Posuzování zdravotního stavu pro účely dávek a služeb sociálního zabezpečení u osob s karcinomem plic a ekonomický dopad tohoto onemocnění na sociální zabezpečení v České republice

Súhrn

Východiska: Příspěvek se zabývá dočasnou pracovní neschopností a nově vzniklou invaliditou 1., 2. nebo 3. stupně u osob s dia­gnózou karcinomu plic (dg. C34). Cílem této studie bylo popsat ekonomické dopady prostředků vynakládaných z rozpočtu ČR prostřednictvím České správy sociálního zabezpečení na dočasné pracovní neschopnosti a na nově vzniklé invalidní důchody v důsledku daného onemocnění. Pro větší úplnost dopadů na rozpočet ČR jsme uvedli i přehled žádostí o příspěvek na péči a přehled žádostí pro účely přiznání průkazu osoby zdravotně postižené. Materiál a metody: Východiskem pro hodnocení byla data poskytnutá Českou správou sociálního zabezpečení. Základní výzkumný soubor tvořily osoby s dg. C34, které žádaly o invalidní důchod v letech 2016–2019, a to pro invaliditu 1., 2. a 3. stupně. U invalidity a dočasné pracovní neschopnosti se tedy jedná o soubor osob v produktivním věku. Za pomoci kvantitativního šetření s využitím obsahové analýzy textu jsme provedli vyhodnocení dat. Výsledek: Zjistili jsme, že i přesto, že počet osob žádajících o invalidní důchod pro dg. C34 nepatrně klesá, výdaje v souvislosti vyplácením těchto důchodů jsou vysoké. V roce 2016 tvořilo výzkumný soubor 612 osob, v roce 2017 631 osob, v roce 2018 576 osob a v roce 2019 543 osob. Závěr: Onemocnění spojené s karcinomem plic se vyznačuje nejen vysokou mortalitou, ale patří také mezi velmi časté příčiny dočasných pracovních neschopností a nově vzniklých invalidit. Tato skutečnost se tudíž významnou měrou podílí na ekonomických nákladech ČR.

Úvod

Přes dia­gnostický a léčebný pokrok u karcinomu plic zůstává míra prevalence a úmrtnosti v Evropě vyšší, než je celosvětový průměr, a 5leté přežití je u mužů pouze 11,2 % a u žen 13,9 % [1]. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR shromažďuje, kromě jiného, i data o počtu nových případů se zhoubným nádorem průdušnice a s dg. C34. Z jejich statistiky, která je dostupná do roku 2017, vyplývá, že v roce 2017 bylo s tímto onemocněním nově dia­gnostikováno 4 243 mužů a 2 350 žen, v roce 2016 4 478 mužů a 2 304 žen a v roce 2015 pak 4 269 mužů a 2 215 žen [2]. Podle statistik tak byli těmito dia­gnózami mnohem více zasaženi muži, přičemž tento trend má stoupající tendenci i co se týče celkového počtu nově dia­gnostikovaných.

Obecně mohou nádory plic napadat jakékoliv plicní struktury, nejčastěji však postihují průdušky. Bronchogenní karcinom představuje jeden z nejčastějších typů nádorů. Bronchogenní karcinomy se dělí do dvou skupin se zřetelně odlišným chováním, a to na malobuněčné a nemalobuněčné nádory [3]. Toto základní rozdělení má velký význam pro prognózu onemocnění a způsob jeho léčby. Zatímco u malobuněčného karcinomu se jedná o agresivní maligní onemocnění s rychlou progresí, v době dia­gnózy již o systémové onemocnění a medián přežití u neléčeného karcinomu tohoto typu je 2–4 měsíce, nemalobuněčný karcinom je oproti němu méně agresivní [4].

Hlavní příčinou karcinomu plic je kouření, přičemž u žádného jiného onemocnění nebyla statisticky prokázána tak silná příčinná závislost mezi vyvolávající noxou a vznikem onemocnění. Dané konstatování se shoduje i s výzkumem, ze kterého vyplývá, že v Evropě a Severní Americe je kouření příčinou 87 % všech případů plicního karcinomu, a to z 90 % u mužů a ze 79 % u žen [5]. I přes skutečnost, že byla prokázána přímá souvislost mezi kouřením a karcinomem plic (uvádí se, že karcinom plic způsobuje kouření 20 cigaret denně po dobu 20 let nebo 40 cigaret denně po dobu 10 let), existuje značný počet pacientů nekuřáků, u kterých byl karcinom plic dia­gnostikován. K rizikovým faktorům vzniku karcinomu plic tedy patří taktéž pasivní kouření nebo vliv škodlivého životního či pracovního prostředí [6].

Všeobecně se odhaduje, že až 15 % případů karcinomu plic je způsobeno expozicí v nepříznivém pracovním prostředí. K první zvýšené četnosti karcinomu plic dochází po 5 letech od začátku expozice a maximální incidence je po 22 letech [7]. Současné znalosti o iniciaci, podpoře a regulaci onkogenů umožňují tvrdit, že větší část zhoubných nádorových onemocnění má zevní příčinu a je možné, alespoň částečně, jim předcházet [8]. Mezi nejčastější faktory vyvolávající rakovinu plic se zřetelem na pracovní prostředí patří ionizující záření (ohroženi jsou zejména rentgenologové a pracovníci uranového průmyslu); azbest (riziko azbestu vzniká při těžbě, výrobě, používání a odstraňování materiálů obsahujících azbest); polycyklické aromatické uhlovodíky (nejdůkladněji objasněna je souvislost mezi vznikem karcinomu plic a expozicí dělníků u koksovacích pecí) [9].

Plicní nemoci z povolání vznikají pracovními činnostmi spojenými s významným rizikem poškození lidského zdraví, a je proto nutné udělat opatření, která snižují nepříznivé zdravotní následky rizikových pracovních činností, například formou závodní preventivní péče či závodních preventivních prohlídek [10,11]. Základním preventivním opatřením plicních nemocí je však zcela nepochybně snižování koncentrace prachu v ovzduší pracovišť a zkracování doby expozice pracovníků zhoubným vlivům prostředí.

U pacientů s dg. C34, která je dia­gnostikována v pozdějším stadiu, dochází v krátkém časovém úseku k vysoké mortalitě, přesto tato dia­gnóza hraje významnou roli i v oblasti dočasné pracovní neschopnosti (DPN) – v roce 2019 s ní bylo prostonáno celkem 102 244 dnů.

Podstatným důvodem, proč se rovněž zamýšlet nad vysokým výskytem dg. C34, a tím i velkých ekonomických nákladů státu spočívajících ve vyplácení dávek souvisejících nejen s uznanou invaliditou a následně přiznaným invalidním důchodem, ale také vyplácení nemocenského z důvodu DPN, je i skutečnost související s možnou prevencí. Při výpočtu odhadnutých finančních nákladů vyplácených z důvodu DPN pro námi sledovanou dia­gnózu jsme vycházeli z průměrné denní výše nemocenského vypláceného v jednotlivých letech, přičemž v roce 2016 činila 357 Kč, v roce 2017 byla 382 Kč, v roce 2018 šlo o 468 Kč a v roce 2019 pak 506 Kč [12–15]. U výpočtu uvádíme i částku přepočtenou z korun na eura. Při přepočtu vycházíme z aktuálního kurzovního lístku České národní banky v den přepočtu, tedy 13. 2. 2020, kdy 1 € = 24,875 Kč. U této částky je potřeba zohlednit i náhradu mzdy od zaměstnavatele. První 3 pracovní dny DPN zaměstnanec nepobíral žádnou dávku, do 14. dne DPN má zaměstnanec nárok na náhradu mzdy, jež mu vyplácí zaměstnavatel, a až od 15. dne DPN se vyplácí nemocenské [16]. Toto se ovšem změnilo k 1. 7. 2019 předpisem č. 164/2019 Sb., kterým byl upraven zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění. Ten zrušil karenční dobu a opětovně zavedl proplácení i prvních 3 dnů nemoci [17]. Nepříznivý vliv zjištěné dia­gnózy karcinomu plic je třeba vnímat šířeji než jen v kontextu DPN a invalidity, neboť má hlubší dopad na život nemocných osob (vlivem fyzických potíží je narušena i jejich psychická pohoda), má též dopad na jejich rodinný, sociální i pracovní život, a promítá se tak do oblasti zaměstnanosti, veřejných výdajů v oblasti zdravotnictví i sociálního zabezpečení.

Odborné servisní služby pro rozhodovací útvary nejen České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) poskytuje dlouhodobě Lékařská posudková služba (LPS), která je významnou součástí výkonné složky ČSSZ a Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV). Prostřednictvím posudkových lékařů se zajišťuje, kromě jiného, i vypracovávání posudků o zdravotním stavu, které jsou nezbytným podkladem pro rozhodování o dávkách v oblasti sociálního zabezpečení. Mezi nejčastější důvody posouzení zdravotního stavu LPS patří právě novotvary.

I přes veškerou snahu lékařů v oblasti léčebně-preventivní péče a přes nastavené preventivní programy nastávají situace, kdy dochází k onemocnění s dg. C34a kromě toho, že se pacient podrobí léčbě, je následně posuzován posudkovým lékařem pro dávky sociálního zabezpečení. V posudkové činnosti sociálního zabezpečení je prvním úkolem stanovit, zda zdravotní stav je, nebo není dlouhodobě nepříznivým. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav je pro účely invalidity definován jako zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové a duševní schopnosti člověka významné pro jeho pracovní schopnost a který trvá > 1 rok nebo lze podle poznatků lékařské vědy předpokládat, že bude trvat > 1 rok [18]. Nepříznivost zdravotního stavu se musí projevovat podstatným snížením či absencí fyzických, duševních nebo smyslových schopností nezbytných pro práci/výdělečnou činnost, tzn. nepříznivým funkčním dopadem na pracovní potenciál [19].

Metodika a charakteristika souboru

Cílem příspěvku je zmapovat četnost výskytu karcinomu plic v posledních 4 letech, a to z pohledu LPS ČSSZ, konkrétně v oblasti dočasné pracovní neschopnosti, invalidity, příspěvku na péči, průkazu OZP a příspěvku na zvláštní pomůcku pro osobu s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí. Dalším cílem je vyčíslit ekonomické náklady u daného onemocnění v souvislosti s DPN a také v souvislosti s uznanou invaliditou a přiznanými invalidními důchody. Východiskem pro hodnocení byla data poskytnutá ČSSZ, která jsou shromážděna centrálně ze všech krajů ČR, tudíž jsou komplexní a reprezentativní. Při výběru dat z databáze ČSSZ jsme stanovili následující kritéria: dané osobě byl dia­gnostikován zhoubný novotvar bronchu a plíce a zároveň požádala o invalidní důchod. Výzkum je realizován za pomoci kvantitativního šetření s využitím obsahové analýzy textu. Kvantitativní výzkum je vhodný při zkoumání velkých skupin, a umožňuje tak snadné zobecnění výsledků na celou populaci [20]. Obsahová analýza zastupuje standardní metodu výzkumu zaměřenou na vyhodnocení a interpretaci obsahu textů. Byla spolehlivě aplikována v bezpočtu výzkumů, které se soustředily na různé typy a formy textů a prokázala při nich vysokou funkčnost [21].

Výzkumný soubor tvořily všechny osoby s dg. C34, které žádaly o invalidní důchod v roce 2019. Pro srovnání jsme použili roky 2016, 2017 a 2018. V roce 2016 tvořilo výzkumný soubor 612 osob, v roce 2017 631 osob, v roce 2018 576 osob a v roce 2019 543 osob. Z výzkumného souboru byly vyřazeny osoby, u nichž bylo řízení o uznání invalidity přerušeno, nebo vzaly žádost zpět. Sběr výzkumných dat byl realizován v období září 2019 až leden 2020. Získané údaje byly zpracovány v programu Microsoft Office a analyzovány v programu SPSS 16.0.

Výsledky

Všechny posuzované osoby s dg. C34 byly v době posouzení zdravotního stavu rozděleny do věkových skupin s rozmezím 5 let. Rozdělení věkových skupin jsme provedli u tří nejčastěji posuzovaných oblastí, a to pro účely invalidity, pro účely průkazu OZP a pro účely příspěvku na péči (PnP).

V roce 2019, stejně tak jako v ostatních sledovaných letech, bylo pro účely invalidity posuzováno s dg. C34 absolutně nejvíce osob ve věkové skupině 56–60 let (tab. 1).

V případě posuzování zdravotního stavu pro účely PnP můžeme konstatovat, že největší počet posuzovaných osob byl ve věkové kategorii 61–80 let, a to ve všech 4 sledovaných letech (tab. 2).

V případě posuzování zdravotního stavu pro účely OZP je věkové rozložení posuzovaných osob dlouhodobě taktéž obdobné. Nejvíce posuzovaných osob se pro dané účely pohybuje ve věkovém rozmezí 61–75 let (tab. 3).

Invalidní důchody tvoří významnou část celkového počtu vyplácených důchodů v ČR (graf 1), v roce 2016 to bylo 14,72 %, v roce 2017 14,65 %, v roce 2018 14,55 % a v roce 2019 14,46 %. Z celkového počtu invalidních důchodů tvořily invalidní důchody (1., 2. a 3. stupně) pro osoby s dg. C34 v roce 2016 0,15 %, v roce 2017 0,15 %, v roce 2018 0,13 % a v roce 2019 0,13 %.

V roce 2019 byl zdravotní stav pro účely invalidity u dg. C34 posouzen u 543 osob, z nichž 12 osobám nebyl uznán žádný stupeň invalidity a naopak nejvyššímu počtu osob (466) byl uznán 3. stupeň invalidity, což je 85,82 % z celkového počtu posouzených osob (tab. 4). Pro porovnání počtu vývoje žádostí o uznání invalidity u dg. C34 uvádíme roky 2016, 2017 a 2018 (tab. 4).

Z tab. 4 je patrné, že v posledních 4 letech každoročně dochází k mírnému poklesu posuzovaných osob s dg. C34, stejně jako k poklesu počtu uznaných invalidit. Zatímco v roce 2016 bylo pro účely invalidity u dg. C34 posouzeno 612 osob, v roce 2019 to bylo 543 osob, což znamená, že počet posuzovaných osob poklesl o 11,28 %.

Vzhledem k tomu, že námi sledované osoby s uvedenou dia­gnózou jsou nezanedbatelnou součástí počtu posuzovaných invalidit i přiznaných invalidních důchodů v ČR, souvisí s tím i značné ekonomické náklady na výplatu invalidních důchodů.

Vyčíslení odhadu nákladů na vyplácené invalidní důchody související s uznanými invaliditami v námi sledovaných letech se odvíjejí od průměrné výše invalidního důchodu 1., 2. a 3. stupně v jednotlivých letech. V roce 2019 máme aktuální data k 30. 9. V tomto roce byla v 1. stupni průměrná měsíční výše invalidního důchodu 6 862 Kč (276 €), ve 2. stupni 7 928 Kč (318 €) a ve 3. stupni 11 909 Kč (479 €). V roce 2018 byla k 31. 12. v 1. stupni průměrná měsíční výše invalidního důchodu 6 207 Kč (250 €), ve 2. stupni 7 205 Kč (290 €) a ve 3. stupni 11 059 Kč (445 €); v roce 2017 byla k 31. 12. 2017 v 1. stupni průměrná měsíční výše invalidního důchodu 5 998 Kč (241 €), ve 2. stupni 6 922 Kč (278 €) a ve 3. stupni 10 655 Kč (428 €); v roce 2016 byla k 31. 12. 2016 v 1. stupni průměrná měsíční výše invalidního důchodu 5 883 Kč (237 €), ve 2. stupni 6 745 Kč (271 €) a ve 3. stupni 10 395 Kč (418 €) [23].

Pro výpočet jsme dále použili celkový počet uznaných invalidit dle jednotlivých stupňů v daném roce. Výpočet u invalidního důchodu 1. stupně v roce 2019 vypadal takto: 33 (počet uznaných invalidit 1. stupně u sledované dia­gnózy) × 6 862 (průměrná měsíční výše invalidního důchodu 1. stupně) × 12 (měsíců).

Na základě počtu posouzených osob s dg. C34 v roce 2019 pro účely invalidity činí hrubý odhad celkové částky roční výše nově přiznaných či potvrzených invalidních důchodů celkově 72 356 832 Kč (2 908 817 €), v roce 2018 to bylo 71 499 048 Kč (2 874 334 €), v roce 2017 činila celková částka 75 429 744 Kč (3 032 352 €) a v roce 2016 pak 70 948 584 Kč (2 852 204 €) (tab. 5). Odhad výše vyplácených nákladů na invalidní důchody v souvislosti se sledovanou dia­gnózou je třeba vnímat v kontextu poměru zjišťovacích/kontrolních prohlídek a žádostí o změnu stupně invalidního důchodu a samozřejmě také připustit, že ne všichni posuzovaní následně splnili podmínku potřebné doby pojištění.

Žádosti o posouzení invalidity v případě námi sledované dia­gnózy v naprosté většině předchází DPN. Ekonomické náklady spojené s vyplácením DPN u dané dia­gnózy jsou rovněž vysoké. U dg. C34 bylo v roce 2016 prostonáno celkem 122 066 dnů a v roce 2019 102 244 dnů, přičemž během námi sledovaných 4 let došlo každoročně k mírnému poklesu počtu prostonaných dnů [24]. Při zohlednění průměrné výše denní dávky vyplacené za nemocenské v jednotlivých letech lze vypočítat hrubý odhad finančních nákladů na DPN sledovaných dia­gnóz. O hrubý odhad se jedná z toho důvodu, že nedisponujeme údaji o nákladech vyplacených zaměstnavateli za prvních 14 dnů (resp. 3 + 11 dní) DPN. Přestože celkový počet prostonaných dnů u dg. C34 se za poslední 4 roky snižuje, hrubý odhad finančních nákladů na DPN se za poslední 2 roky mírně zvýšil, a to s ohledem na zvyšující se průměrnou denní výši nemocenského vypláceného v jednotlivém roce (tab. 6).

Celkový vývoj odhadu finančních nákladů vyplacených na DPN v letech 2016–2019 u dg. C34 je zapracován v grafu 2.

Co se týká průkazu OZP, můžeme konstatovat, že naprostá většina osob s námi sledovanou dia­gnózou byla ve všech 4 letech posouzena i v důsledku žádosti o průkaz OZP. Počet posouzených osob s žádostí o průkaz OZP se pohyboval kolem 660, konkrétně v roce 2019 jich bylo 683, v roce 2018 724, v roce 2017 651 a v roce 2016 pak 630.

Diskuze

Bronchogenní karcinom a karcinom plic (dg. C34) je celosvětově onemocněním s vysokou incidencí a je také jednou z nejčastějších příčin úmrtí ze všech zhoubných nádorů [25]. Bronchogenní karcinom dělíme na dvě základní skupiny, na malobuněčný, který představuje asi 15 %, a nemalobuněčný, jenž představuje 85 % onemocnění ze všech nemocných s plicními nádory [26]. Z tohoto plyne, že osoby s dg. C34 se řadí mezi nejčastěji posuzované z důvodu žádosti o invaliditu a následně jsou uznány invalidními, a to zejména pro invaliditu 3. stupně. Primární prevence tohoto onemocnění a péče o zdraví je na každém jedinci [27]. Karcinom plic je zcela nepochybně nejzávažnějším medicínským problémem spjatým s kouřením [28]. Bohužel, riziko karcinomu plic hrozí i nekuřákům, kteří jsou ve svém okolí vystaveni kouři z cigaret (pasivní kouření). Riziko karcinomu plic u pasivního kouření je o 30 % vyšší než u ostatních nekuřáků [29]. Ve většině případů je námi sledovaná dia­gnóza příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu odůvodňujícího uznání invalidity. Naprosto nejvíce uznaných invalidit u dg C34 je ve 3. stupni, a to za celé naše sledované období 4 let. To znamená, že tyto osoby disponují buď velmi malým, nebo skoro žádným pracovním potenciálem, proto jsou zcela odkázány na finanční pomoc státu.

Jednou z možností, jak předcházet vzniku invalidity, je vyvarovat se příčinám, tj. pěstovat zdravý životní styl, upravit životosprávu a konkrétně u karcinomu plic nekouřit [30].

Z výsledků našeho sledování plyne, že i když počet osob, které o přiznání invalidity žádají, mírně klesá, neznamená to, že by bylo méně osob s tímto onemocněním. Karcinom plic má v mnoha případech velice rychlou progresi a mortalitu a mnohdy osoby s touto dia­gnózou o finanční pomoc od státu ani nestačí zažádat nebo onemocnění se týká osob starších 65 let, tj. jedná se o starobní důchodce, kteří se pro invaliditu neposuzují.

Náklady, které ČR ročně vynaloží v souvislosti s uznáním invalidit, jsou obrovské a nesouvisí jen s následně přiznanou dávkou invalidního důchodu. Pojí se k ní další významné náklady důležité pro posouzení zdravotního stavu, včetně vyžádaných zdravotních výkonů nezbytných pro léčbu a vypracování posudku.

Dále musíme konstatovat, že námi vyčíslené náklady nejsou zcela jistě konečnými náklady. Další náklady vynaložené v souvislosti se sledovanou dia­gnózou souvisí zejména s držením průkazu osoby s těžkým postižením, osoby se zvlášť těžkým postižením nebo osoby se zvlášť těžkým postižením s průvodcem, a to např. v podobě slev na jízdném, vytvářením speciálních parkovišť, ale i vstupů na kulturní akce apod. V roce 2019 např. využilo 570 osob příspěvek na mobilitu ve výši 550 Kč (22 €) a dále pak lidé s touto dia­gnózou mohou požádat a následně čerpat příspěvek na péči, který se novelou zákona o sociálních službách v roce 2019 výrazně zvýšil ve vyšších stupních závislosti [31].

Ve všech ohledech souhlasíme s tím, že pro osoby s tímto onemocněním je finanční zajištění jednou ze zásadních potřeb další existence, neboť ho potřebují k zajištění a uspokojení základních životních potřeb. Na druhé straně však stojí dopad na hospodaření státu, ale též dopad v oblasti zaměstnanosti a dopad na úroveň společnosti obecně. Dle našeho názoru je důležité v dané oblasti hledat opatření nejen za účelem zastavení navyšování či, ještě lépe, snižování finančních nákladů státu. Považujeme za důležité nastavit systém prevence tak, aby motivoval lidi ke zdravému životnímu stylu, upozorňoval na škodlivost kouření, a připravit programy na odvykání či předcházení kouření. U vyšších věkových kategorií při preventivních prohlídkách klást důraz na včasný záchyt a dispenzarizaci pacientů s bronchogenním karcinomem.

Na základě naší studie můžeme konstatovat, že navzdory nespornému pokroku v oblasti současné moderní medicíny jsou výdaje v oblasti sociálního zabezpečení u námi sledované dia­gnózy obrovské a při efektivnějším nastavení systému by mohly být využity lépe, např. v oblasti prevence a léčby.

Závěr

V předloženém článku se zabýváme otázkou vyčíslení nákladů u uznaných invalidit u dg. C34 v letech 2016–2019. Ve svém příspěvku poukazujeme na fakt, že částka představující odhadované náklady související s uznanými invaliditami u námi sledované dia­gnózy je za poslední čtyři roky stabilně extrémně vysoká, stejně jako odhadované náklady vyplacené v souvislosti s DPN. Řešením pro snížení těchto nákladů by mohlo být např. zavedení systému důsledné prevence. Tato problematika není v ČR v současnosti komplexně vyřešena.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential confl icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE recommendation for biomedical papers.

Mgr. Monika Másilková

Ústav radiologie, toxikologie a ochrany obyvatelstva

Zdravotně sociální fakulta

JU v Českých Budějovicích

J. Boreckého 27

370 11 České Budějovice

e-mail: masilm01@zsf.jcu.cz

Obdrženo/Submitted: 9. 10. 2020

Přijato/Accepted: 20. 1. 2021