Validní referenční intervaly a rozhodovací limity zcela závisí na úrovni harmonizace výsledků laboratorních měření

Základní vlastností referenčních intervalů a diagnostických rozhodovacích limitů v medicíně, založené na důkazech použitelných i v „personalizované“ medicíně, je jejich nezávislost na použité metodě a na místu měření - laboratoři, v níž je prováděno. Hodnoty mají být závislé jen na pohlaví, etnicitě a věku [1-3]. Nutnou podmínkou dosažení tohoto stavu je dosažení harmonizace výsledků měření. Nástrojem dosažení harmonizace je standardizace. Ta je založena na existenci a použití (bohužel často neznamená existence také automaticky použití) referenčních metod nebo referenčních materiálů - nejlépe obou současně.

• Požadavky na ustanovení referenčních intervalů a rozhodovacích limitů lze shrnout následovně:
• Existence referenčního systému (metody/materiálu)
• Harmonizace výsledků, dosažená návazností na referenční systém
• Účinná kontrola hodnot indikátorů analytické kvality, založená na souhlasu stanovené nejistoty s její požadovanou velikostí
• Dodržení požadované úrovně kvality indikátorů preanalytické fáze
• Validace referenčních intervalů v rutinních laboratořích

Tento přístup získávání referenčních intervalů (někdy označovaných jako „návazné“ referenční intervaly) vyžaduje provádění multicentrických studií, nejlépe mezinárodního charakteru. Počty členů referenční populace by měly být co nejvyšší, jejich výběr velmi přísný a získané výsledky uvážlivě a efektivně selektované do skupin podle věku, pohlaví a etnicity. Problémy tvorby referenčních intervalů a rozhodovacích limitů řeší Pracovní komise IFCC C-RIDL (Commission for reference intervals and decision limits). Pod patronací jejich členů byly recentně uskutečněny dvě velké multicentrické studie s asijskými referenčními populacemi.

Máme na mysli japonskou národní studii s 5748 členy referenční populace a s účastí více, než 100 japonských regionálních laboratoří [4] a asijský projekt (s 3541 členy referenční populace s podílem 63 laboratoří z 6 zemí -Vietnamu, Číny, J. Koreje, Indonésie, Malajsie, Japonska [5].

Kromě harmonizace výsledků, kvalitní preanalytické fáze a pečlivého výběru referenční populace patří mezi prvořadé podmínky úspěšnosti ustanovování referenčních limitů problém, kdo za ně a jejich náležitou úroveň odpovídá. Tuto otázku nelze odpovědět jinak, než že odpovědnost je společně sdílená laboratořemi, výrobci, organizátory EHK, odbornými společnostmi, mezinárodními orgány a metrologickými institucemi (IFCC, JCTLM a další). V nevysoké úrovni organizace, schopnosti a ochoty k tak široké kooperaci je zřejmě kámen úrazu pro dosažení patřičné úrovně.

Nedávno byl uveřejněn protokol C-RIDL IFCC postupu provádění multicentrických studií, pokoušející se o vyjádření komplexnosti celého průběhu [6]. Zahrnuje:

• Organizaci a řízení studie
• Ustanovení referenční populace (zařazení a vyřazení účastníků)
• Metodiku určování stavu zdraví souboru referenční populace
• Cílové analyty
• Odběr krve
• Přípravu a skladování vzorků
• Měření
• Kontrolu průběhu
• Etické problémy studie
• Analýzu dat

Za aktuální problémy kolem referenčních intervalů ve světě lze považovat zejména:

• dosahovaní pokroků v harmonizaci výsledků měření
• větší množství vykonaných multicentrických studií podle protokolu IFCC C-RIDL
• aplikace postupů a myšlenek C-RIDM v pracovní dokumentaci metod výrobců IVD, která se zatím stereotypně, nedostatečně a bez náležitých souvislostí s harmonizací a standardizací omezuje na nespecifikované doporučování tvorby vlastních referenčních intervalů laboratoří

V našich českých podmínkách by se mi jevilo velmi záhodné vytvořit podrobné doporučení, jak provádět a jak hodnotit výsledky validací referenčních intervalů v rutinních laboratořích, zejména navrhnout postupy pro situace rozporů mezi teoretickými a reálně zjištěnými daty.

Pozitivnější obraz situace, než nepřehledný, málo jistý a místy i neutěšený stav hodnot referenčních intervalů v laboratořích používaných přináší používání diagnostických rozhodovacích limitů, přebíraných z řady mezinárodních doporučení, orientovaných na diagnózu chorob (diabetu, nefropatií, dyslipidémií, kardiálních).

Pregnantními ukázkami problémů referenčních intervalů/rozhodovacích limitů jsou kardiální troponiny I a 25-hydroxyvitamin D. U cTnI jde o nesrovnatelnost horních hranic referenčních intervalů jak mezi metodami, tak i uvnitř stejných metod. V prvním případě (rozdíly mezi metodami) jde o absenci standardizace (každá metoda měří jiné chemické individuum), v druhém případě (různá data různých publikací pro stejné metody) jde o nesprávný výběr referenční populace (do které byli zařazeni pacienti s nedostatečně vyšetřenými kardiálními funkcemi).

U konjunkturálního měření vitaminu D byla recentně zorganizovaná mezinárodní studie VDSP (vitamin D standardization program), která má jako cíl „reformovat“ již používané metody imunochemických měření jejich harmonizací pomocí metody LC-MS/MS a referenčního materiálu SRM 972a, tedy o jakousi multicentrickou dodatečnou standardizaci.

Ustanovení efektivních, pacientům prospěšných hodnot referenčních intervalů je bez standardizace, harmonizace a návaznosti nedosažitelný cíl.