekávat přítomnost více chronických onemocnění, které mnohdy vyžadují ještě před provedením výkonu úpravu klinického stavu nebo nezbytnou přípravu a následnou zvýšenou observaci pacienta po výkonu. Tento předpoklad byl potvrzen, pacienti v našem souboru měli vysoké zastoupení jednotlivých komorbidit a ischemická choroba srdeční u nich byla potvrzena v 74 %. U pacientů s diabetes mellitus převažovala terapie perorálními antidiabetiky, pouze 15 % jich bylo léčeno jen dietou. Dietní opatření jsou ale nezbytná při využití ostatních léčebných modalit u pacientů s diabetes mellitus [6].

Vyšší věková hranice nemusí vždy souviset s pohybovou inaktivitou, přesto ale byla v našem souboru u většiny pacientů dokumentována změna v úrovni sebepéče. Na základě schopností pacienta a dle požadovaného léčebného režimu byl pohybový režim č. 4 (tedy klid na lůžku) indikován u 22 % pacientů, z čehož je zřejmé, že téměř čtvrtina pacientů byla zcela nesoběstačná v běžných denních činnostech a byla zcela závislá na dopomoci či kompletní péči nelékařského zdravotnického personálu, a to minimálně v bezprostředním období po výkonu. Pohybový režim č. 3 byl indikován u 71 % pacientů [4]. Tyto osoby byly omezeny na pohyb v rámci pokoje a oddělení kliniky. Omezení pohybového režimu je logické také s ohledem na riziko pádu nemocných s onemocněním kardiovaskulárního systému. Indikace omezení pohybu nemocných je v ně­kte­rých případech ovlivněna také nutností telemetrického monitoringu vzhledem k dosahu telemetrického přijímače.

Intravenózní přístup do žilního řečiště je při koronarografickém vyšetření nezbytností. U všech pacientů byl zajištěn přístup do periferního žilního řečiště. Na našem pracovišti používáme zejména kanyly Vasofix s křidélky s nejužším lumen (22 G). Tyto kanyly byly ověřeny v tuzemské prospektivní studii u více než 10 000 pacientů jako kanyly s nejmenším počtem komplikací [7]. Zajištění žilního vstupu probíhá na standardním oddělení zpravidla bezprostředně před výkonem, abychom minimalizovali nezbytně nutnou dobu zavedení intravenózního vstupu, a tím zabránili potenciálním komplikacím. Místo zavedení je zvoleno na základě stavu žilního řečiště a vzhledem k prováděnému výkonu. V současné době se přístup při koronarografickém vyšetření preferuje z pravé horní končetiny –  nejčastěji arteria radialis –  s ohledem na menší riziko komplikací po výkonu a minimální omezení pacienta bezprostředně po výkonu. Z tohoto důvodu je u zajištění periferního žilního vstupu preferován přístup z levé horní končetiny. Obvykle není doporučováno místo zavedení kanyly do míst flexe končetiny, přesto je ale v ně­kte­rých případech nutné zvolit tuto lokalizaci vzhledem k přidruženým komorbiditám a onemocnění kardiovaskulárního systému, které může mít negativní vliv i na stav žilního řečiště pacienta [8]. Při hodnocení periferního žilního vstupu je využívána klasifikace tíže tromboflebitis dle Madona [9]. V našem souboru byla průměrná doba zavedení periferního žilního katetru 2,6 dne, což odpovídá standardnímu rozmezí zavedení. Výskyt komplikací ve smyslu paravenózní aplikace a tromboflebitis v místě zavedení byl minimální s ohledem na délku zavedení (v den výkonu a v případě stability pacienta bez nutnosti intravenózní aplikace léků je následující den po výkonu katetr extrahován).

Úzkou souvislost s výskytem kardiovaskulárních onemocnění má přítomnost rizikových faktorů, které dělíme na ovlivnitelné a neovlivnitelné. K neovlivnitelným rizikovým faktorům patří pohlaví, pozitivní rodinná anamnéza a věk. U velké části našich pacientů však byly přítomny ovlivnitelné rizikové faktory, jako je hypertenze, diabetes mellitus 2. typu či nadváha nebo dokonce obezita [5]. Velkou část těchto rizikových faktorů můžeme ovlivnit např. redukcí hmotnosti. Ke stanovení nutričního rizika je ve FN Brno standardně využíván počítačový program, který slouží k detekci rizikových pacientů, tedy osob vysokého věku s přítomností několika komorbidit a obezity. Na základě aktivního screeningu a úzké spolupráce s nutričním terapeutem jsou pacient a jeho rodina edukováni v dietních opatřeních. V našem případě je nezbytné zohlednit více chronických onemocnění a možnost úpravy životosprávy konkrétního pacienta. Z tohoto důvodu musí být přístup přísně individualizován. K významným faktorům, které mohou ovlivnit výběr potravin, patří antikoagulační terapie, která byla indikována v našem souboru u celkem 15 % pacientů. V případě antikoagulační terapie je velmi důležitou součástí ošetřovatelské péče edukace pacienta o vhodných a nevhodných potravinách, poučení o možných krvácivých komplikacích a upozornění na varovné příznaky, které se mohou vyskytnout v souvislosti s terapií, a v jakém případě je nezbytně nutné vyhledat lékaře.

Závěr

Krátkodobá hospitalizace u vybrané skupiny pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, kteří byli hospitalizováni z důvodu provedení plánovaného koronarografického vyšetření, nám pomohla identifikovat klíčové oblastí ošetřovatelské péče a vytipovat oblasti rizikové, kterým je třeba do budoucna věnovat zvýšenou pozornost. Ošetřovatelská péče by měla být zaměřena především na minimalizaci rizik, které úzce souvisí s pobytem v nemocničním zařízení. Management ošetřovatelské péče by měl být zaměřen na invazivní vstupy, prevenci nozokomiálních nákaz a eliminaci rizikových faktorů, která úzce souvisí s provedeným invazivním vyšetřením. Významnou oblastí je aktivní záchyt rizikových faktorů ischemické choroby srdeční v rámci sekundární a terciární prevence. Nezbytnou součástí prevence u vybrané skupiny pacientů s komorbiditami a komplikujícími stavy (obezita/ malnutrice) s důrazem na compliance pacienta a rodiny je zapojení jednotlivých členů multidisciplinárního týmu, a to především nutričního terapeuta a fyzioterapeuta. Pouze úzká spolupráce jednotlivých členů týmu zajistí pacientovi komplexní péči z pohledu nelékařských zdravotnických pracovníků, která má vedle intervenční a farmakologické léčby nezastupitelné místo.

Podpořeno European Regional Development Fund, Project FNUSA‑ ICRC (No. CZ.1.05/ 1.1.00/ 02.0123), projektem MZ ČR –  RVO (FNBr, 65269705) a interním grantem FN Brno 8/ 11.

Doručeno do redakce 2. 4. 2013

Přijato po recenzi 22. 4. 2013

Mgr. Marta Šenkyříková¹

Hana Fišerová¹

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.^1,2

MUDr. Ondřej Ludka, PhD.^1,2

¹Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno

²Mezinárodní centrum klinického výzkumu –Kardiovaskulární spánkové výzkumné centrum, LF MU a FN u sv. Anny v Brně

marta.senkyrikova@fnbrno.cz