Stanovení albuminu v séru a plasmě. Harmonizace výsledků měření a klinická doporučení u pacientů s renálními chorobami

Súhrn

Tři rutinní metody měření albuminu v séru/plasmě jsou posouzeny na základě studií stavu jejich harmonizace, provedených v posledních několika letech. Stupeň dosažené harmonizace výsledků je neuspokojivý, zejména pak z hlediska potřeb jejich klinické interpretace. Za příklad klinické interpretace byl vybrán stav nutrice při chronické ledvinové chorobě se zahrnutím hemodialýzy, transplantací a konečné fáze onemocnění. Na nedostatečnou úroveň harmonizace lze usuzovat z vysokých hodnot bias a zejména z vysokých diferencí mezi hodnotami, dosaženými při použití různých testovacích souprav, založených sice na stejné metodě, ale produkovaných různými výrobci (až 13 %). Podle použitých pramenů se zdá být ke zlepšení úrovně harmonizace lepší použití metody BCP, než obvyklejší metody BCG. Ke kalibraci rutinních metod je sice k dispozici (už řadu let) certifikovaný, komutabilní referenční materiál ERM DA 470 k/IFCC, ale efekt na zlepšení úrovně harmonizace nebyl pozorován v žádoucí míře. I zde se jeví úspěšněji metody BCP ve srovnání s BCG metodologií. Z řady studií je zřejmé, že nejistota měření albuminu v séru je nevhodně vysoká pro účely klinické interpretace a že dílčí složka nejistoty, tvořená systematickými chybami je několikanásobně vyšší, než dílčí složka preciznosti měření. Výrobci diagnostik přistoupili k zásadnímu rozšíření svého portfolia a nabízejí většinou obě možnosti (BCG i BCP) a někteří z nich i možnosti tři, když poskytují k dispozici i imunochemické metody (Roche, Beckman, Siemens). Sami by měli přispět k prohloubení harmonizace lepší verifikací hodnot svých pracovních kalibrátorů patrně lepším využitím ERM DA 470k/IFCC. Výběr z možností zůstává na samotných rutinních laboratořích. K realizaci vyššího stupně harmonizace stanovení albuminu je zapotřebí respektovat také rozdíly mezi výsledky séra a plasmy, které rovněž vykazují závislost na metodě a na výrobci soupravy.

Klíčová slova:
albumin, sérum/plasma, harmonizace, BCG, BCP, ERM DA 470 k/IFCC.

Albumin v séru/plasmě, nutriční stav a renální onemocnění

Klinický význam analytické spolehlivosti stanovení albuminu plyne zejména z jeho použití jako indikátoru nutrice u pacientů s chronickými renálními onemocněními, indikátoru adekvátního průběhu hemodialýzy u pacientů, při posuzování stavu u konečné fáze renální choroby (ESRD), při plánování a predikci průběhu transplantace ledvin a u dalších onemocnění. Pravidelné stanovení koncentrace albuminu v séru je tedy obecnou součásti příslušných lékařských doporučení [1-5].

Nástroje standardizace měření albuminu v séru/plasmě

Hlavním nástrojem by měl být již řadu let dostupný certifikovaný referenční materiál ERM DA 470k/IFCC (Institute for Reference Materials and Measurements (IRMM) Geel, Belgium) s referenčními hodnotami získanými optimalizovanými verzemi imunochemických metod, považovanými rovněž za metody vhodné k hodnocení kvality rutinních metod stanovení albuminu [6]. Infusino a spol. se zabývali v roce 2011 otázkou kalibrace rutinních metod měření albuminu referenčním materiálem ERM DA 470k/IFCC a došli k závěru, že přes nespornou komutabilitu materiálu jsou jeho vztahy (metrologická návaznost) k pracovním kalibrátorům výrobců nejasné, patrně neverifikované a demonstrují své pochybnosti zjištěnou hodnotou rozdílů mezi pracovními kalibrátory dvou rutinních imunochemických metod a ERM DA 470k/IFCC přibližně 8 % [7]. Jistou problematičnost stupně harmonizace měření albuminu naznačuje i to, že v programu externího hodnocení kvality referenčních laboratoří RELA IFCC (http://www.dgkl-rfb.de:81/4Daction/g_search_RELA/RELA2015/00000000000000000000) není albumin hodnocen vůbec a asi není náhodné, že pilotní mezinárodní studie výsledků programu externího hodnocení kvality v evropských laboratořích, garantovaná pracovní skupinou EFLM (European federation of clinical chemistry and laboratory medicine - https://www.eflm.eu/) pro externí hodnocení kvality, nezahrnuly albumin mezi 17 obecných základních analytů krevního séra [8].

Bias a preciznost

Infusino a Panteghini došli při snaze vyhodnotit spolehlivost měření sérového albuminu k závěru, že nejistota měření je významně vyšší, než by vyžadovaly klinické aplikace [9,10] a že rozhodující složkou nejistoty měření není preciznost, ale právě bias. V práci z roku 2011 [9] autoři uvádějí hodnotu b = 6,4 %, zatímco hodnota variačního koeficientu je jen CV = 1,9 %.

Vzorky kontrolního cyklu SEKK 2016

V Tabulce 1 jsou uvedeny některé výsledky programu externího hodnocení kvality (EHK) SEKK AKS z roku 2016. Přitom u účastníků programu SEKK zcela převládají laboratoře stanovující albumin metodou BCG (vazba na barvivo bromkresolovou zeleň) a asi devítinásobně převyšují účastníky s použitím metody BCP (vazba na barvivo bromkresolový purpur). Imunochemické metody stanovení nejsou rutinně využívány. Metoda BCG poskytuje o něco vyšší výsledky měření než metoda BCP. Mezi skupinami metod různých výrobců lze pozorovat rozdíl až 7 g/l, který je příliš vysoký pro klinické potřeby doporučení, uvedených na začátku sdělení. Program EHK SEKK nemá bohužel validovanou komutabilitu pro stanovení albuminu, nicméně i v rámci tohoto omezení signalizuje potřebu zlepšit harmonizaci výsledků měření vcelku jasně.

Maximální hodnoty ve všech čtyřech kontrolních cyklech poskytuje vždy Erba Lachema (BCG), minimální pak Dimension Siemens (BCP), nebo Beckman (BCP). Stabilita hodnot bias (rozdíl průměrů skupin metod od robustního průměru všech) a jejich souvislost s konkrétními metodami ukazuje na pravděpodobnou nedokonalost a nepropracovanost firemních kalibrací a na z toho faktu hrozící možnosti problémů při klinické interpretaci výsledků.

Program CAP USA 2003 až 2004

Výsledky EHK programu CAP (College of American Pathologists) byly získány v letech 2003 a 2004, ale publikovány až o deset let později. 2902 laboratoří použilo metod stanovení albuminu BCG a 2726 metod stanovení BCP [11]. Z pěti hodnocených kontrolních vzorků byl jeden testován na komutabilitu podle protokolu CLSI C 37-A [12] a právě jeho výsledky jsou uvedeny níže, protože nevykazují žádný významný vliv matrice.

Kalibrace byla provedena lidským albuminem s hodnotami získanými navážkami a volumetrickými postupy. Z Tabulky 2 je zřejmé, že rozdíly mezi metodami jsou zde nevýznamné, nicméně diference mezi skupinami metod různých výrobců byly podstatně vyšší u BCG metody.

V případě BCG metody byl zjištěn nápadně vysoký negativní bias u metod suché chemie Vitros, hlavní příčina nepřijatelných diferencí mezi maximem a minimem hodnot průměrů D = 7 g/l. Ve skupině BCP metod byl tento rozdíl pouze D = 2 g/l. Volba metody a testovací soupravy zde tedy může výrazně ovlivnit klinický dopad výsledků měření.

Bias ve studiích se vzorky s validovanou komutabilitou a průměrem jako vztažnou hodnotou

Data tří nedávno publikovaných prací z let 2012 až 2015 jasně ukazují, že rozdíly mezi jednotlivými testovacími soupravami a jejich rozptyly mezi výrobci jsou významně vyšší u metod stanovení albuminu BCG, než u BCP (Tabulka 3).

V kontextu s uvedenými výsledky lze považovat otázku australských autorů [14], zda explicitně nedoporučit účastníkům kontrolních cyklů EHK preferovat metodu BCP před BCG za logickou.

Rutinní metody měření a referenční materiál ERM DA 470k/IFCC [16]

Byl připraven referenční kalibrátor z materiálu ERM DA 470k/IFCC, stanovena hodnota jeho nejistoty (pro k = 2) a analyzován 15 metodami (9 BCG, 12 BCP a 3 imunochemicky). Výsledky ukazuje Tabulka 4. Jen u metody BCP bylo dosaženo u všech 12 testovacích souprav různých výrobců shodnosti s hodnotou ERM DA 470k ± U_c. U metod BCG byly získány tři výsledky z devíti mimo toto rozmezí a u jedné ze tří imunochemických metod také.

Diference průměrů metod od hodnoty souprav Tina-quant 2 gen. Roche a preciznost výsledků měření

Výsledky v Tabulce 5 pocházejí z nedávné práce [16], která si zvolila rutinní metodu Roche Tina-quant (imunochemicky) za kritérium srovnatelnosti s ostatními, častěji používanými metodami v rutinních laboratořích. Výsledky znovu ukazují dvě podstatné skutečnosti. Extrémní (téměř 14 %) rozdíly mezi testovacími soupravami různých výrobců metod, založených na principu metod BCG a významně příznivější situaci při použití metod, založených na použití metod BCP. Navíc se potvrzuje dřívější poznatek, že rozhodujícím zdrojem chyb a nejistot měření sérového albuminu jsou systematické rozdíly mezi metodami, zatímco jejich preciznost zde hraje minimální roli.

Sérum vs plasma, pacienti s hemodialýzou a bez ní

Už před mnoha lety byly pozorované rozdíly mezi výsledky měření albuminu v séru a plasmě. Bias měření albuminu, posuzovaný metodou Roche Tina-quant 2 gen jako referenční, je vyšší u séra než u plasmy, a to v intervalu 0 až 4 g/l, přičemž metoda BCP vykazuje nižší rozdíly, než metoda BCG [15]. Výsledky u pacientů s hemodialýzou vykazují v průměru vyšší bias, než u ostatních pacientů a tyto rozdíly o velikosti D = -2 g/l jsou opět poněkud nižší při použití metody BCP, než BCG. Velikost těchto rozdílů je nižší, než rozdíly mezi metodami jednotlivých výrobců.

Velká přehledná práce o historii, současnosti a budoucnosti stanovení albuminu v séra/plasmě je v současné době připravena k publikaci [17]. Minulost měření albuminu je popsána zajímavě, popis přítomnosti nepřináší ve srovnání s naším sdělením nic podstatného a budoucnost je jako obvykle spekulativní.

Diskuse a závěry

Zatím stále neexistuje potřebný stupeň harmonizace mezi metodami BCG a BCP tak, aby byla zajištěna klinická efektivita výsledků měření albuminu v séru/plasmě. Navíc není ani dostatečná harmonie mezi výrobci, používajícími stejné metody měření na bázi bazických barviv, přičemž intervaly diferencí mezi testovacími soupravami různých výrobců jsou podstatně vyšší u BCG, než u BCP. Rozdíly mezi testovacími soupravami jednotlivých výrobců u metody BCG mohou být způsobeny rozdílnými metodickými postupy (měření s/i bez vlastního blanku, hodnota pomocné vlnové délky u bichromatických měření a další) a dosahují až 17 %. Přitom rozdíly mezi testovacími soupravami různých výrobců jsou u metody BCP podstatně nižší (< 5 %). Právě rozdíly mezi metodami BCG a BCP jsou však zásadní. V současnosti výrobci nabízejí dvě a někdy až tři nedostatečně harmonizované rutinní metody. Zdá se, že se málo efektivně využívá metrologické návaznosti rutinních pracovních kalibrátorů výrobců na materiály na bázi ERM DA 470 k/IFCC. Zřejmě ani není zajištěna verifikace hodnot pracovních kalibrátorů u různých výrobců a důsledkem mohou být enormní diference i v případě použití stejných metod od různých výrobců. Naskýtá se otázka, zda nepreferovat BCP metody před metodami BCG, což by zejména v ČR vedlo k velkým změnám ve spektru používaných metod. Ve světě (viz výsledky CAP USA) je přibližná rovnováha mezi oběma metodami běžná. Řada výrobců (Roche, Abbott, Siemens, Beckman) nabízí možnost volby mezi BCG a BCP metodami. Někteří výrobci (Roche a Beckman) umožňují perspektivně i volbu imunochemických metod stanovení albuminu.

Při klinické interpretaci výsledků je zapotřebí brát ohled i na rozdíly mezi sérem a plasmou, které nejsou v mnoha případech zanedbatelné. Přístup EBM (evidence base medicine) a na pacienta orientované medicíny by měl v případě laboratorních testů začít maximální harmonizací jejich výsledků. Měření albuminu v séru je jedním z mnoha klasických příkladů, že tomu tak v realitě nebývá a že na počátku harmonizovaných klinických závěrů autoritativních lékařských doporučení bývá nedobře harmonizovaná analytická fáze. Velký počet výrobců na trhu, často nabízejících dvě nebo i tři různé metody měření nemá pozitivní vliv na harmonizaci výsledků měření, spíš je tomu naopak.

Do redakce došlo 4. 5. 2017

Adresa pro korespondenci:

RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D.

Střelničná 1680,

182 00 Praha 8

e-mail: friedecky@sekk.cz