Diabetes mellitus a srdeční selhání

Súhrn

Diabetes mellitus zvyšuje riziko vzniku srdečního selhání nezávisle na ischemické chorobě srdeční a hypertenzi a může způsobovat syndrom označovaný jako diabetická kardiomyopatie. Diabetická kardiomyopatie je definována jako dysfunkce srdečních komor u diabetiků, která vzniká nezávisle na známých příčinách, jako jsou koronární ateroskleróza, chlopenní vady nebo hypertenze. Projevuje se systolickou a/ nebo diastolickou dysfunkcí.

Klíčová slova:
srdeční selhání –  diabetická kardiomyopatie –  dysfunkce srdečních komor

Úvod

Prevalence diabetes mellitus stále narůstá. V roce 2011 touto nemocí trpělo v Evropě 53 milionů osob. Ve více než 95 % případů se jedná od diabetes mellitus (DM) 2. typu.

Hlavní příčinou mortality a morbidity u nemocných s DM jsou kardiovaskulární onemocnění. Navíc diabetici mají ve srovnání s nediabetiky horší prognózu již vzniklých kardiovaskulárních příhod. Prevalence srdečního selhání v obecné populaci je 1– 4 %, přičemž 0,3– 0,5 % pacientů má zároveň srdeční selhání i DM 2. typu. Mezi nemocnými se srdečním sel­háním je asi 12– 30 % osob s DM 2. typu [1].

Srdeční selhání u diabetiků

Diabetes mellitus zvyšuje riziko vzniku srdečního selhání nezávisle na ischemické chorobě srdeční a hypertenzi a může způsobovat syndrom označovaný jako diabetická kardiomyopatie (DKM) [2].

Diabetická kardiomyopatie byla poprvé popsána Rublerem et al v roce 1972 jako srdeční selhání u diabetiků bez postižení koronárních tepen. Dnes je již zřejmé, že dlouhotrvající hyperglykemie může nepříznivě ovlivňovat myokard a vést k jeho dysfunkci. Časnou známkou DKM je snížení poddajnosti levé srdeční komory. K nepříznivému vlivu chronické hyperglykemie se přidává vliv často přítomné hypertenze. Patogenetické mechanizmy zahrnují hromadění pokročilých produktů glykace v myokardu, tvorbu kolagenu a intersticiální fibrózu. Tyto změny vedou k abnormalitám homeostázy kalcia a abnormální myokar­diální inzulinové signalizaci. To má za následek zvýšení tuhosti myokardu a snížení jeho poddajnosti. Časným projevem DKM je diastolická dysfunkce levé srdeční komory. U části diabetiků se naopak DKM projevuje systolickou dysfunkcí a obrazem dilatační kardiomyopatie [2].

Diabetická kardiomyopatie je definována jako dysfunkce srdečních komor u diabetiků, která vzniká nezávisle na známých příčinách, jako jsou koronární ateroskleróza, chlopenní vady nebo hypertenze [3].

Souvislost mezi DM a srdečním selháním odhalila již Framinghamská studie, která zachytila DM u vysokého procenta nemocných, u nichž došlo k rozvoji srdečního selhání. Přítomnost diabetu zvyšovala riziko srdečního selhání 2,4× u mužů a 5× u žen [4].

Vztah ale může být i obrácený, u části nemocných bez DM se srdečním selháním může dojít následkem chronické aktivace sympatiku ke vzniku inzulinové rezistence. Ta je důležitým faktorem zvýšeného rizika rozvoje DM 2. typu u nemocných se srdečním selháním.

V OPTIMIZE‑ HF registru zahrnujícím 48 612 pacientů hospitalizovaných pro srdeční selhání mělo 42 % diabetes [5].

V současnosti je známa celá řada rizikových faktorů pro rozvoj srdečního selhání u diabetiků, které jsou uvedeny v tab. 1.

Přesné údaje o výskytu DKM u diabetiků 1. ani 2. typu nejsou známé. Zdá se, že u diabetiků 1. typu v důsledku intenzivní inzulinové léčby s cílem dosažení trvalé normoglykemie se DKM nemusí vyvinout. To ukázaly výsledky klinické studie s 185 diabetiky 1. typu, kteří byli sledováni průměrně 23 let. U těchto pacientů nebyly nalezeny echokardiografické, bio­chemické ani morfologické známky přítomné DKM [6].

Prevence a léčba srdečního selhání u DM

Prevence vzniku DKM a rozvoje srdečního selhání spočívá v přísné kompenzaci DM a léčbě rizikových faktorů (tab. 2) [1].

Léčba srdečního selhání se u diabetiků neliší oproti léčbě u pacientů bez DM. Je založena na podávání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo sartanů (ARB), blokátorů beta adrenergních receptorů a antagonistů mineralokortikoidních receptorů (spironolakton nebo eplerenon). V přítomnosti symptomů se přidávají diuretika. Vzhledem k vyššímu riziku nefropatie je u diabetiků nutno při této léčbě sledovat velmi pozorně renální funkce a hladinu kalia v krvi. Nově je v doporučených postupech léčby srdečního selhání zařazen pro pacienty se sinusovým rytmem a tepovou frekvencí 70 tepů za minutu a více ivabradin. Srdeční resynchronizační léčba je doporučována ke zlepšení symp­tomů a snížení mortality pro zvláštní skupinu nemocných se srdečním selháním. Jsou to ti, kteří jsou i přes optimální farmakoterapii ve funkční třídě NYHA III‑ IV, ejekční frakce je 35 % a méně, mají sinusový rytmus a rozšířený komplex QRS na více než 120– 130 milisekund. Transplantace srdce je u diabetiků možná jako léčba konečného stadia srdečního selhání. DM je rizikovým faktorem pro snížené desetileté přežívání nemocných (dle analýzy dat z registru pacientů po transplantaci srdce) [1,7,8].

Antidiabetická léčba u nemocných se srdečním selháním

U diabetiků je nutné kromě samotné léčby srdečního selhání zvolit optimální způsob antidiabetické léčby. Hlavní zásadou je individuální přístup nejen při volbě vhodného antidiabetika, ale i cílové hodnoty glykemie podle nových doporučení [9]. U diabetiků s vyšším rizikem kardiovaskulárních příhod (zejména starších, s delší dobou trvání DM a proteinurií) je nutno volit méně přísnou hodnotu cílového glykovaného hemoglobinu (60 mmol/ mol) [9].

Metformin

Metformin je antidiabetikum první volby při léčbě DM 2. typu. Jeho podání je indikováno i u pacientů se srdečním selháním ve funkční třídě NYHA I‑ II, protože jeho podávání bylo v klinických studiích spojeno s nižší mortalitou, nižší četností hospitalizací z libovolné příčiny a nižší četností nežádoucích účinků [1,9]. Dříve byl metformin u nemocných se srdečním selháním kontraindikován z obavy před vznikem laktátové acidózy. V klinické studii, kterou provedli Masoudi et al, nebyl nárůst laktátové acidózy při léčbě metforminem potvrzen. Laktátová acidóza se vyskytla u 2,3 % nemocných léčených metforminem oproti 2,6 % nemocných léčených jinými perorálními antidiabetiky [10].

Deriváty sulfonylurey

Doporučení týkající se použití léků ze skupiny derivátů sulfonylurey (SU) u diabetiků se srdečním selháním jsou založena pouze na datech z observačních studií, která nejsou jednoznačná. Ve studii UKPDS nebyl u diabetiků mezi léčbou sulfonylureou a srdečním selháním pozorován žádný vztah. Naproti tomu u velké skupiny diabetiků v registru Saskatchewan Health Databáze (n = 12 272) byla během 2,5letého sledování u nemocných léčených deriváty SU pozorována vyšší mortalita oproti těm, kteří byli léčeni metforminem (52 % oproti 33 %), i počet hospitalizací (85 % oproti 77 %). Studie databáze pojištěnců amerického systému Medicare neprokázala souvislost mezi léčbou deriváty sulfonylurey nebo inzulinem a mortalitou [11,12].

Thiazolidindiony

Thiazolidindiony aktivující receptory PPRg navozují retenci sodíku a nárůst objemu plazmy, proto nejsou u nemocných se srdečním selháním doporučovány [1].

Léky ovlivňující inkretinový systém

V současné době probíhá řada klinických studií zkoumajících kardiovaskulární bezpečnost léků ovlivňujících inkretinový systém, mezi něž patří analoga glukagon like peptidu 1 a gliptiny (inhibitory DPP4). V roce 2013 byly publikovány výsledky prvních dvou, a to studie SAVOR‑ TIMI 53 se saxagliptinem a EXAMINE s alogliptinem.

Do studie SAVOR‑ TIMI 53 bylo zařazeno 16 492 diabetiků s KV onemocněním nebo vysokým KV rizikem. Inhibitor DPP4 saxagliptin nezvýšil ani nesnížil výskyt ischemických příhod (primární sledovaný kompozitní endpoint –  součet kardiovaskulárních úmrtí + akutní infarkt myokardu + ischemické cévní mozkové příhody), ale měl trend ke zvýšení hospitalizací pro srdeční selhání. Tento efekt byl překvapující a nemá zatím vysvětlení [13].

Druhá studie EXAMINE s alogliptinem u diabetiků 2. typu po nedávno prodělaném akutním koronárním syndromu dopadla neu­trálně. Alogliptin nezvýšil výskyt velkých kardiovaskulárních příhod (průměrná doba sledování 18 měsíců) [14].

Další velké prospektivní mortalitní klinické studie s gliptiny a GLP1 analogy probíhají (CAROLINA –  linagliptin, TECOS –  sitagliptin, LEADER –  liraglutid, ELIXA –  lixisenatid, EXSCEL –  exenatid a další).

Glifloziny

Nově se v terapii DM 2. typu používají inhibitory sodíko‑ glukózového kotransportéru SGLT‑ 2, tzv. glifloziny. SGLT‑ 2 se nachází v proximálním tubulu ledvin, který zajišťuje zpětnou resorpci glukózy z ultrafiltrátu do krve. Důsledkem inhibice SGLT‑ 2 je glykosurie. Ztráty glukózy močí pak vedou ke snížení glykemie a poklesu hmotnosti.

Prospektivní mortalitní klinické studie s jednotlivými zástupci gliflozinů probíhají, např. DECLARE (dapagliflozin).

Inzulin

V retrospektivní kohortové studii zahrnující 16 417 nemocných s DM 2. typu a srdečním selháním nebyl prokázán vztah mezi inzulinoterapií a mortalitou. Ani informace z databáze pojištěnců systému Medicare neprokázala souvislost mezi terapií inzulinem a mortalitou [1].

Ve studii ORIGIN dostali pacienti s DM 2. typu nebo porušenou glukózovou tolerancí a vysokým kardiovaskulárním rizikem buď inzulin glargin nebo standardní terapii (většinou kombinace metformin + sulfonylurea). Za průměrnou dobu sledování 6,2 roku nebyl zjištěn mezi oběma skupinami rozdíl v počtu hospitalizací pro srdeční selhání [15].

Prognóza

Diabetes mellitus 2. typu představuje nezávislý prediktor mortality u všech pacientů se srdečním selháním, zejména ischemické etiologie. Tato skutečnost byla popsána ve studii SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction),která zahrnula celkem 6 791 pacientů, z toho 1 310 diabetiků. Diabetici v porovnání s nediabetiky měli významně vyšší pravděpodobnost hospitalizace pro srdeční selhání (risk ratio 1,6), měli vyšší celkovou mortalitu (32 vs 22 %), KV mortalitu (28 vs 19 %) a mortalitu způsobenou srdečním selháním (11 vs 6 %)[16].

Ve studii DIABHYCAR (Hypertension, Microalbuminuria or Proteinuria, Cardiovascular Events and Ramipril) bylo srdeční selhání hlavní příčinou hospitalizace diabetiků s albuminurií. Současně v této studii vedla kombinace DM 2. typu a srdečního selhání k 12× vyšší mortalitě než u nediabetiků se srdečním selháním (36 vs 3 %) [17].

Ve studii MERIT –  HF s betablokátory (metoprolol ) měli nemocní se srdečním selháním a DM 2. typu 31 % hospitalizací za rok ve srovnání s 24 % u nediabetiků.

Závěr

Diabetes mellitus je významný rizikový faktor rozvoje širokého spektra kardiovaskulárních komplikací. Kardiovaskulární onemocnění jsou u diabetiků zodpovědná za více než polovinu všech úmrtí, proto je důsledná léčba diabetu a intervence všech rizikových faktorů zásadní pro zlepšení jejich prognózy.

Doporučené postupy

V současné době jsou k dispozici Doporučené postupy pro dia­gnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání, které vypracovala ESC v roce 2012 (Mc Murray et al 2012) a Doporučené postupy pro péči o nemocné s DM, prediabetem a kardiovaskulárními chorobami vytvořené ve spolupráci ESC a EASD v r. 2013 (Lars Rydén et al).

Českou verzi tohoto dokumentu zpracovala prof. MU Dr. Rosolová a byla publikována v Cor et Vasa 56/ 2014.

Doručeno do redakce: 13. 9. 2014

Přijato po recenzi: 22. 9. 2014

MUDr. Markéta Kubíčková

www.fnhk.cz

marketa.kubickova@fnhk.cz