Domácí parenterální výživa v onkologii
Díl 6 –  Síť center domácí parenterální výživy a péče o onkologické pa­cienty

Nutriční ambulance IV. interní kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze poskytuje péči pro dospělé pacienty v riziku malnutrice, zejména v případech s potřebou domácí umělé výživy. Program domácí parenterální výživy (DPV) zde funguje od roku 2003 a do současnosti jím prošlo více než 150 pacientů. Počet aktivních pacientů se v posledních letech ustálil na číslech mezi 40 a 50. Stoupá podíl pacientů, často onkologických, kteří potřebují parenterální výživu na období v řádu měsíců spíše než let. Pracoviště spolupracuje s ostatními centry DVP v rámci Pracovní skupiny DVP Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) ČLS JEP a poskytuje data do registru pacientů na DPV (Registr domácí nutriční podpory – REDNUP) při Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně (IBA MU). Pomocí vybraných kazuistik, zpráv o činnosti pracovní skupiny a výsledků z dat z národního registru pacientů na DPV jsou zde demonstrovány možnosti poskytování této podpůrné terapie pro onkologické pacienty v ČR.

Spektrum pacientů na DPV se v posledních letech mění zejména ve velkých centrech. Přibývá pacientů, kteří potřebuji DPV v řádu několika týdnů či měsíců anebo u kterých se jedná jen o doplňkový způsob příjmu živin. Jedná se zejména o pacienty s potřebou parenterální výživy (PV) v rámci rekonvalescence při perzistujícím intestinálním selhání po břišních katastrofách, zejména před plánovanými rekonstrukčními výkony na gastrointestinálním traktu (GIT). Dále v průběhu léčby onemocnění, které doprovází závažná dysfunkce GIT, která vede navzdory enterální nutriční podpoře k rozvoji malnutrice. V řadě těchto případů se jedná o nežádoucí následek a komplikace agresivní léčby u onkologických pacientů (rozsáhlé chirurgické výkony, cytostatika, radioterapie, cílená biologická léčba a jejich kombinace). V těchto případech DPV umožňuje buď dokončit léčebný režim, anebo zmírnit dopad komplikací. Konečně přibývá i DPV v paliativní péči, převážně u onkologických pa­cientů se syndromem nádorové obstrukce GIT se střední délkou podání této terapie okolo 3– 4 měsíců.

Případ 1

Když byl v roce 2007 tehdy 60letému pacientovi s familiární hypercholesterolemií diagnostikován karcinom žaludku, nikdo netušil, jaké složité stonání ho čeká a ani to, že v jeho průběhu zvládne svépomocí přestavět dva rodinné domy. Resekce typu Bilroth I (pT2b N0 M0) byla časně komplikována rozvojem subfrenického abscesu a gastrokutánní píštělí. Kvůli dlouhému odstupu od výkonu nakonec nebyla provedena původně indikovaná adjuvantní chemoradioterapie. Pacient se na přechodné jejunální výživě během pár měsíců plně zotavil a píštěl se zhojila. Pacient se po několika letech bez známek recidivy nádorového onemocnění dožil akutního infarktu myokardu s urgentním bypassem bez reziduální poruchy kinetiky srdečního svalu v roce 2011. Hned v následujícím roce 2012, tj. prakticky pět let po resekci primárního tumoru, byla endoskopicky diagnostikována masivní inoperabilní recidiva tumoru žaludku s prorůstáním do okolních struktur, PET/CT negativní. Během explorativního chirurgického výkonu byl implantován stent do stenózovaného pahýlu žaludku. Pacient následně od 09/ 2012 zahájil paliativní chemoterapii s intermitentní potřebou jejunální výživy v jejím průběhu. Pacientovi se však stent po 19 měsících in situ fragmentoval a dislokoval do jejuna s nutností chirurgické revize a extrakcí stentu, tj. v 02/ 2014. V perioperačním období se stal pacient závislý na PV a byl dimitován na DPV. V dalším průběhu byla podávána paliativní chemoterapie postupně ve třech liniích. Pacient se udržoval v dobré fyzické kondici prací okolo domu a na zahradě. Situaci však 09/ 2014 dále komplikoval rozvoj ileózního stavu při nádorové stenóze colon transverzum s nutností konstrukce paliativní ileostomie. Jako vedlejší peroperační nález byla nově diagnostikována metastatická ložiska v játrech. U pa­cienta trvala závislost na DPV v režimu šest vaků týdně do subkutánního portu, který byl implantován původně k podávání chemoterapie. Pacient nepotřeboval dekompresi GIT, ale zvládl perorální příjem do 25 % potřeb. V 03/ 2015 po neopatrné aplikaci chemoterapie do portu došlo k úniku cytostatika do kapsy portu s rozvojem nekrózy a ztrátě portu. Jako náhradní přístup byl poté implantován PICC (pe­ripherally inserted central catheter), který má pa­cient až dosud, tj. osm měsíců bez komplikací. V posledních týdnech před publikací tohoto článku, osm let od počátku onemocnění a 21 měsíců po zahájení DPV dochází při progresi metastatického procesu v játrech k rozvoji slabosti a výraznému zhoršení kvality života. Zvažujeme ukončení DPV.

Nutriční podpora a fyzioterapie je součástí komplexní péče u onkologicky nemocných od samého počátku jejich léčby. Při indikaci DPV je třeba nejprve vyloučit možnost použití méně invazivních možností, dietních opatření a enterální výživy formou sippingu nebo cestou sondy. Podmínkou úspěšné DPV je dobře motivovaný a informovaný pacient, který v případě, že se jedná o indikaci v paliativní péči, by měl mít navíc prognózu přežití delší než 2– 3 měsíce a dobrý celkový stav. Schopnost utilizace substrátů u pacientů s nádorovou obstrukcí GIT můžeme ověřit jen s pomocí terapeutického testu po dobu cca 1 týdne, kdy monitorujeme realimentační projevy, případně zlepšení celkového stavu a proteosyntézy. V paliativní péči má zásadní význam dopad DPV na kvalitu života a přínos metody by měl vždy převážit její negativa.

Případ 2

Dnes 59letá pacientka absolvovala před 22 lety, tj. v roce 1992, hysterektomii s bilaterální adnexektomií pro karcinom čípku děložního s adjuvantní aktinoterapií. V roce 2007 u ní byla diagnostikována recidiva nádoru v oblasti pochvy. Po zvážení všech okolností byl indikován radikální výkon s paraaortální lymphadenektomií, exenterací pánve, Brickerovou ureteroileostomií, sigmoideostomií a appendektomií. Histologicky se při recidivě jednalo o středně až nízce diferencovaný nerohovějící spinocelulární karcinom v oblasti vaginy s vezikovaginální píštělí (pT2 N0 M0). Další průběh a rekonvalescence po výkonu však nebyly zcela uspokojivé z hlediska funkce GIT –  přetrvával chronický subažileózní stav v terénu postradiační enteritidy. Pacientka byla nakonec indikována k chirurgické revizi s resekcí cca 100 cm nejpostiženější části tenkého střeva. Pooperačně se obnovila pasáž, ale i přes režimová opatření se nedařilo kompenzovat syndrom krátkého střeva, docházelo k výraznému váhovému úbytku, hypotenzi a dehydrataci s oligoanurií při vysokých odpadech do stomie. Pacientka byla na konci roku 2008 indikována k DPV cestou subkutánního portkatetru. V průběhu DPV byly hlavním problémem katetrové sepse. Katetrové sepse byly opakovaným důvodem extrakcí trvalých vstupů –  04/ 2009, 06/ 2010, 01/ 2011, 06/ 2011, 09/ 2011, 06/ 2013, 07/ 2013, 08/ 2013, 09/ 2013, 04/ 2014, kdy jsme vyzkoušeli postupně a opakovaně všechny tři běžně užívané dlouhodobé vstupy pro PV –  portkatetr, tunelizovaný katetr a PICC. V některých letech katetrové infekce této jediné pacientky tvořily přes polovinu všech infekcí vstupů pro DPV v našem centru. Ve snaze zamezit jejich vzniku jsme vyměnili a modifikovali snad všechny postupy od pokusu o vykázání domácího mazlíčka v podobě kočky až po spolupráci s agenturou domácí péče při ošetřování. Prakticky poprvé jsme u této pacientky otestovali dnes již rutinní používání taurolidinových antiseptických zátek do katetru. Letos je pacientka sedm let na DPV, je bez známek recidivy nádorového onemocnění, znovu má portkatetr, ošetřuje si ho kromě zavádění jehel sama a více než rok neměla katetrovou infekci.

Prezentovaný druhý případ dokladuje, že vyléčení nádorového onemocnění pomocí komplexní a často agresivní protinádorové terapie může zanechat závažné a trvalé následky s dopadem na zdraví a kvalitu života pacienta. V případě následků ve smyslu ireverzibilního intestinálního selhání je cenou za vyléčení dlouhodobá, často doživotní závislost na DPV. Výměna zkušeností při péči o komplikované pacienty na DPV a formulace doporučených postupů v rámci Pracovní skupiny DPV SKVIMP ČLS JEP pomáhá přenášet zkušenosti mezi jednotlivými centry v ČR i v rámci blízkého zahraničí. Důležitým ukazatelem kvality poskytované DPV je výskyt katetrových infekcí/ 1 000 katetrových dnů, který by se měl pohybovat v pásmu < 2 a je sledován v rámci REDNUP při IBA MU v Brně (graf 1–3). Napojení jednotlivých onkologických pracovišť na centra DPV v jejich okolí je potom slibným modelem spolupráce při péči o onkologické pa­cienty s potřebou parenterální nutriční podpory.

Tato aktualita byla podpořena společností Baxter.

MUDr. František Novák, Ph.D.

Nutriční ambulance

IV. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: fnova@lf1.cuni.cz

Obdrženo: 27. 11. 2015