V zajetí letality

Bez ohledu na stále sofistikovanější diagnostiku i komplexní léčbu solidních zhoubných nádorů a s respektem k výdobytkům doby v terapeutických protokolech, hodnoceních a indikátorech, jsme a zůstaneme v zajetí parametru či indikátoru z nejtvrdších, tedy letality. Moc se o ní nemluví na ministerstvu zdraví, v odborných společnostech, u činitelů ani mezi mediálními investigativci. Pokud je vůbec parametr letality rozpoznáván, není příliš v oblibě ani před volbami do čehokoli, protože je trendový, robustní, odráží dlouhodobý stav diagnostiky i léčby společně a těžko v něm nalézt vlastní letmé zásluhy nebo selhání jiných. Je přitom všem trvale a transparentně k dispozici v reportech Národního onkologického registru již 47 let. Nádorová epidemiologie jako komentující, analytický a interpretační obor nicméně v ČR neexistuje, byť datových zdrojů a námětů k řešení je dosti. Ani ve skvělých zahraničních žurnálech se ovšem letalita moc nediskutuje, zpravidla tam dominují spíše dílčí analýzy a studie bez dlouhodobého náhledu.

V zajetí tvrdého indikátoru letality jako obrazu reality onkologie ve vlasti nebo eurovlasti nicméně jsme a zůstaneme, ať už se nám to líbí, nebo příčí. Letalita neboli MI index je definována jako poměr mortality a incidence v daném roce, tedy poměr na daný nádor zemřelých k nově diagnostikovaným, dosud živým a právě léčeným. Na významu tento poměrový parametr nabývá v běhu let jako trend proměn. Prakticky ho nelze použít pro hodnocení úspěchů jednotlivých pracovišť nebo týmů. Stává se relevantním až při vyšších počtech záznamů v teritoriu a relativně stálém systému, jakým naše veskrze stabilní vlast jistě je. Střídání režimů a garnitur neodráží, není-li darebně narušován systém onkologických hlášení zhoubných novotvarů. Letalita má svoji inherentní asynchronii sekvence diagnóz a úmrtí a její robustnost se tudíž projevuje až v toku času. Hroutila by se, až pokud by se hroutil celý onkologický registr, což u nás od roku 1977 občas hrozívalo jen centrální neosvíceností nebo při výjimce už asi napraveného zoubku v reportingu při mentálním zámrzu v nedávných 2 letech covidích. Na tento parametr a indikátor reality je tedy větší spolehnutí než na řadu ukazatelů či pseudoukazatelů jiných, dočasných, měkčích a méně relevantních. Letalita nedává při hodnocení trendů prostor k manipulacím či retromanipulacím. Letalitu jako indikátor lze mít v oblibě, její obsah jistě nikoli. Pro pohled na vývoj letality dané onkologické diagnózy je užitečné mít na očích zároveň také vývoj proporcí jednotlivých klinických stadií jako ukazatel časnosti záchytu dané malignity. Vysvětlí se pak mnohé. Na stavu a vývoji letality se totiž podílí hlavně poměr klinických stadií, méně už novinky v léčbě, byť by se právě toto chtělo často slyšet. Ve stále pestřejší paletě léčebných možností je pouhý důraz na časný záchyt nádorů, sekundární prevenci a organizační úsilí zpravidla šedou přehlíženou myškou. Až léta běžící screeningové programy se mohou v soutěžní dualitě přínosu diagnostiky nebo léčby představit a prosadit, jako je tomu třeba po 20 letech chodu mamografického screeningu, který už zásadně přispěl ke změně letality rakoviny prsu dramatickým navýšením podílu časných stadií.

Pohleďme tedy na realitu skrz letalitu. Něco překvapí, třeba i potěší, něco méně, něco naopak vůbec. Obligátní otázka z médií „Jak je to s tou rakovinou?“ nemá jednoduchou odpověď. Ukažme si modelově vývoj a stav letality třeba na nádorech trávicího traktu odshora dolů (C15–C25) a na třech dalších častých nádorových diagnózách (C34, C5 a C43) a posuďme změny v posledních 3 dekádách. Promítají se do nich stav časné diagnostiky, pokroky v léčbě i organizace péče, tedy celkový management oněch diagnóz.

Karcinom jícnu (C15) je spojen s velmi neslavnou letalitou hodnoty 0,86, podíl časných stadií I a II do 20 % se léty nemění, spíše klesá, incidence i mortalita stoupají. Karcinom žaludku (C16) je sice zářivým skokanem třicetiletí, jeho incidence a s ní i mortalita klesly na polovinu, podíl stadií I a II však stoupá jen k 30 %, letalita klesla z hodnot kolem 0,9 pouze na současných 0,75. Přes nadšení z poklesu výskytu i úmrtnosti, pro který jsme v systému mnoho vědomého neudělali, je však otázkou, zdá máme být spokojeni, že pouze 2–3 nemocní z 10 se nyní dočkají vyléčení. Inu letalita je tvrdý parametr a může přinést frustraci i při relativně pozitivním trendu. Karcinom tlustého střeva (C18) má incidenci i mortalitu už stabilní, letalita klesla z dřívějších 0,7–0,6 na současných 0,46. Ve dvou třetinách případů jsou zachycována primárně operabilní stadia I–III, lokalizovaná stadia I–II bez postižení uzlin jen ve 40 %. Karcinom konečníku (C20), který se poněkud liší možnostmi kombinované léčby, už v incidenci také neroste, v posledních letech možná i mírně klesá, a klesá tudíž i úmrtnost. Podíl operabilních stadií I–III je dvoutřetinový, stadia I–II bez uzlinových metastáz nalézáme ve 40 %. Letalita klesla z hodnot kolem 0,65 před 30 lety na současných 0,42. U obou diagnóz jde o příznivý trend, ale nikoli uspokojivý, vezmeme-li v úvahu dosud málo využitý potenciál kolorektálního screeningu. Primární karcinomy jater (C22) v incidenci i mortalitě strmě stoupají při hrozivé letalitě 0,9. Pouze jeden z deseti takto nemocných je tedy trvale vyléčen. Ve stadiu I–II je zachyceno jen asi 15 % případů, a navíc u 40 % není stadium ani řádně určeno. Karcinomy mimojaterních žlučových cest (C23–24) naopak ze zcela neznámých důvodů ve výskytu klesají, ovšem při stále vysoké letalitě 0,83 a s rovněž velmi nízkým záchytem časných stadií I–II mezi 15–20 %. Karcinom pankreatu (C25) vykazuje již 30 let trvalý růst incidence a naprosto katastrofální letalitu až 0,98! Primárně operabilní stadia I–II jsou zachycována do 20 % a u pětiny navíc chybí určení stadia. O dalším vývoji trendů letality zhoubných nádorů trávicího traktu rozhodne míra úsilí o časnější záchyt, což se zatím zčásti daří jen u nádorů kolorekta. Nové způsoby léčby budou mít na letalitu jen omezený dopad.

Bronchogenní karcinom (C34) je samostatnou kapitolou v úsilí o již primární prevenci, časnější záchyt, v heterogenitě podtypů i proměnách léčby. Výskyt je dlouhodobě stabilní, podíl časných stadií I–II je ovšem stále neradostný, a sice jen do 20 %. Letalita, asi spíše zásluhou léčby, poněkud klesla z 0,9 na 0,8, což je ovšem hodnota velmi špatná, a říká, že pouze dva deseti případů mohou počítat s vyléčením.

Pro srovnání uveďme ještě nádory diagnostice přístupnější. Karcinom prsu (C50) se z dřívější letality přes 0,50 před 30 lety dostává na současnou hodnotu 0,24. Podíl stadií I a II dosahuje až 80 %, a to vše při stále, byť už jen mírněji rostoucí incidenci. I přes úspěchy v šetrnější a cílené léčbě lze tuto pozitivní proměnu přičíst nepochybně právě screeningu, v němž je už zachyceno 3 500 případů, tedy skoro polovina z každoročních 7 500 nových nádorů prsu v preklinickém, asymptomatickém a nehmatném stadiu. Maligní melanom (C43) jako zevně nejviditelnější ze zhoubných nádorů disponuje k velmi časnému záchytu a lepším výsledkům, byť jeho incidence trvale rostla. Letalita však klesla z dřívějších 0,4–0,3 na současných 0,15, podíl stadií I–II je skoro 60 % a mohl by být jistě podstatně vyšší. Neznámo proč, až 30 % případů nemá určeno klinické stadium. Tedy také u této přístupné diagnózy jsou značné rezervy.

Ať už si pro hodnocení výsledků onkologické léčby, kvality a efektivity péče vymyslíme jakékoli další parametry a indikátory, jsme a nadále budeme v zajetí letality jako tvrdého indikátoru s ostrým úhlem pohledu na stav onkologické problematiky ve vlasti, příp. v celé EU. Předpokladem je však nejen onkologická data stabilně řádně sbírat, ale i pravidelně vyhodnocovat a interpretovat pro práci na změně k lepšímu. Máme zájem se ze zajetí letality vymaňovat účinněji a jinak než jen prostřednictvím firemního pokroku, třeba větší pozorností a energií věnované časnějšímu záchytu malignit?

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.