Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství (Novelizace doporučení schválená výše uvedenými odbornými společnostmi 10. 11. 2014)

Systém provádění screeningu v 1. a 2. trimestru je dán dohodou mezi laboratoří, gynekology a genetiky.

I. Požadavky na laboratoře

1. Podmínkou pro zařazení laboratoře do sítě laboratoří provádějících laboratorní screening vrozených vývojových vad (VVV) je doložitelné provádění minimálně 1 000 screeningových vyšetření ročně pro každý analyt, což platí pro biochemické markery 1. nebo 2. trimestru, aby byly spolehlivě určeny mediány pro daný gestační den.
2. Laboratoř musí mít pracovníka odpovědného za provádění laboratorních screeningových vyšetření a za systém jeho vnitřní i externí kontroly kvality (vysokoškolsky vzdělaný pracovník se specializovanou způsobilostí v klinickém laboratorním oboru).
3. Laboratoř používá účinný systém vnitřní kontroly kvality, zúčastňuje se externího hodnocení kvality nejméně ve 2 kontrolních cyklech ročně pro každý z užívaných systémů screeningu a vlastní platné příslušné certifikáty/osvědčení.
4. Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, transport a skladování vzorků, které provádí v souladu s požadavky na preanalytickou fázi.
5. Laboratoř musí spolupracovat s ošetřujícím gynekologem a genetickým pracovištěm. Výsledky stanovení jednotlivých analytů musí být laboratoří vydány nejpozději do tří pracovních dnů od přijetí vzorku. Výsledek je vydáván ve formě rizika vypočítaného validovaným softwarem (obvykle screening ve 2. trimestru) nebo v přímo v absolutních hodnotách naměřených biochemických markerů, přičemž riziko je vypočítáno genetickým nebo gynekologickým pracovištěm (obvykle screening v 1. trimestru). Výsledek je předáván požadujícímu gynekologickému pracovišti, které je odpovědné za další postup.
   Přehled pracovišť provádějící laboratorní screening VVV je veden při RL MZ ČR pro KB v Praze. Tyto informace jsou uvedeny na webové stránce - http://www1.lf1.cuni.cz/screeningDS
6. K hodnocení výsledků screeningu a informování o nových trendech se každý rok koná setkání odpovědných pracovníků všech laboratoří v rámci pravidelné odborné akce.

II. Sledované parametry

1. Biochemické markery screeningu VVV

Doporučené laboratorní markery pro 1. trimestr – PAPP-A, volný β hCG (optimální odběr 9+1 až 11+3 týden těhotenství), PlGF (optimální odběr 11+0 až 13+6 týden těhotenství)

Doporučené laboratorní markery pro 2. trimestr – hCG (ev. volný β hCG), AFP, uE3, (optimální odběr 15. až 17. týden těhotenství)

Požadavky na preanalytické i analytické parametry metod, stejně jako na verifikaci, výpočty nejistot a externí kontrolu kvality jsou uvedeny v příloze č. 1.

2. Ultrazvukové markery

Pro provádění screeningu v 1. trimestru těhotenství je nutné změření NT (nuchální translucence) dle metodiky Fetal Medicine Foundation (FMF) – London. Vyšetření může provádět sonografista po absolvování příslušného školení s vydáním osvědčení k tomuto vyšetření ve spolupráci s FMF Londýn. Toto osvědčení je potřeba pravidelně obnovovat, aby byla zajištěna dlouhodobá kvalita měřených parametrů.

Pro spolehlivé stanovení gestačního stáří je nutné ultrazvukové vyšetření plodu. Referenční měření pro určení gestačního stáří je ultrazvukové měření CRL v 11+0 – 13+6 týdnu gravidity.

Možnost vyšetření dalších UZ markerů trizomie 21 – nosní kosti, trikuspidální regurgitace, průtoku ductus venosus (ev. dalších) během UZ vyšetření na stanovení NT a morfologie plodu – tato varianta má vyšší DR při stejné, nebo nižší FPR. Certifikace a pravidelný audit pro obnovování licence je prováděn pro každý marker (NT, NB, TR, DV) zvlášť. Sonografista je ve screeningu oprávněn použít pouze ty markery, pro něž má platnou licenci.

III. Vydávání výsledků - výpočet rizika

Výpočet rizika vrozené vývojové vady musí být prováděn pomocí spolehlivého validovaného počítačového programu, který upozorňuje na zvýšené riziko nejdůležitějších aneuploidií – trizomie 21. chromozomu (Downův syndrom), 18. chromozomu (Edwardsův syndrom) a 13. chromozomu (Patauův syndrom). Ve 2. trimestru na defekt neurální trubice (NTD).

IV. Možnosti provádění screeningu Downova syndromu

1. Sekvenční varianta integrovaného testu

Sekvenční varianta integrovaného testu vychází z teoretického modelu integrovaného testu, který má nejvyšší výtěžnost, ale v praxi se nepoužívá.

10+0 až 11+3: PAPP-A, resp. volný β hCG , ev. PlGF

11+3 až 13+6: měření NT sonografistou certifikovaným a pravidelně auditovaným u FMF Londýn

Předběžné vyhodnocení testu, vysoce pozitivní screening (obvykle riziko vyšší než 1:30) řešit okamžitě.

Ostatní těhotné ženy pokračují do 2. trimestru

15+0 až 20+0: AFP, hCG, uE3

Společné vyhodnocení po dokončení všech vyšetření.

V místech, kde není možné nabídnout spolehlivé měření NT je doporučován sérum integrovaný test, který vyhodnocuje pouze biochemické markery stanovené v krvi v obou trimestrech.

Oddělené vyhodnocování screeningu v 1. a 2. trimestru není doporučováno a je považováno za postup non lege artis!

2. Kombinovaný test

10+0 až 13+6: PAPP-A, volný β HCG, ev. PlGF

11+3 až 13+6: změření NT sonografistou certifikovaným a pravidelně auditovaným u FMF Londýn

Výtěžnost tohoto testu je vyšší při odběru biochemických markerů v 10. – 11. týdnu než při odběru ve 13. týdnu.

3. Biochemický screening v 2. trimestru – (triple nebo double test)

15+0 – 20+0: AFP, hCG, resp. uE3

Samostatně prováděný je vhodný pro ženy, které se dostaví pozdě na vyšetření v 1. trimestru, nebo při později zjištěné graviditě.

V. Neinvazivní prenatální testování (NIPT)

Neinvazivní prenatální testování (NIPT) je novou, moderní technikou využívající masivní paralelní, nebo cílené sekvenování volné DNA (cfDNA) v krvi matky pro přesnou detekci chromozomálních vad plodu. Základním rozdílem z pohledu získávané informace je skutečnost, že NIPT vyhodnocuje přímo genetickou výbavu plodu, kdežto standardní screening pro hodnocení využívá surogátních parametrů asociovaných s hledaným onemocněním. Tento nový způsob testování chromozomálních vad plodu byl zaveden do praxe roku 2011. Zavedením NIPT došlo k výraznému zlepšení parametrů screeningu u těhotné populace. NIPT přináší těhotným ženám velmi přesné informace v brzkém stádiu těhotenství, ale v současné době jej stále nemůžeme považovat za diagnostickou metodu. NIPT nabízí jednoduchost provedení a vysokou přesnost bez obavy z invazivního zákroku. Jednotlivé neinvazivní testy se od sebe mohou odlišovat způsobem vyjádření výsledku, přesností, spekt-rem vyšetřovaných onemocnění a možností použití.

1. Vlastnosti mimobuněčné DNA (cfDNA) v maternální cirkulaci

V plazmě matky lze identifikovat jak mateřskou mimobuněčnou DNA, která pochází z bílých krvinek nebo jiných mateřských tkání, tak mimobuněčnou DNA fetálního původu (cffDNA), která pochází z placenty. Mimobuněčná DNA je tvořena relativně malými fragmenty (150-200 bp), které reprezentují kompletní genetickou informaci. Fetální DNA tvoří 4 – 25 % z celkové mimobuněčné DNA (průměrně ~10 %).

2. Provádění NIPT

NIPT je možno provádět od 10. týdne těhotenství, při čemž pro validní výsledek se doporučuje stanovení fetální frakce (obsahu cffDNA plodu), která by měla být vyšší než 4%. V současné době je možné test provádět buď jako základní screeningový test také u nízkorizikové populace, nebo může být proveden v kontingenčním režimu pro ověření pozitivních výsledků získaných standardním způsobem screeningu.

Toto doporučení je v souladu s doporučením České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) (Čes. Gynek., 77, 2012, No. 3, p. 265-266) a Společnosti lékařské genetiky (SLG) ČLS JEP (Klin. Biochem. Metab., 22 (43), 2014, No. 1, p. 40-42).

Zkratky

• hCG lidský choriový gonadotropin
• volný β hCG volná beta podjednotka choriového gonadotropinu
• AFP alfa 1 fetoprotein
• uE3 volný estriol
• PAPP-A specifický těhotenský protein A
• PlGF placentární růstový faktor
• RIA kompetitivní radioimunoanalýza
• IRMA sendvičová radioimunoanalýza
• TRACE fluorescenční imunoanalýza patentovaná B.R.A.H.M.S.
• DR Detection rate – výtěžnost
• PPV Positive predictive value
• FPR False positive rate – falešná pozitivita
• CRL temeno-kostrční vzdálenost
• UZ markery ultrazvukové markery
• NT nuchální translucence
• NB Nose bone – nosní kost
• TR Trikuspidální regurgitace
• DV Ductus venosus
• FMF Fetal Medicine Foundation – Nadace fetální medicíny z Londýna
• cfDNA cell free DNA – mimobuněčná DNA
• cffDNA cell free fetal DNA – mimobuněčná DNA fetálního původu
• CVS Odběr choriových klků
• AMS aminocentéza
• RfB Referenzinstitut für Bioanalytik
• UK NEQAS United Kingdom National External Quality Assessment Schemes
• SEKK Systém externí kontroly kvality

Příloha č. 1

1. Závazná preanalytika a analytika

1.1. Preanalytické požadavky

1.2. Analytické požadavky I.

Pro všechny používané biochemické parametry (volný β hCG, hCG, AFP, uE3, PAPP-A, PlGF) je vyžadována každoroční verifikace metody.

1.3. Analytické požadavky II.

Pro všechny používané biochemické parametry (volný β hCG, hCG, AFP, uE3, PAPP-A, PlGF) musí být opakovatelnost* do 6 % a reprodukovatelnost** do 10 %

Průměrná hodnota získaná z měření tří kontrolních vzorků s různými koncentracemi analytu (volenými v rozmezí celého pracovního rozsahu metody - každý v jeho jiné třetině). Měření je prováděno: *) minimálně 6x za podmínek opakovatelnosti, **) minimálně 10x za podmínek reprodukovatelnosti (pokaždé v jiném dni)

2. Verifikace a nejistota měření

Pro měření sledovaných parametrů používá laboratoř pouze validované metody. Validaci in vitro diagnostik (s CE značkou) provádí jejich výrobce. Nejsou přípustné jakékoliv změny metodiky. Laboratoř má provedenu verifikaci metod a stanovenu rozšířenou nejistotu měření v souladu s doporučením odborných společností např. www.cskb.cz Doporučení pro určení odhadů nejistot výsledků měření/ klinických testů v klinických laboratořích.

3. Doporučené systémy externí kontroly kvality

Pro 1. trimetr – RfB, INSTAND, SEKK, UK NEQAS

Pro 2. trimestr - RfB, SEKK, UK NEQAS