Stanovení sérových markerů v diferenciální diagnostice časného karcinomu prostaty (pilotní studie)

Súhrn

Cíl studie:
Sledování sérových hladin markerů karcinomu prostaty PSA, %freePSA, [-2]proPSA a výpočet PHI v časné diagnostice karcinomu prostaty.

Typ studie:
Pilotní studie

Materiál a metody:
V imunoanalytické laboratoři Fakultní nemocnice Plzeň (FN) byla vyšetřena séra 76 pacientů Urologické kliniky FN s podezřením na karcinom prostaty a indikovaných k biopsii prostaty pod ultrasonografickou kontrolou (TRUS). U všech pacientů byla stanovena hladina celkového PSA, a pokud byla mezi 0 – 30 µg/l, bylo doplněno stanovení hladin freePSA, [-2]proPSA, vypočítán poměr %freePSA a Prostate Health Index (PHI). Stanovení sledovaných biomarkerů se prováděla chemiluminiscenční metodou na přístroji DxI 800 (Beckman Coulter, USA). Pro veškeré statistické výpočty byl použit statistický software SAS verze 9.2.

Výsledky:
Nalezli jsme statisticky signifikantně zvýšené hladiny [-2]proPSA a PHI u pacientů s histologicky potvrzeným karcinomem prostaty oproti pacientům s benigní hyperplazií prostaty ([-2]proPSA medián 14 vs. 27 ng/l, PHI medián 35 vs. 77). Naopak u celkového PSA a %freePSA jsme statisticky významné rozdíly v hladinách nenalezli (mediány tPSA 7,1 vs. 7,7 µg/l a %freePSA 16 vs. 11,4 %).

Závěr:
Pro zpřesnění diferenciální diagnostiky benigní hyperplazie se zdá být stanovení [-2]proPSA a vypočtení indexu PHI velkým přínosem.

Klíčová slova:
PSA, [-2]proPSA , PHI, index zdravé prostaty, karcinom prostaty, biopsie, benigní hyperplazie prostaty.

Úvod

V současné době existují dva důvody, proč se prakticky přestal provádět celoplošný screening karcinomu prostaty pomocí PSA. Prvním důvodem je, že na sjezdu Americké onkologické společnosti v roce 2011 (ASCO 2011) bylo konstatováno, že pomocí PSA a fPSA nelze odhadnout agresivitu nádorového procesu, a dochází tím ke zbytečnému zahájení léčby i v případech, kde není vůbec indikována (overtherapy). Druhým důvodem je jeho nízká specificita. Tu sice zlepšuje kombinování s % fPSA (nejčastěji používané v České republice) nebo v zahraničí často používanou velocitou a densitou PSA nebo využití na věk adjustovaných referenčních hodnot [1, 2]. Nízká specificita PSA vede k nadměrnému počtu biopsií prostaty – čili k „over diagnostice“ [3]. Hledají se neustále nové markery pro zpřesnění diferenciální diagnostiky [4]. V naší pilotní studii jsme se snažili zjistit, zda stanovení [-2]proPSA (isoformy volného PSA) je schopno pomoci řešit problém „over diagnostiky“.

Materiál a metody

V období od listopadu 2010 do dubna 2012 bylo v imunoanalytické laboratoři FN Plzeň vyšetřeno 76 sér pacientů urologické kliniky s podezřením na karcinom prostaty, u nichž byla provedena TRUS biopsie. Krev byla odebírana z kubitální žíly do odběrových zkumavek VACUETTE^®, (Greiner Bio-One, Rakousko). Sérum bylo odděleno centrifugací při 1 700 × g po dobu 10 minut a vzorky byly buď okamžitě zpracovány, nebo – pokud je nebylo možno zpracovat do 3 hodin – byly uchovávány až do doby stanovení při teplotě -20 °C. U všech nemocných bylo vyšetřeno celkové PSA (tPSA), a pokud bylo v rozmezí 0-30 µg/l, bylo doplněno o vyšetření freePSA (fPSA) a [-2]proPSA. Měli jsme ve všech případech k dispozici výsledek palpačního vyšetření prostaty, sonografii a objem prostaty, výsledek biopsie prostaty a byla známa medikace před a v době odběru krevního vzorku, tedy obdobně jako v podobných zahraničních pracích [5,6]. Všechny výše uvedené markery byly stanoveny chemiluminiscenční metodou na přístroji DxI 800 (Beckman Coulter, USA) a vypočteny %freePSA podle vzorce (freePSA/tPSA) x 100 a index PHI=([-2]proPSA /freePSA)x√tPSA. Hodnoty CV se pohybovaly pro [-2]proPSA v rozmezí 3,9-5,6 %, fPSA 6,8-9,9 % a tPSA 6,9-7,5 % (podle použité kontrolní hladiny).

Podle výsledků biopsie prostaty byli nemocní rozděleni do dvou skupin, a to na 50 nemocných s benigní hypertrofií prostaty (negative) a 26 nemocných s karcinomem prostaty (positive). Průměrný věk byl 68 let (49 – 82 let). Za použití statistického softwaru SAS verze 9.2. byla provedena deskriptivní analýza, a vzhledem k nerovnoměrnému počtu pacientů v obou skupinách byla namísto standardního t-testu použita metoda generalizovaných lineárních modelů (GLM) pro porovnání dvou skupin s testovou statistikou F. V box-whisker plotech jsou uváděny hodnoty testové statistiky F a příslušné p-hodnoty (v grafech uváděné jako Prob > F).

Výsledky

Grafy s boxploty stanovovaných markerů pro skupiny benigní a maligní tPSA (obr. 1), [-2]proPSA (obr. 2), %freePSA (obr. 3) a PHI (obr. 4):

Z grafů vyplývá, že jsme nalezli signifikantní rozdíly mezi skupinami benigních lézí (negative) a maligních lézí (positive) hladin isoenzymu [-2]proPSA a indexu PHI ([-2]proPSA medián 14 vs. 27 ng/l, p> 0,0022, PHI median 35 vs. 77 p>0,0001 ), a naopak nebyly přítomny signifikantní rozdíly mezi hladinami tPSA a %freePSA (medián tPSA 7,1 vs. 7,7 µg/l a %freePSA 16 vs.11,4 %).

Diskuze

Zahraniční autoři do svých souborů zahrnuli pacienty s celkovým PSA 4-10 µg/l, která je považována za oblast hraničních hodnot (šedé zóny) tPSA [7]. Nás ale zajímalo, zda by bylo možné zabránit opakovaně negativním biopsiím u pacientů s tPSA i nad 10 µg/l. Na základě zkušeností z běžné urologické praxe, kdy i u pacientů s tPSA mezi 10 a 30 µg/l existují pacienti s opakovanými negativními biopsiemi, jsme se rozhodli provádět stanovení [-2]proPSA u všech nemocných s celkovým PSA do 30 µg/l. Ve skupině benigních lézí mělo 9 pacientů z padesáti tPSA nad 10 µg/l, a dokonce 3 pacienti nad 20 µg/l.

Naše zjištění nesignifikantních rozdílů v hladinách celkového PSA a %fPSA mezi benigní a maligní skupinou podporují klinickou zkušenost, že tyto markery nepostačují pro svou nízkou specificitu k diferenciální diagnostice mezi BHP a CA prostaty. Provedli jsme tedy analýzu našich pacientů podle standardně vyšetřovaných parametrů (tPSA a %freePSA) versus PHI a hodnotili, zda [-2]proPSA umožní zabránit provedení biopsií. Použili jsme cut-off pro %freePSA hodnotu 20% (nad 20 = benigní léze) a cut-off pro PHI 40 (nad 40 = maligní léze).

Z Tabulky 1 vyplývá, že celkem 34 biopsií (tj. 45 %) ze skupiny indikované na základě patologických hodnot %fPSA bylo negativních, a přitom negativních bio-psií na základě patologického PHI by bylo pouze 14 (tj. 18 %). Zde je třeba vzít také v úvahu, že obecně udávaný počet falešně negativních prvních biopsií je kolem 25 % [8].

Pokud by se urolog rozhodoval o biopsii na základě standardně prováděné kombinace markerů (tPSA a %free PSA), pak u celkem 7 karcinomů (Tabulka 2) se %freePSA pohybovalo v rozmezí referenčního intervalu (20 až 32 %), a naopak všechny diagnostikované karcinomy měly hodnotu PHI nad 40.

Ve srovnání s literaturou, kde autoři uvádějí zpřesnění indikace k biopsii prostřednictvím výpočtu %freePSA [9, 10], pak v našem souboru přispívá tento výpočet jen velmi omezeně. Silná statistická významnost absolutních hodnot indexu PHI i samotného [-2]proPSA potvrzují, že tyto markery by mohly velmi výrazně pomoci urologovi v jeho rozhodování o provedení biopsie, případně rebiopsie. Toto se ukázalo při úvahách o eventuálních nadbytečných biopsiích. Zabránění provádění zbytečných biopsií by mělo dopady zcela jistě nejen zdravotnické a psychologické, ale nepochybně i ekonomické. Náklady na diagnostiku pomocí těchto markerů představují částku cca 700 Kč, naproti tomu náklady na provedení jedné biopsie dosahují výše cca 5 000 Kč.

Závěr

Naše výsledky svědčí o tom, že stanovení [-2]proPSA a výpočet indexu PHI umožnuje zvýšit spolehlivost diferenciální diagnostiky karcinomu prostaty a současně, pokud ověříme naše pilotní zkušenosti na rozsáhlejší studii, povede ke snížení počtu prováděných biopsií.

Tato studie byla podpořena z projektu Ministerstva zdravotnictví České republiky Institucionální podpora na dlouhodobý koncepční rozvoj výzkumné organizace 00669806 – FN Plzeň.

Do redakce došlo 22. 11. 2012

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Radka Fuchsová

FN Plzeň

Laboratoř imunochemické diagnostiky, Oddělení nukleární medicíny

Dr. E. Beneše 13

305 99 Plzeň

e-mail: fuchsovar@fnplzen.cz