Kardiorehabilitace v klinické praxi

Súhrn

Význam kardiorehabilitace se poslední dobou zvyšuje a kardiorehabilitace se stává nedílnou součástí sekundární a de facto i primární prevence heterogenní populace pa­cientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Pojem kardiorehabilitace v sobě zahrnuje časnou kardiorehabilitaci, která navazuje na kardiochirurgický výkon, dále kardiorehabilitaci pa­cientů po prodělaném infarktu myokardu a pa­cientů s chronickým srdečním selháním. Kardiorehabilitace představuje významný ekonomický benefit ve smyslu snížení rizika rehospitalizace rizikových pa­cientů a významnou měrou přispívá k redukci kardiovaskulární mortality, zejména v sekundární prevenci.

Klíčová slova:

kardiorehabilitace – infarkt myokardu – srdeční selhání

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) představují z populačního hlediska značnou ekonomikou zátěž. V souvislosti s aktuálním demografickým trendem se jeví jako nezbytné vypracovaní nových aktivních postupů k prevenci KVO. Efektivní přístup k prevenci těchto onemocnění se jeví jako aditivní i v prevenci nádorových onemocnění, což z populačního hlediska může vést v širším měřítku i k nižší finanční náročnosti léčby daných onemocnění.

Dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistky ČR bylo v roce 2016 v ČR celkem 2,37 milionu ukončených případů hospitalizace a meziroční pokles činil 13,8 tisíc případů (0,6 %). Vzhledem k výraznému poklesu průměrné ošetřovací doby –  téměř o polovinu z 11,8 dne v roce 1992 až na současných 6,2 dne –  se celkový objem poskytované lůžkové péče v nemocnicích z hlediska počtu ošetřovacích dní snížil v průběhu celého období již více než o třetinu [1].

Nejvíce hospitalizací (17,2 %) proběhlo na interních odděleních s průměrnou ošetřovací dobou 6,3 dne. Z hlediska objemu poskytované péče v počtu ošetřovacích dní, nejvýznamnějším a počtem případů druhým nejčetnějším důvodem pro hospitalizaci byly nemoci oběhové s průměrnou ošetřovací dobou 7,6 dne. Pa­cienti byli především hospitalizováni pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS) (19,1 %), z toho 7,8 % činil infarkt myokardu (IM), dále jiné choroby srdeční (35,5 %), cévní nemoci mozku (16,7 %), ateroskleróza (8,4 %), žilní městky dolních končetin (5,0 %) a arteriální hypertenzi (4,7 %). Nejčastěji končily úmrtím hospitalizace pro cévní nemoci mozku, a to v 9,7 % případů. Cévní nemoci mozku se zároveň vyznačovaly výrazně nadprůměrnou ošetřovací dobou 12,9 dne. Z celkového počtu hospitalizovaných pro nemoci oběhové soustavy bylo operováno 14,7 % pa­cientů a 5,3 % zemřelo [1].

Výše zmíněná fakta by měla v klinické praxi vést v aktivním přístupu preventivní medicíny k pa­cientům, s nimiž se každodenně setkáváme v našich ordinacích.

Metodika provádění kardiorehabilitace

U nemocných po prodělané KV příhodě na podkladě aterosklerózy pracujeme s faktem vysoké pravděpodobnosti recidivy další KV příhody, tedy s faktem nutnosti akcentace sekundární prevence, resp. modifikace životního stylu s farmakologickou intervencí dle současných doporučení. Nicméně i u jedinců, kteří zatím neprodělali žádnou KV příhodu a nemají žádné příznaky, ani subklinicky probíhající aterosklerózy, pracujeme s konceptem predikce KV rizika [2]. Přístup k prevenci KVO by měl být kontinuální, celoživotně vnímaný proces, především z pozice populačního modelu prevence těchto onemocnění [2].

V našem Odborném léčebném ústavu pro kardiorehabilitaci v Teplicích nad Bečvou jsou pa­cienti stratifikováni většinou v populaci s velmi vysokým KV rizikem společně s populací ve vysokém KV riziku. Jedná se o populaci pa­cientů, kde je již nutná prakticky vždy farmakologická terapie hyperlipoproteinemie, která je rizikovým faktorem ICHS a dalších nemocí. Struktura populace našich pa­cientů v závislosti na pohlaví potvrzuje výsledky zahraničních autorů, kteří dokumentují cca třetinový podíl žen a dvoutřetinový podíl mužské populace, která participuje na kardiorehabilitaci v časném pooperačním období [3].

Při daném demografickém vývoji populace samozřejmě evidujeme i seniory ve vyšším věku nad 80 let, kde musíme přísně individualizovat cíle kardiorehabilitace, které jsou limitovány hlavně bio­logickým stavem pa­cientů.

Ve světle medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine –  EBM) je často právě vysoký věk vyřazovacím kritériem mnohých klinických studií. Farmakoterapie v této skupině populace pa­cientů nemá tak robustní data z velkých klinických studií jako jiné populace pa­cientů. Přes tento fakt naprostá většina populace umírá na komplikace KVO a výjimkou nejsou ani senioři ve vyšším věku nad 80 let s recidivujícimi IM, resp. opakovanou kardiochirurgickou operaci i ve vyšším věku [4].

Kardiorehabilitace s akcentací pohybové aktivity je bezpečná pro pa­cienty za podmínek zachování možnosti časné defibrilace na pracovišti [5]. Skupiny pa­cientů, kteří nejvíc profitují z kardiorehabilitace, se kumulují hlavně ze skupin pa­cientů po kardiochirurgických výkonech, po koronárních angioplastikách, dále s arteriální hypertenzí, po transplantaci srdce, po implantaci trvalé kardiostimulace s možností resynchronizační terapie, event. defibrilace, resp. u pa­cientů s kombinovanými KV riziky [6]. Ně­kte­ré práce benefitní efekt kardiorehabilitace ve smyslu redukce mortality relativizují v populaci pa­cientů po prodělaném IM. Limitací této práce je právě vyloučení starších fragilních pa­cientů a pa­cientů se závažnými komorbiditami, kteří daný výsledek mohly ovlivnit [7].

Jedním z příznivých efektů balneologických procedur během kardiorehabilitace je využití unikátního přírodního minerálního zdroje formou celkové vodní uhličité lázně, která využívá vazodilatační účinek oxidu uhličitého indukující vytvoření vazodilatačního kožního erytému a pokles periferního odporu (rozšíření arteriol, přesunutí krve na periferii, zvýšení svalového prokrvení), který má za následek pokles jak systolického, tak i diastolického krevního tlaku (TK) se zvýšením minutového srdečního výdeje o cca 30– 50 %. Jako další benefitní účinek se jeví zvýšení natriurézy, pokles sérové hladiny adrenalinu a noradrenalinu s poklesem plazmatické hladiny reninu a inhibicí systému renin aldosteron [8].

U pa­cientů, kteří se snaží přestat kouřit, indikujeme opakovanou intervenci stran odvykání kouření. V rámci snahy o zvýšení adherence pa­cienta k režimovým opatřením jsou pro pa­cienty organizovány edukační přednášky o hlavních zásadách sekundární prevence ICHS, dále o hlavních zásadách stravování i pohybové aktivit. Na závěr pobytu, v rámci zvýšení adherence k terapii je pa­cient vybaven i písemným rozpisem medikace s poučením o medikaci, což zvyšuje šanci na lepší spolupráci pa­cientav ambulantním režimu klinických kontrol.

Od 1. 1. 2015 došlo ke změně indikačního seznamu pro lázeňskou péči pro dospělé, kde dochází k omezení péče pro pa­cienty zejména v sekundární prevenci po prodělaném IM indikace II/ 2, resp. indikace II/ 1 symp­tomatická ICHS, bez možnosti opakování kardiorehabilitačního pobytu na danou indikaci.

Především u rizikové populace pa­cientů po prodělané perkutánní koronární angioplastice (indikace II/ 7) je zaznamenán výrazný pokles v meziročním srovnání od 1. 1. 2013 do současnosti (tab. 1).

Adherence k rehabilitaci

Ovlivnění chování populace nemocných pa­cientů stran změny životního stylu je proces s omezenou efektivitou. Např. v americké populaci u skupiny pa­cientů s dokumentovanou intervencí bylo jen 5 % populačního vzorku schopno změnit tři životní návyky současně, tj. kouření, dietní a pohybový režim. Jako možný příklad inovativního přístupu ke změně životních návyků pa­cientů je nabídnout pa­cientovi modul parciální změny, který má lepší výsledky [9]. Jako další důležitý fakt se jeví pokles adherence k léčbě hypertenze v časovém rámci 2 let na 50 %, což může znamenat alarmující fakt, že naši pa­cienti v průběhu času přestávají příznivě adherovat k medikaci a dostávají se do skupin populace pa­cientů s vyšším KV rizikem [10], což de facto potvrzuje i práce srbských autorů, kteří srovnávali benefit v období kardiorehabilitace v ambulantním režimu. Dokumentovali zlepšení funkčních parametrů během kardiorehabilitace, nicméně v delším časovém rozmezí docházelo postupně ke zvyšování hladiny glykemií a sérového LDL cholesterolu jako dalšího robustního markeru stratifikace KV rizika pa­cienta [11].

Výsledky kardiorehabilitace ve smyslu zlepšení dlouhodobé prognózy potvrzuje i práce amerických autorů v jejich retrospektivní analýze pa­cientů po prodělaném aortokoronárním bypassu (celkem 846 osob). Tato práce dokumentuje redukci relativního rizika celkové mortality o 46 % a redukce absolutního rizika mortality o 12,7 % bez závislosti na věku [12].

Časná kardiorehabilitace u pa­cientů po akutním IM

Z kardiorehabilitace profituje prakticky každý pa­cient. Existují skupiny nemocných, kteří z ní mají zisk největší. Jedná se zejména o pa­cienty po akutním IM, po přestálém akutním koronárním syndromu, po revaskularizaci myokardu ať už katetrizační (PCI) nebo kardiochirurgické (CABG), po výkonech na srdečních chlopních nebo na hrudní aortě. Mezi další nemocné patří osoby s arteriální hypertenzí, se stabilizovanými formami chronického srdečního selhání (SS) (do stupně NYHA III), rovněž pa­cienti po transplantaci srdce [13]. Časnou posthospitalizační fázi po prodělaném IM chápeme jako ambulantně řízený trénink v kombinaci s individuálním domácím tréninkem a lázeňskou léčbou v délce 28 dní. Mělo by se jednat o aditivní efekt kardiorehabilitace v sekundární prevenci nemocných pa­cientů.

Pro ambulantní trénink jsou pa­cienti rozděleni do tří skupin –  pa­cienti s nízkým, středním a vysokým rizikem. Mezi hodnotící parametry patří funkce levé komory (LK) (stanoveno jako ejekční frakce –  EF) a kategorizace rizika pa­cienta [14] (tab. 2).

Intenzita zátěže musí být pro požadovaný efekt tréninku dostatečná, nesmí pa­cienta ohrožovat a měla by se blížit anaerobnímu prahu. Pro stanovení optimální intenzity zátěže používáme tréninkovou tepovou frekvenci, jejíž hodnotu můžeme určit:

• z procenta maximální spotřeby kyslíku –  stanovuje se spiroergometricky (na základě relativně lineární závislosti spotřeby kyslíku a tepové frekvence –  TF)
• z procenta tepové rezervy –  ve výpočtu figuruje maximální TF (TFmax) a klidová TF (KTF). Vztah na výpočet tréninkové tepové frekvence (TTF):

TTF = (TFmax – KTF) × 0,7(0,8) + KTF(procenta tepové rezervy jsou zvýrazněna).

Rozdělení tréninkové jednotky

Tréninková jednotka se dělí na 3 (nebo 4) části. Zahřívací (warm-up) část, aerobní trénink, relaxační (cool-down) část a silový trénink. Celkové trvání jedné tréninkové jednotky se pohybuje v časovém horizontu 60– 90 min. Záleží samozřejmě na individualitě pa­cienta. U pa­cientů s klidovou dušností (NYHA IV), u kterých je fyzická aktivita obecně problematická se iniciálně jedná spíše o komplex dechových cvičení a nácviku zvládání běžných denních činností.

Před začátkem fyzické aktivity je nutno změřit TK a TF a všímat si klinického stavu pa­cienta a jeho subjektivní reakci na fyzickou zátěž. Měření TK a TF se provádí i během aerobní části cvičební jednotky a bezprostředně po ní, u rizikovějších pa­cientů je možnost napojení pro stálou kontrolu na monitor.

Charakteristika jednotlivých částí cvičební jednotky

• Zahřívací část –  obsahuje cvičení menší intenzity o délce trvání 10– 15 min; má význam v prevenci KV i muskuloskeletálních poškození –  zlepšuje prokrvení a tonus kosterních svalů, zvyšuje metabolizmus potřebný k následné anaerobní aktivitě, také zlepšuje přechod z klidu do plného zatížení; vhodnými aktivitami jsou dynamická rozcvička, strečink, pomalejší chůze, cviky udržující potřebný rozsah pohybů v kloubech apod.
• Aerobní trénink –  tvoří stěžejní část cvičební jednotky, pa­cienti většinou využívají k cvičení rotoped nebo běžící pás (u těchto strojů je často funkce kontroly zátěže, TK a TF), může se cvičit kontinuálně nebo i intervalově; jinou možností je kruhový trénink, při kterém se mohou využít i jiné typy trenažéru, např. kolo, steeper, vesla atd. –  tady pa­cient střídá trenažéry po 10– 15 min a trénuje vytrvalost i sílu.
• Relaxační část –  obsahuje strečinkové cviky či pomalou chůzi na správné vyladění organizmu po zátěži (pozvolný návrat TK a TF ke klidovým hodnotám tak brání hypotenzi a kolapsovým stavům, též zlepšuje odvod přebytečného tepla, urychluje odbourávání laktátu z krevní plazmy i nebezpečí škodlivých účinků pozátěžového vzestupu katecholaminů v plazmě).
• Silový trénink –  je vhodný v rámci prevence svalové atrofie, zařazuje se po 14 dnech aerobního tréninku, zařazuje se aspoň 2× týdně po 3 cvicích; silová cvičení mají svá specifika –  pa­cient cvičí pomalu, plynule, nezadržuje dech, čas cvičení střídá čas odpočinku (po 30 s), pa­cient necvičí s maximálním úsilím apod. (kontrola TK a TF zůstává).

V konečném důsledku kardiorehabilitace po prodělaném IM dokumentuje zlepšení funkčních parametru ve smyslu zlepšení EF LK, snížení rizika rekurence anginy pectoris, zlepšení i funkční klasifikace NYHA. Po fyzickém tréninku bylo pozorováno snížení anginózních obtíží, a to s větším efektem, než při léčbě betablokátory [15]. To jistě souvisí i s pozorováním zlepšené perfuze myokardu prokázané při thaliové scintigrafii [16]. Snížení TK po pravidelné zátěži je známo již delší dobu a je opětovně prokazováno. U pa­cientů, kteří podstoupili kardiorehabilitaci, byl popsán menší výskyt ektopických komorových aktivit než u těch, kteří netrénovali [17]. Příznivý metabolický efekt byl již rovněž prokázán v mnoha oblastech. Dochází ke zlepšení lipidového spektra se vzestupem HDL cholesterolu, k poklesu celkového a zejména LDL cholesterolu

Časná kardiorehabilitace u pa­cientů po kardiochirurgickém výkonu

V této skupině nemocných je výraznou limitací hojení jizvy stereotomie, resp. jizev po odběrech žilních štěpů, zvláště ve vyšším věku, kde dochází k progresi dekondice, zvláště u fragilních seniorů. Iniciálně je nutná úprava a individualizace kardiorehabilitace pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta. Rehabilitace se zaměřuje na nácvik mobilizace pa­cientů s dopomocí a prevencí komplikujícícho pádu. Jako přínosné hodnotíme miniinvazivní přístupy kardiochirurgických výkonů u seniorské populace, které umožňují akcentovat a urychlit kvalitu prováděné kardiorehabilitace např. u pa­cientů po náhradě aortální chlopně z ministernotomie, po katetrizačně implantované aortální chlopni (TAVI), event. arteriální revaskularizaci myokardu, po endoskopicky provedenému odběru žilních štěpů z dolních končetin, které umožňují rychlejší zahájení balneologických procedur a kardiorehabilitace.

Pooperační komplikace časné kardiorehabilitace

V období časné kardiorehabilitace jsou registrovány relativně nejčastěji komplikace ve smyslu registrace paroxysmální fibrilace/ flutteru síní (cca 30 % našich pa­cientů). Jako etiopatogenetický podklad se zvažuje oxidativní stres v síních, systémová zánětlivá reakce po kardiochirurgickém výkonu, vysoký tonus sympatiku jako reakce organizmu na kardiochirurgický výkon [18], často s nutností eskalace antiarytmické terapie a zhodnocení dalšího benefitu antiagregační, resp. antikoagulační terapie se zvážením individuálního krvácivého rizika jednotlivého pa­cienta.

Klinický stav pa­cientů po kardiochirurgickém výkonu je charakterizován nutností častějších echokardiografických kontrol v souvislosti s časnou dia­gnostikou komplikujícího rozvoje postkardiotomického syndromu, dále možností recidivujících pleurálních výpotků, event. komplikujícího krvácení s nutností časné dia­gnosticky a odeslání daného pa­cienta na kardiochirurgické pracoviště.

Dalším faktorem zůstává časná dia­gnostika a ovlivnění časných komplikací jako jsou např. zánětlivé komplikace ve smyslu infektu dýchacích cest/ akutní exacerbace chronické obstrukční bronchitidy u pa­cientů s plicním postižením, dále dia­gnostika lokálních komplikací po invazivních vstupech (jako je např. dia­gnostika AV fistuly, pseudoaneuryzma po TAVI, žilní trombóza dolních končetin atd.)

Kardiorehabilitace pa­cientů s chronickým srdečním selháním

V současné době se pa­cienti se základní dia­gnózou chronického SS (CHSS) stávají dominantní skupinou populace pa­cientů na našem pracovišti i vzhledem k narůstající incidenci této nemoci v naší populaci. Odhaduje se, že incidence SS v ČR je kolem 0,4 %, což prakticky znamená cca 40 000 nových případu ročně. Navzdory pokroku v léčbě a dia­gnostice je prognóza tohoto onemocnění nepříznivá. Z hlediska lázeňské léčby je důležitý fakt komplexního přístupu k této rizikové populaci nemocných s uplatněním kombinace nefarmakologických a farmakologických přístupů a uplatněním personalizovaného přístupu k terapii.

Metaanalýza studií zabývajících se tréninkem u pa­cientů s CHSS a systolickou dysfunkcí LK s EF < 35 % (ExTraMATCH), zahrnula 801 pa­cientů. Aerobním tréninkem se snížilo riziko mortality pa­cientů o 35 % (p < 0,05) a kombinovaný cíl rizika mortality nebo hospitalizací o 28 % (p < 0,05). Jako klíčový prvek k dosažení pozitivního efektu tréninku je vnímaná adherence pa­cientů [19].

Na trh se postupně dostávají nové léky s příznivými morbidními a mortalitními daty, které se snažíme rovněž uplatňovat u těchto pa­cientů. V praxi se však setkáváme s heterogenní skupinou pa­cientů v různém stadiu fyzické výkonnosti, která je limitována nejenom sníženou systolickou nebo diastolickou funkcí LK, ale rovněž taky stavem pohybového aparátu a výraznou dekondicí. Iniciálně během časného období kardiorehabilitace se snažíme individualizovat přístup u takové skupiny nemocných s akcentem na stratifikaci výkonnosti daného pa­cienta a sledování základních hemodynamických parametrů během kardiorehabilitace. Samozřejmostí je echokardiografické vyšetřeni, vyšetření zátěžovým testem, event. spiroergometrií se stanovením základních funkčních parametrů. Během pobytu opakovaně titrujeme terapii CHSS, arteriální hypertenze, hyperlipoproteinemie do maximalizovaných dávek pro pa­cienta. Cílem pohybové terapie pa­cientů po kardiochirurgických výkonech je zvýšení kardiopulmonálních rezerv pa­cienta [20]. Během kardiorehabilitace je pa­cientovi monitorována TF před i po zátěži, dále pravidelně absolvuje monitorovanou ergometrii limitovanou doporučenou TF a doporučenou zátěži, dle výsledku zátěžového testu. U pa­cientů po prodělané recentní perioperační cévní mozkové příhodě je nastavována individuální rehabilitace v kombinaci s intervencí ergoterapeuta dle klinické potřeby pa­cienta.

Závěr

Kardiorehabilitace zůstává důležitou součásti prevence i léčby populace u pa­cientů s vysokým KV rizikem bez závislosti na věku. Je nedílnou součástí nefarmakologické léčby pa­cientů s ICHS, po cévní mozkové příhodě, po IM s kardiometabololickým syndromem, zvláště u opakovaných pobytů. Kardiorehabilitace musí probíhat dlouhodobě s cílem maximalizování benefitního efektu kardiorehabilitace u této rizikové populace. Nadále nám však chybí další randomizované studie, které by dále lépe stratifikovaly definovanou heterogenní populaci pa­cientů s cílem zlepšit jejich prognózu zejména v delším časovém horizontu.

Doručeno do redakce: 10. 12. 2019

Přijato po recenzi: 6. 1. 2020

MU Dr. Roman Husár

www.ltnb.cz

r.husar@ltnb.cz