Hormonálna antikoncepcia a jej vzťah k rakovine prsníka

Súhrn

Východiska:

Incidencia nádorových ochorení prsníka neustále stúpa. Medzi rizikové faktory tohto ochorenia patria okrem iných aj hormonálne a iné faktory, ako sú včasný nástup menarché, neskorá menopauza a hormonálna substitučná liečba.

Soubor pacientov a metódy:

V rámci retrospektívnej štúdie bolo sledovaných 100 náhodne vybraných pacientiek vo vekovom rozpätí 28– 79 rokov, s pozitívnym nálezom zhubného nádoru prsníka. Na základe analýzy v zdravotnej dokumentácii sme zisťovali vplyv rizika hormonálnej liečby na vznik nádorového ochorenia. Sledovali sme vek pacientiek, v ktorom bolo ochorenie diagnostikované, a dĺžku hormonálnej liečby.

Výsledky:
Zo 100 náhodne vybraných pacientiek s potvrdenou diagnózou rakoviny prsníka tvorili najpočetnejšiu skupinu pacientky v intervale medzi 40.– 59. rokom. 69 z nich nikdy neužívalo hormonálnu liečbu. Priemerný vek zistenia ochorenia bol 53,38 roka. Zistili sme, že užívanie HA a HST má vplyv na znižovanie veku, v ktorom bola rakovina prsníka diagnostikovaná. Priemerný vek diagnostikácie ochorenia 16 pacientiek, ktoré užívali HA, bol 51,80 roka a 15 pacientiek s HST 51,25 roka.

Záver:
Napriek tomu, že vek diagnostiky ochorenia pri užívaní HA a HST bol v porovnaní s pacientkami, ktoré túto liečbu nikdy neužívali, nižší, nebol štatisticky významný.

Klúčové slová:
prsia –  nádory –  antikoncepcia –  hormony– substitučná terapia –  rizikové faktory

Úvod

Rakovina prsníka je najčastejšou malignitou u ženy a v posledných desiatich rokoch sa jeho celosvetová incidencia zvýšila o 33 % [1]. Odhaduje sa, že v roku 1995 bolo v Európe registrovaných približne 321 000 prípadov rakoviny prsníka a asi 124 000 úmrtí, čo zaraďuje toto ochorenie na popredné miesto [2]. Na Slovensku pribudne ročne okolo 1 680 ochorení, pričom nádory prsníka u žien od 45 rokov predstavujú až 85 % z celkového počtu ochorení. Najvyšší výskyt je vo vekovej skupine 50– 60- ročných žien [3]. U pacientiek do 35 rokov sú zhubné nádory prsníka charakterizované ako agresívnejšie a v porovnaní s nádormi u starších premenopauzálnych žien sú prognosticky menej priaznivé [4]. S vekom klesá aktivita bunkového delenia, avšak paradoxne stúpa incidencia karcinómov [5]. Príčina karcinómu prsníka nie je známa, je to genetické ochorenie vzniknuté mutáciou rôznych tumor  supresorických génov a protoonkogénov. Na procese malígnej transformácie buniek sa zúčastňujú aj faktory vonkajšieho prostredia a hormonálne faktory [6]. Užívanie hormonálnej antikoncepcie pôsobí preventívne na vznik rakoviny endometria [7]. Otázka rizika rakoviny prsníka v súvislosti s dlhodobým užívaním hormonálnej antikoncepcie však nie je dodnes jednoznačne uzavretá [8]. Cieľom práce bolo zistiť vplyv užívania hormonálnej antikoncepcie (HA) a hormonálnej substitučnej terapie (HST) na vznik rakoviny prsníka, ako aj na znižovanie veku diagnostiky ochorenia vplyvom užívania týchto prípravkov.

Súbor pacientov a metodika

Výskum bol realizovaný v Mamologickej ambulancii medicínskeho centra polikliniky v Nitre v roku 2005. Sledovali sme 100 vybraných pacientiek, u ktorých bol histologickým vyšetrením potvrdený pozitívny nález zhubného nádoru prsníka. Vzorku pacientiek tvorili dospelé ženy vo vekovom rozpätí 29– 79 rokov. V tejto vekovej skupine pacientiek sme zisťovali, v ktorom roku života bola rakovina prsníka diagnostikovaná. Sledovaný súbor bol rozdelený do troch skupín, pričom v jednej skupine boli pacientky, ktoré užívali hormonálnu antikoncepciu (HA), druhú skupinu tvorili pacientky s hormonálnou substitučnou terapiou (HST) a v tretej skupine boli ženy, ktoré uvedenú liečbu nikdy nevyužili. Sledovali sme dĺžku užívania hormonálnej antikoncepcie alebo hormonálnej substitučnej terapie (v mesiacoch), vek diagnostiky ochorenia a vplyv týchto faktorov na možné zníženie veku zistenia prítomnosti karcinómu prsníka. Na vyhodnotenie údajov sme použili intervalové odhady a korelačnú analýzu, ktorá zachytáva a analyzuje súvislosť medzi dvoma premennými. Na začiatku štúdie boli vyslovené hypotézy, ktoré boli formulované na základe poznatkov z odbornej a vedeckej literatúry. Predpokladali sme, že veková hranica, v ktorej bola sledovaným ženám prvý krát diagnostikovaná rakovina prsníka, sa znižuje a posúva sa pod 55. rok života, že užívanie HST a HA znižuje vek diagnostiky tohto ochorenia v porovnaní so ženami, ktoré HST a HA nikdy neužívali, a dlhšia doba užívania HST a HA znižuje vek zistenia prítomnosti karcinómu prsníka.

Výsledky

Na základe analýzy lekárskej anamnézy sledovaného súboru sme zistili, že zo 100 vybraných pacientiek 69 nikdy neužívalo HST ani HA a 31 z nich využilo možnosť tejto liečby. Z tab. 1 vyplývajú aj informácie o veku, kedy bola diagnostikovaná rakovina prsníka, a o počte pacientiek v jednotlivých vekových kategóriách. Najvyšší počet pacientiek bol vo veku 44– 59 rokov, kým v minulosti bol najvyšší výskyt tohto ochorenia okolo 60. roka života. Je teda zrejmé, že postupne klesá priemerný vek, v ktorom je rakovina prsníka diagnostikovaná. Najviac pacientiek s diagnostikovanou rakovinou bolo vo vekovom intervale 40– 49 rokov (30), z nich 11 užívalo HST alebo HA s najdlhším použitím tejto terapie. Druhý najpočetnejší vekový interval bol 50– 59 rokov, v ktorom sa nachádzalo 27 pacientiek. V tomto vekovom rozpätí najviac žien užívalo HST (8) z dôvodu zmiernenia menopauzálnych príznakov.

Vo vekovej kategórii 29– 39 rokov bolo 13 pacientiek, pričom hormonálna liečba bola zistená u 3 pacientiek. V poslednej vekovej kategórii 70–79 rokov bolo 12 pacientiek bez hormonálnej liečby.

V tab. 2 je uvedený priemerný vek diagnostiky rakoviny u všetkých sledovaných pacientiek. Z nej vyplýva, že priemerný vek diagnostiky rakoviny prsníka sledovaného súboru bol 53,38 ±12,03 roka. Najmladšia žena, ktorej bola zistená rakovina prsníka, mala 29 a najstaršia 79 rokov.

Priemerný vek diagnostiky rakoviny prsníka u žien, ktoré užívali HST, bol 51,25 ± 7,06 roka. Najmladšej žene, ktorá užívala HST, bola diagnostikovaná rakovina prsníka v 38. roku života a u najstaršej ženy, ktorá užívala HST, bola rakovina diagnostikovaná v 64 rokoch. Priemerný vek diagnostiky rakoviny prsníka u žien, ktoré užívali HA, bol 51,80 ± 10,83 roka. Najmladšia pacientka s rakovinou prsníka, ktorá užívala HA, mala 33 rokov. Najstaršej pacientke, ktorá užívala HA, bola diagnostikovaná rakovina prsníka v 69 rokoch. Priemerný vek pacientiek, ktoré neužívali HST ani HA, bol 53,57 ± 12,35 roka. Najmladšia pacientka, ktorá neužívala HST ani HA a predsa ochorela na rakovinu prsníka, mala 29 rokov. Najstaršej pacientke, ktorá neužívala hormonálne prípravky, bola diagnostikovaná rakovina prsníka v 79 rokoch. Priemerný vek pacientiek s rakovinou prsníka, ktoré užívali HST alebo HA, bol 51,60 ± 9,07 roka.

Frekvencia výskytu rakoviny prsníka v sledovanej skupine je znázornená na grafe 1. Najpočetnejšia skupina bola medzi 40.– 59. rokom života.

Na základe korelačnej analýzy môžeme konštatovať, že s dĺžkou užívania HST klesá vek zistenia rakoviny prsníka. Tento vzťah bol však štatisticky nepreukazný (graf 2).

Graf 3 znázorňuje závislosť medzi dĺžkou užívania HA a vekom zistenia rakoviny prsníka. Z neho vyplýva, že čím dlhšie bola HA užívaná, tým nižšie klesal vek diagnostiky rakoviny prsníka. Korelačný koeficient – 0,05128 poukazuje na slabú závislosť medzi sledovanými ukazovateľmi a ani v tomto prípade nebola potvrdená štatisticky preukazná závislosť medzi sledovanými premennými.

Diskusia

Otázka rizika rakoviny prsníka v súvislosti s užívaním HA nie je dodnes jednoznačne uzavretá. Podľa najnovších údajov dlhodobé užívanie HA v súčasnosti a v minulosti (do 5 rokov od vysadenia) môže o 20 % zvýšiť riziko premenopauzálnej rakoviny prsníka. Predpokladá sa, že zvýšenie incidencie môže súvisieť so zvýšeným záchytom ochorenia pri pravidelnom screeningu užívateliek alebo s akceleráciou rastu už prítomných malígnych zmien v prsnej žľaze. Užívanie HA v minulosti má v neskoršom období života protektívny vplyv na riziko metastatickej rakoviny prsníka a tiež pravdepodobne znižuje riziko postmenopauzálneho karcinómu prsníka [8]. Niektoré štúdie nepreukázali klinicky dôležitý vzťah orálnej antikoncepcie a rizika karcinómu prsníka [9]. Zistilo sa však, že ak sa nádor na prsníku objavil u užívateliek antikoncepcie, bol zväčša lepšie ohraničený a ľahšie liečiteľný. Väčšinou sa diagnostikuje oveľa skôr, pretože žena užívajúca antikoncepciu chodí na pravidelné prehliadky [10]. Zistenie zhubného nádoru vo včasnom štádiu zvyšuje pravdepodobnosť, že zhubný nádor sa trvalo vylieči, okrem toho je liečba menšieho nádoru menej náročná pre pacientky, má menej komplikácií, trvá kratšie a aj náklady na liečenie sú nižšie [11]. V roku 1996 bola publikovaná veľká štúdia o vzťahu medzi užívateľkami HA a rizikom rakoviny prsníka, ktorá realizovala údaje z 54 štúdií z 25 krajín od 53 297 žien s rakovinou prsníka. Štúdia poskytla tieto hlavné závery: relatívne riziko žien užívajúcich HA bolo veľmi nízke –  1,2 v rozpätí 1,15– 1,33; po dobu 10 rokov a viac po vysadení HA nebol pozorovaný významný vzostup rizika (RR = 1,01), karcinómy prsníka boli menej pokročilé oproti skupine žien, ktoré HA neužívali, dĺžka užívania HA, vek užívania, dávka a typ používaných hormónov mali len malý vplyv na riziko rakoviny prsníka. Avšak 20 rokov po vysadení už nie je rozdiel medzi užívateľkami HA a ženami nikdy HA neužívajúcimi [1]. Ženy, ktoré užívali HA dlhšie ako 6 rokov alebo ju začali užívať pred 25. rokom života, majú však vyššiu pravdepodobnosť vzniku rakoviny prsníka [12]. Rizikové je užívanie HA pre dievčatá pred 20. rokom a pre ženy, ktoré už prekonali rakovinu prsníka [7]. Väčšina dostupných informácií sa vzťahuje k starším, vysokodávkovým hormonálnym prípravkom, a preto sú potrebné ďalšie štúdie, ktoré zhodnotia efekt moderných nízkoestrogénových kontraceptív. Tieto štúdie osobitne sťažuje fakt, že je dlhá latentná perióda medzi užívaním HA a klinickým prejavom karcinómu. Preto nie sú žiadne dôkazy o tom, že užívanie HA vo včasnom reproduktívnom veku zvyšuje riziko karcinómu po menopauze [13]. Pozitívny vplyv dlhodobého užívania HST v prevencii niektorých ochorení –  ischemickej choroby srdca, osteoporotických fraktúr alebo Alz­heimerovej demencie a tým aj zlepšenie kvality života je však stále prehodnocovaný v súvislosti s možným nežiaducim účinkom HST na morbiditu a mortalitu na malígne ochorenia reprodukčných orgánov, predovšetkým karcinómu prsníka a endometria [8]. V minulosti bol karcinóm prsníka považovaný za absolútnu kontraindikáciu HST. Výsledky štúdií však ukázali, že užívanie HST po liečbe karcinómu prsníka pravdepodobne nemá nežiaduci vplyv na rekurenciu alebo mortalitu [14]. V ďalších štúdiách bolo potvrdené, že s dlhodobým užívaním HST sa zvyšuje riziko karcinómu prsníka o 10–30 %. Riziko karcinómu prsníka sa každým rokom užívania estrogénovej substitučnej liečby zvyšuje o 2,3 %. Incidencia karcinómu prsníka u žien vo veku 50– 70 rokov, ktoré nikdy neužívali HST, je približne 45 prípadov na 1 000 žien. Incidencia karcinómu prsníka diagnostikovaného v tomto vekovom rozpätí na 1 000 žien, ktoré HST začali užívať vo veku 50 rokov a liečbu užívali 5, 10 a 15 rokov, sa kumulatívne zvyšuje o 2,6, resp. o 12 nových prípadov. Karcinóm prsníka je však u užívateliek HST diagnostikovaný klinicky v skoršom štádiu a prežívanie pacientiek je dlhšie. Ženy užívajúce HST majú nižšiu incidenciu metastáz do lymfatických uzlín v porovnaní s pacientkami bez HST [15]. Užívanie HST pred diagnózou karcinómu prsníka neovplyvňuje negatívne prognózu a bio­logické chovanie tumoru, naopak karcinómy sa chovajú menej agresívne, dĺžka intervalu bez metastáz a prežitie sú u žien užívajúcich HST dlhšie [1]. Hormonálne prípravky všeobecne (náhradná hormonálna liečba v klimaktériu, hormonálna antikoncepcia) ovplyvňujú priamo metabolizmus steroidných hormónov v ženskom organizme. Štúdie zamerané na analýzu vplyvu užívania hormonálnych prípravkov neprinášajú jednoznačné závery, všeobecne je však možné konštatovať, že u žien užívajúcich tieto prípravky existuje zvýšené riziko karcinómu prsníka. Podstatný je však vek pri začatí užívania a dĺžka obdobia užívania [16– 18].

Záver

Na základe retrospektívnej analýzy zdravotníckej dokumentácie sledovaných pacientiek môžeme konštatovať, že naj­početnejšia skupina bola v intervale medzi 40.– 59. rokom, čo potvrdzuje trendy postupného znižovania veku diagnostikácie tohto ochorenia z ostatných rokov. Zistili sme, že užívanie HST a HA má vplyv na znižovanie veku, v ktorom bola rakovina prsníka diagnostikovaná. Priemerný vek diagnostikovania rakoviny prsníka sledovaného súboru bol 53,38 ± 12,03 roka. Zistili sme, že najnižší priemerný vek diagnostikovania rakoviny je u žien, ktoré užívali HST: 51,25 ± 7,06 roka. Pri užívaní HA sa vek posúva vyššie, na 51,80 ± 10,83 roka. U žien, ktoré neužívali ani HST ani HA, bola diagnostikovaná rakovina prsníka neskôr, v priemere vo veku 53,57 ± 12,35 roka. Na základe korelačnej analýzy závislosti medzi dĺžkou užívania hormonálnej liečby a vekom zistenia rakoviny prsníka však bol potvrdený štatisticky nepreukazný vzťah.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­medicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio­medical papers.

Ing. Marta Habánová, PhD.
Katedra výživy ľudí
Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre
Tr. A. Hlinku 2
949 76 Nitra
Slovenská Republika
e-mail: marta.habanova@uniag.sk