Skórovací systémy před kardiochirurgickou operací

Súhrn

Perioperační mortalita je dobrým měřítkem kvality kardiochirurgické péče. V současné době je, co se týká stratifikace pa­cientů podstupujících kardiochirurgickou operaci, nejčastěji užívanou metodou Metoda evropského systému pro posouzení srdečního perioperačního rizika (EuroSCORE), pro komplexnější posouzení pak její logistická verze EuroSCORE II. Dle výsledků lze pa­cienty rozdělit na osoby s nízkým, středním a vysokým perioperačním rizikem a následně pak volit individuální léčebný postup.

Klíčová slova:
EuroSCORE –  EuroSCORE II –  predikce operativní mortality –  rizikové faktory

Úvod

Celkový počet kardiochirurgických výkonů (vyjma srdečních transplantací) je u dospělých pa­cientů v ČR v letech 2006– 2012 víceméně neměnný, za rok 2012 bylo dle dat z Národního kardiochirurgického registru (NKCHR) provedeno 8 644 operací, přičemž převládají revaskularizační výkony myokardu nad operacemi chlopenního aparátu nebo jinými výkony (intervence na hrudní aortě, operace vrozených srdečních vad, srdečních nádorů atd.). Celková perioperační národní mortalita se pohybuje v rozmezí 4,4– 5,3 %, celková odhadovaná perioperační mortalita dle EuroSCORE v rozmezí 3,99– 4,81 %. Nejnižší odhadovaná i reálná perioperační mortalita je u aortokoronárního bypassu (CABG – coronary artery bypass graft), vyšší u kombinovaných kardiochirurgických operací a nejvyšší pak u operací disekce aorty [1].

Metoda evropského systému pro posouzení srdečního perioperačního rizika (Euro­SCORE) je určena k predikci perioperační mortality u pa­cientů podstupujících kardiochirurgickou operaci. V roce 1995 byla vytvořena studie s více než 20 tisíci konsekutivními pa­cienty ze 128 nemocnic v osmi evropských státech. Výsledky studie, tedy pooperační přežití nebo úmrtí, byly dány do souvislosti s předoperačními rizikovými faktory. Ty nejdůležitější spolehlivé a objektivní rizikové faktory pak byly použity k vytvoření tohoto skórovacího systému, který byl následně testován v klinické praxi s velkým úspěchem. Originální výsledky této studie byly poprvé prezentovány v roce 1998 na sjezdu Evropské asociace kardio‑ thorakální chirurgie (Brussels meeting of the European Association for Cardio‑ Thoracic Surgery 1998), následně pak byly v roce 1999 poprvé publikovány v European Journal of Cardio‑ Thoracic Surgery [2].

EuroSCORE (aditivní) a EuroSCORE II (logistické)

EuroSCORE je jakousi zjednodušenou verzí užívanou po celém světě k predikci perioperačního rizika před kardiochirurgickou operací. Jeho použití je jednoduché a lze jej provést i u lůžka pa­cienta. Všechny přítomné rizikové faktory pa­cienta jsou charakterizovány číselnou hodnotou a výsledné bodové ohodnocení nám dává přibližnou procentuální predikci perioperační mortality. Avšak u velmi rizikových pa­cientů s kombinací koexistujících rizikových faktorů může tento zjednodušený model podhodnotit míru rizikovosti. Z tohoto důvodu bylo v roce 2011, na základě dat ze sledování 22 381 konsekutivních pa­cientů podstupujících velkou kardiochirurgickou operaci ve 154 nemocnicích ve 43 zemích v období květen–červenec 2010 [5], vytvořeno takzvané logistické EuroSCORE (EuroSCORE II), které kalkuluje míru rizika mnohem komplexněji. Primárním výsledkem byl odhad hospitalizační mortality, sekundárními výsledky byla mortalita do 30, resp. 90 dnů po operaci. U části výsledných dat pak byla použita statistická metoda logistické regrese, která dala Euro­SCORE II svůj název [2– 5].

Jak se odhad perioperačního rizika vypočítá?

Oba modely zohledňují tři druhy faktorů –  faktory na straně pa­cienta, faktory kardiovaskulárního onemocnění i plánovaný kardiochirurgický výkon. Bodové ohodnocení faktorů pro aditivní EuroSCORE je uvedeno v závorkách [2].

Mezi „pa­cientské“ faktory patří:

• věk nad 60 let (1b),
• ženské pohlaví (1b),
• přítomnost chronického plicního onemocnění vyžadující dlouhodobou terapii steroidy nebo bronchodilatancii (1b),
• extrakardiální arteriopatie (přítomnost ně­kte­rého z následujících: klaudikace, stenóza karotidy > 50 %, předchozí nebo plánovaná intervence na břišní aortě, tepnách dolních končetin nebo karotidách) (2b),
• neurologická dysfunkce s vážným ovlivněním pohybu či každodenní funkce pa­cienta (2b),
• předchozí kardiochirurgická operace s otevřením perikardu (3b),
• hladina sérového kreatininu nad 200 µmol/ l (2b),
• aktivně probíhající endokarditida vyžadující antibio­tickou terapii (3b),
• kritický předoperační stav pa­cienta (komorová tachykardie, fibrilace komor nebo odvrácená náhlá smrt, předoperační srdeční masáž nebo umělá plicní ventilace, nutnost inotropní podpory, intra­aortální balonková kontrapulzace, akutní renální selhání –  anurie nebo oligurie < 10 ml/ hod) (3b).

Faktory týkající se kardiovaskulárního onemocnění:

• nestabilní angina pectoris –  stadium IV vyžadující i.v. podávání nitrátu před příjezdem na operační sál (2b),
• přítomnost dysfunkce levé komory srdeční (EF LK 30– 50 %) (1b), EF LK < 30 % –  3b),
• přítomnost dysfunkce levé komory srdeční EF LK < 30 % (3b),
• předchozí infarkt myokardu před < 90 dny (2b),
• plicní hypertenze se systolickým tlakem v plicnici > 60 mm Hg (2b).

S plánovaným operačním výkonem související faktory:

• urgence –  nutnost výkonu do začátku následujícího pracovního dne (2b),
• jiný plánovaný výkon než jen izolovaný koronární bypass (2b),
• výkon na hrudní aortě (3b),
• poinfarktová ruptura mezikomorového septa (4b).

Pro výpočet logistického EuroSCORE je nutný přepočet pomocí logistické regrese dle následující formule

Predikující mortalita =  e ^{(βo + Σβi Xi)}/1 + e ^{(βo + Σβi Xi)} , kde e je přirozený logaritmus = 2,718281828..., βo je konstanta pro srovnání logistické regrese = – 4,789594, βi je koeficient variability Xi v logistické regresi uvedený v tab. 1, Xi = 1, pokud uvedený rizikový faktor je přítomen, nebo 0, pokud není, Xi = 1, pokud věk pa­cienta < 60 let; Xi se zvyšuje o 1 bod s každým dalším narůstajícím rokem věku. (Příklad: pro věk 59 a méně Xi = 1, pro věk 60 Xi = 2, 61 Xi = 3 atd.).

Pro výpočet obou metod je k dispozici e‑ kalkulátor na www.euroscore.org.

Interpretace výsledků a volba léčebného postupu

Dle bodového výsledku aditivního EuroSCORE lze pa­cienty stratifikovat na ty s nízkým perioperačním rizikem 0– 2 body, pa­cienty se středním rizikem 3– 5 bodů a pa­cienty s vysokým rizikem 6 a více bodů. U pa­cientů vyžadujících revaskularizaci myokardu je za hranici považováno logistické EuroSCORE 8 %, kdy volíme individuální přístup k CABG (pa­cienti s diabetes mellitus nebo chronickou renální insuficiencí) nebo perkutánní koronární intervencí (PCI) s implantací stentů. U vysoce rizikových pa­cientů s ischemickou chorobou srdeční s EuroSCORE nad 15– 20 % je pak většinou volen konzervativní postup. U takto rizikových pa­cientů, ale s degenerativním postižením aortální chlopně, je v poslední době možnost katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI – tanscatheter aortic valve implantation). U vysoce rizikových pa­cientů z důvodu jiných závažných komorbidit a zejména nad 80 let věku s jiným chlopenním postižením či vyžadujících kombinovaný kardiochirurgický výkon je většinou volen konzervativní postup [6].

Dalším skórovacím systémem v kardiochirurgii je STS a Parsonnet Score STS skóre, což je obsáhlejší systém vytvořený Společností hrudní chirurgie (Society of Thoracic Surgeons), které společně s modifikovaným skóre dle Parsonneta předpovídá nejen pooperační mortalitu, ale i morbiditu.

Závěr

Perioperační mortalita je dobrým měřítkem kvality kardiochirurgické péče. Metody evropského systému pro posouzení srdečního perioperačního rizika (EuroSCORE a EuroSCORE II) jsou určeny k predikci perioperativní mortality u pa­cientů podstupujících kardiochirurgickou operaci. Odhad perioperačního rizika pa­cientů před kardiochirurgickým výkonem dle těchto stratifikačních systémů je ve srovnání s reálnými mortalitními daty velmi přesný.

Podpořeno Evropským regionálním fondem pro obnovu a rozvoj –  Projekt FNUSA‑ ICRC (No. CZ.1.05/ 1.1.00/  02.0123) a projektem MZ ČR –  RVO (FNBr, 65269705).

Doručeno do redakce: 14. 4. 2015

Přijato po recenzi: 27. 4. 2015

doc. MU Dr. Ondřej Ludka, Ph.D.

www.fnbrno.cz

oludka@fnbrno.cz