Podporný program pre onkologických pacientov vychádzajúci z poznatkov neurobio lógie nádorových chorôb

Súhrn

Východiská: Na význam stresu pri nádorových chorobách poukazovali lekári už od čias Galéna. Avšak až v posledných dvoch desaťročiach umožnil kombinovaný onkologický a neurovedný výskum exaktne preskúmať tento vzťah a popísať dráhy a mechanizmy, ktoré sprostredkúvajú stimulačný vplyv stresu na nádorový proces. Tento nepriaznivý účinok stresu je sprostredkovaný hlavne mediátormi sympatikoadrenálneho systému, noradrenalínom a adrenalínom. Tieto katecholamíny aktiváciou adrenergických receptorov v nádorovom mikro- a makroprostredí stimulujú proliferáciu nádorových buniek a neoangiogenézu a inhibujú protinádorovú imunitu a znižujú účinnosť štandardnej protinádorovej liečby. Zistilo sa tiež, že intervencie obmedzujúce pôsobenie stresu na organizmus nie len že zlepšujú kvalitu života onkologických pacientov, ale môžu zlepšovať aj ich prežívanie. Vzhľadom na komplexnosť vplyvu stresu na organizmus sa experimentálne a klinické štúdie v prevažnej väčšine zameriavajú na skúmanie účinku jednej intervencie obmedzujúcej stimulačný vplyv sympatikoadrenálneho systému na nádorový proces. Cieľ: Zámerom tohto názorového článku je poukázať na možnosť synergického účinku kombinácie viacerých intervencií obmedzujúcich aktiváciu sympatikoadrenálneho systému a na základe dostupných údajov navrhnúť takú kombináciu týchto intervencií, ktorá je aplikovateľná v podpornej liečbe onkologických pacientov už aj v súčasnosti. Záver: Protokol Synergy, ktorý zahŕňa nefarmakologické intervencie zamerané na obmedzenie pôsobenia stresu, má potenciál zlepšiť kvalitu života a u určitých pacientov aj prognózu ich choroby. Zavedenie tohto protokolu do bežnej klinickej praxe síce bude vyžadovať vyriešenie personálnych a finančných aspektov, ktoré s jeho implikáciou súvisia, výsledkom ale môže byť významné zvýšenie úrovne starostlivosti o onkologických pacientov.

Klíčová slova:

stres – cvičenie – propranolol – psychoterapia – fajčenie – chlad – sympatikoadrenálny systém – variabilita srdcovej frekvencie

Úvod

Na možnú súvislosť medzi pôsobením nepriaznivých psychosociálnych faktorov (stresorov), depresiou, úzkosťou a vznikom a progresiou nádorových chorôb poukazujú písomné záznamy už od čias Galéna. Príkladom je Galénov popis častejšieho výskytu nádorov prsníka u melancholických žien, alebo záznamy anglických a francúzskych lekárov zo 16. až 19. storočia, ktorí pozorovali napr. rýchlu klinickú manifestáciu nádorov u žien, ktorým zomrelo dieťa, alebo popisovali zvýšený výskyt nádorov u jedincov, ktorí boli dlhodobo vystavení nepriaznivým životným situáciám [1,2]. Z dnešného pohľadu ide ale skôr o prípadové štúdie, ktorých výpovedná hodnota je otázna. Významnejší posun nastal až v 20. storočí, keď sa začala skúmať súvislosť medzi stresom a nádorovým procesom v rámci experimentálnych a klinických štúdií. Tento výskum umožnil identifikovať dráhy a mechanizmy, prostredníctvom ktorých stres ovplyvňuje vznik a progresiu nádorových chorôb v periférnych tkanivách (napr. nádory prsníka, pľúc, pankreasu, prostaty, kolorekta a iné). Výsledky tohto výskumu boli pritom publikované v najprestížnejších onkologických časopisoch [3–6].

Údaje nahromadené v posledných desaťročiach dokumentujú nie len stimulačný vplyv stresu na progresiu nádorovej choroby, ale umožnili identifikovať aj mechanizmy, ktoré sú za tento účinok zodpovedné [2]. Z tohto hľadiska je významným fakt, že intervencie, obmedzujúce pôsobenie stresu na organizmus môžu redukovať rast nádoru a tým zlepšiť prognózu onkologického pacienta. Pravdaže je potrebné podotknúť, že tento účinok závisí od veľkého množstva faktorov (napr. typ a štádium nádorovej choroby, osobnostné a genetické charakteristiky pacienta, pôsobiace psychosociálne faktory a ďalšie) a preto nie je možné očakávať, že prospešný účinok týchto intervencií bude pozorovaný u každého onkologického pacienta. Avšak vzhľadom na to, že intervencie obmedzujúce pôsobenie stresu na organizmus relatívne konzistentne zlepšujú kvalitu života onkologických pacientov a u časti pacientov môžu dokonca zlepšovať ich prežívanie, je ich implementácia do onkologickej klinickej praxe vysoko žiadúca. Zámerom tohto názorového článku je preto priblížiť súčasné poznatky o vplyve stresu na nádorový proces a hlavne načrtnúť možnosti využitia nefarmakologických intervencií, ktoré obmedzujú nepriaznivý stimulačný vplyv stresu na nádorovú chorobu, v doplnkovej, podpornej onkologickej liečbe.

 

Neurobiologický výskum nádorových chorôb

Pozorovanie obojsmerných stimulačných interakcií medzi nádorovými bunkami a neurónmi v in vitro podmienkach [7], zistenie, že väčšina ľudských nádorov je inervovaná [8,9], dôkaz stimulačného vplyvu autonómnych nervov na vznik a progresiu nádorov prostaty [3], preukázanie inhibičného vplyvu perioperačného podania propranololu na vznik mikrometastáz [10], spolu s ďalšími poznatkami uverejnenými v posledných dvoch desaťročiach, umožnili poodhaliť mechanizmy a dráhy, prostredníctvom ktorých nervový systém ovplyvňuje nádorový proces. Tieto poznatky viedli k definícii nového vedného odboru, neurobiológie nádorových chorôb, ktorý sa nachádza na pomedzí onkológie a neurovied. Neurobiologický výskum nádorových chorôb preukázal, že nádorový proces vykazuje ešte väčšiu mieru komplexnosti, ako sa predpokladalo, nakoľko pri vzniku a progresii nádorových chorôb zohrávajú významnú úlohu aj nervové faktory. Sú to pritom práve nervové faktory, ktoré sprostredkúvajú stimulačný vplyv stresu na nádorový proces. Neurobiologický výskum tiež preukázal, že obmedzenie prenosu signálov medzi nervovým systémom a nádorovým mikro- a makroprostredím, môže nie len zlepšiť kvalitu života onkologických pacientov, ale aj predĺžiť ich prežívanie [2,11].

V súčasnosti je už k dispozícii dostatok údajov, na základe ktorých je možné využiť poznatky neurobiológie nádorových chorôb v doplnkovej liečbe onkologických pacientov. Významným je pritom fakt, že na obmedzenie nepriaznivého vplyvu stresu na priebeh nádorovej choroby je možné použiť pomerne jednoduché a dostupné intervencie, ktorých účinnosť bola preukázaná v klinických štúdiách. Kombinácia viacerých takýchto metód pritom môže vykazovať synergické pôsobenie, ktoré sa môže prejaviť významným zlepšením kvality života onkologických pacientov, a v určitých skupinách pacientov aj predĺžením ich prežívania.

 

Stres, sympatikoadrenálny systém a nádorové choroby

Jedným z primárnych cieľov neurobiologického výskum nádorových chorôb je snaha o porozumenie tomu, akými mechanizmami a dráhami neuroendokrinná stresová reakcia podporuje progresiu nádorovej choroby (obr. 1). Zistilo sa, že stimulačný vplyv stresu na nádorovú chorobu sprostredkúvajú prevažne mediátory sympatikoadrenálneho systému, noradrenalín a adrenalín. Tieto katecholamíny zasahujú do viacerých procesov súvisiacich s progresiou nádorovej choroby, pričom medzi ich najvýznamnejšie účinky patria:

 

• stimulačný vplyv na proliferáciu nádorových buniek: väčšina nádorových buniek exprimuje adrenergické receptory, hlavne b2 podtyp [12–14];
•  
• stimulačný vplyv na angiogenézu: v mikroprostredí nádoru indukujú tvorbu cievnych rastových faktorov v nádorových a nenádorových bunkách [15,16];
•  
• stimulačný vplyv na tvorbu metastáz: zvyšujú aktivitu matrixových metalloproteináz a stimulujú mobilitu nádorových buniek [17–21];
•  
• inhibičný vplyv na proti-nádorovú imunitu: na úrovni nádorového mikro- a makroprostredia pôsobia inhibične na proti-nádorovo pôsobiace imunitné bunky a taktiež potencujú tvorbu a pôsobenie pronádorovo pôsobiacich nádorových buniek [10];
•  
• inhibičný vplyv na štandardnú protinádorovú liečbu: znižujú účinnosť chirurgickej liečby, chemoterapie, rádioterapie a biologickej liečby [22–24].

 

Stimulačný vplyv stresu na nádorovú chorobu dokladajú aj klinické štúdie. Tieto štúdie pritom hodnotili:

• vzťah medzi pôsobením nepriaznivých psychosociálnych faktorov (stresorov) a progresiou nádorových chorôb;
• vplyv psychoterapie zameranej na zníženie stresu, depresie a úzkosti na prežívanie onkologických pacientov;
• vzťah medzi užívaním b-blokátorov a prežívaním onkologický pacientov.

 

Nepriaznivé psychosociálne faktory

Ako bolo uvedené v úvode, pozorovanie vzťahu medzi nepriaznivými psychosociálnymi faktormi a nádorovými chorobami sa lekári venujú už niekoľko storočí. Exaktné posúdenie tohto vzťahu ale umožnili až klinické štúdie, ktoré sa začali realizovať v druhej polovici 20. storočia. Tieto štúdie sa prevažne zameriavali na skúmanie vzťahov medzi pôsobením stresu a vznikom nádorových chorôb, v menšom rozsahu sa venovali vplyvu stresu na progresiu už prítomnej nádorovej choroby. To, že stres môže podporovať progresiu nádorových chorôb dokladá napríklad meta-analýza, ktorú publikovali v roku 2008 Chida et al. [25]. V rámci tejto meta-analýzy zistili, že psychosociálne faktory súvisiace so stresom boli asociované so zhoršeným prežívaním u onkologických pacientov v 330 štúdiách, a v 53 štúdiách s vyššou mortalitou na nádorové choroby, pričom sa týkali pacientov s nádormi prsníka, pľúc, hlavy a krku, hepatobiliárneho systému ako aj hematologickými malignitami. Ako faktory, ktoré súviseli s nepriaznivým pôsobením stresu na onkologických pacientov, identifikovali osobnostnú náchylnosť na pôsobenie stresu, nedostatočný spôsob zvládania stresu, negatívne emočné reakcie a zhoršenú kvalita života. Udumyan et al. [26] zasa v rámci prospektívnej štúdie zistili, že jedinci, ktorí v dospievaní vykazovali nižšiu odolnosť voči stresu, mali vyššiu úmrtnosť na nádory orofaryngu, horných dýchacích ciest, prostaty a Hodgkinov lymfóm. Chen et al. [27] zistili, že genetická predispozícia pre vznik post-traumatickej stresovej reakcie, korelovala so skráteným 10- a 15-ročným prežívaním pacientov s papilárnym karcinómom štítnej žľazy.

 

Psychoterapia

Táto intervencia umožňuje komplexne obmedziť nepriaznivé pôsobenie stresu na organizmus onkologického pacienta. Obmedzuje totiž nadmernú aktiváciu oboch zložiek neuroendokrinnej stresovej reakcie, sympatikoadrenálneho systému aj hypotalamo-hypofýzo-adrenokortikálnej (HPA) osi, ako aj behaviorálnu stresovú reakciu. Jednu z prvých randomizovaných štúdií, v ktorej sa skúmal vplyv psychoterapie na prežívanie onkologických pacientov publikovali v roku 1989 Spiegel et al. [28]. Autori zistili, že skupinová psychoterapia zameraná na zníženie úzkosti, depresie a bolesti u žien s metastázujúcim karcinómom prsníka predĺžila ich prežívanie. Podobne, Fawzy et al. [29] preukázali, že 6-týždňová štruktúrovaná skupinová psychologická intervencia, ktorá zlepšila účinnosť zvládania stresu, znížila počet recidív a predĺžila prežívanie u pacientov s malígnym melanómom. Neskôr, Xia et al. [30] publikovali meta-analýzu 15 randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií, z ktorej vyplynulo, že psychoterapeutické intervencie významne zlepšili prežívanie onkologických pacientov a to dokonca dva roky po tom, ako boli tieto intervencie uskutočnené. Významné závery vyplynuli z meta-analýzy, ktorú publikovali Mirosevic et al. [31]. V tejto práci analyzovali výsledky 12 klinických štúdií zahŕňajúcich 2 439 onkologických pacientov. Zistili, že psychologické intervencie mali významný priaznivý vplyv nielen na kvalitu života, ale aj na prežívanie onkologických pacientov. Dôležitým zistením štúdie bolo, že tento účinok bol výraznejší u pacientov, ktorí žili sami, boli starší a boli diagnostikovaní v skoršom štádiu choroby, keď podstúpili kognitívno-behaviorálnu terapiu.

 

β-blokátory

Tieto farmaká obmedzujú pôsobenie mediátorov sympatikoadrenálneho systému, adrenalínu a noradrenalínu, na bunky mikro- a makroprostredia nádoru. Tento priaznivý účinok je sprostredkovaný ich antagonistickým pôsobením hlavne na b₂ podtyp adrenergických receptorov a preto sa skúma využitie neselektívnych b-blokátorov, akým je napríklad propranolol (selektívne b-blokátory pôsobia prednostne na b₁-adrenergické receptory). Viacero retrospektívnych štúdií preukázalo, že onkologickí pacienti, ktorí užívali b-blokátory za účelom liečby nenádorovej, napríklad kardiovaskulárnej choroby, vykazovali zlepšené prežívanie [32–35]. V rámci prvej prospektívnej klinickej štúdie, v rámci ktorej sa pacientom s melanómom podával od diagnostikovania choroby aj propranolol, bola pozorovaná 80% redukcia rizika rekurencie (HR 0,18; 95% CI 0,04–0,89; p = 0,03) [36]. V súčasnosti prebieha viacero klinických štúdií, ktoré skúmajú adjuvantné pôsobenie propranololu v liečbe pacientov s rôznymi onkologickými diagnózami [37].

Ako perspektívne sa javí aj perioperačné podávanie propranololu, ktoré obmedzuje vznik mikrometastáz počas chirurgickej extirpácie primárneho nádorového tkaniva [38,39].

Je ale potrebné uviesť, že boli publikované aj štúdie a meta-analýzy, ktoré u onkologických pacientov stimulačný vplyv stresu na progresiu nádorových chorôb nepreukázali. Týka sa to ako štúdií skúmajúcich vplyv stresu na progresiu nádorovej choroby, tak aj štúdií skúmajúcich vplyv psychoterapie a b-blokátorov. Za tieto diskrepancie pravdepodobne zodpovedá viacero faktorov [2].

 

Využitie metód obmedzujúcich vplyv stresu u onkologických pacientov

Viaceré experimentálne a klinické štúdie relatívne konzistentne preukázali, že obmedzenie pôsobenia mediátorov sympatikoadrenálneho systému na mikro- a makroprostredie nádoru spomaľuje až zastavuje progresiu nádorovej choroby a zvyšuje účinnosť štandardnej protinádorovej liečby. Tak napríklad intervencie, obmedzujúce alebo zabraňujúce aktivácii adrenergických receptorov (napr. podanie b-blokátora propranololu), inhibovali vznik a progresiu celého spektra experimentálnych a ľudských nádorov [36,40–45]. Podávanie propranololu ale vykazuje aj určité vedľajšie účinky a je preukázané, že nie u všetkých typoch nádorov pôsobí na nádorový rast iba inhibične.

Okrem farmakologických intervencií je možné obmedziť stimulačný vplyv sympatikoadrenálneho systému na nádorový proces aj pomocou nefarmakologických intervencií, ako sú psychoterapia [46], relaxačné a meditačné techniky, biofeedback využívajúci zobrazovanie variability srdcovej frekvencie [47] a pravidelné cvičenie [48]. Prednosťou týchto nefarmakologických metód je fakt, že na rozdiel od propranololu nevykazujú významnejšie nežiadúce účinky.

 

Jeden typ intervencie verzus kombinácia intervencií

Vzhľadom na komplexnosť vplyvu stresu na nádorový proces, sa v experimentálnych a klinických štúdiách skúma zväčša vplyv iba jednej intervencie obmedzujúcej nepriaznivý vplyv stresu na nádorovú chorobu. Nakoľko ale rôzne intervencie môžu obmedzovať pôsobenie mediátorov stresovej reakcie na rôznych úrovniach nádorového mikro- a makroprostredia, prípadne môžu ovplyvňovať rôzne mechanizmy a dráhy a ich účinnosť môže pretrvávať rôznu dobu, je možné predpokladať, že kombinácia viacerých intervencií bude vykazovať synergické pôsobenie. Na základe tohto predpokladu bol vytvorený Protokol Synergy, ktorého cieľom je minimalizovať negatívne pôsobenie stresu na organizmus onkologického pacienta a to prostredníctvom kombinácie viacerých nefarmakologických postupov (obr. 2).

 

Protokol Synergy

Tento nefarmakologický doplnok štandardnej onkologickej liečby vytvára podklad nie len pre obmedzenie progresie nádorovej choroby, ale aj pre zvýšenie účinnosti štandardnej onkologickej liečby (obr. 3). Protokol zahŕňa niekoľko postupov:

•  Oboznámenie pacienta s negatívnym pôsobením stresu na nádorovú chorobu: Pacient získa základný vhľad do problematiky negatívneho pôsobenia stresu na jeho organizmus a tým aj motiváciu zameranú na obmedzenie tohto pôsobenia. Prvotnú informáciu poskytne onkológ a to aj vo forme informačného letáku, ktorý obsahuje potrebné informácie o protokole. Je pritom potrebné primerane akcentovať nepriaznivé dôsledky pôsobenia psychosociálnych faktorov (stresu), depresie a úzkosti na nádorovú chorobu, nakoľko sa zdá, že pacienti tento faktor podceňujú [49].
• Psychoterapia: u onkologických pacientov by sa mala zamerať na redukciu vplyvu stresu a jeho zlepšené zvládanie, ako aj na zníženie miery úzkosti a depresie, ktoré so stresovou reakciou úzko súvisia. Pre dosiahnutie tohto cieľa je možné využiť rôzne psychoterapeutické metódy (napr. kognitívno-behaviorálne, interpersonálne a iné), pričom na dosiahnutie primeraného účinku sú potrebné viaceré psychoterapeutické sedenia [50–53]. Cieľom psychoterapeutických sedení by okrem iného malo byť aj odstránenie nepriaznivých podmienených reakcií, ktoré sa aktivujú napríklad pri návšteva onkológa, pred terapeutickými zákrokmi, pri aplikácii chemoterapie, a pri čakaní na výsledky kontrolných vyšetrení, nakoľko tieto vyvolávajú naučenú (podmienenú) stresovú reakciu. Zámerom má byť vedomé obmedzenie tejto reakcie a to aj prostredníctvom nácviku (relaxačné metódy a HRV-biofeedback) pozitívneho emočného nastavenia a autosugescie.

• Relaxačné techniky: vzhľadom na personálnu a časovú náročnosť psychoterapie je potrebné na zníženie miery stresu využívať aj techniky, ktoré je pacient schopný realizovať denne v domácom ale aj iných prostrediach. Tieto techniky tak napomáhajú vytvoriť podmienenú reakciu, ktorú je pacient schopný využívať počas stresových situácií a tým ich zvládať bez neprimerane intenzívnej aktivácie stresovej reakcie. Medzi tieto techniky patria napríklad meditácia, joga a autogénny tréning [54].
• Biofeedback založený na sledovaní variability srdcovej frekvencie: variabilita srdcovej frekvencie (heart rate variability – HRV) je významný marker zdravotného stavu jedinca. Vo všeobecnosti sú vyššie hodnoty HRV ukazovateľom lepšieho zdravia, zatiaľ čo nižšie hodnoty poukazujú na zníženú flexibilitu regulačných systémov organizmu (autonómneho nervového systému) a tým aj na vyššie riziko vzniku choroby alebo rýchlejšiu progresiu už prítomnej choroby. Viaceré klinické štúdie pritom preukázali, že vyššie hodnoty HRV sú spojené s lepšou prognózou onkologických pacientov [55,56]. Jedna štúdia dokonca preukázala, že aktívne, cielené zvýšenie hodnôt HRV malo u onkologických pacientov priaznivý účinok na hladiny onkomarkera [47]. Cielené zvýšenie hodnôt parametrov HRV je možné dosiahnuť pomocou metódy HRV-biofeedback. Táto metóda využíva monitorovanie a zobrazenie aktuálnej hodnoty HRV na obrazovke mobilného telefónu alebo iného elektronického zariadenia, pričom hodnota sa zobrazuje v reálnom čase, čím sa ju pacient môže naučiť ovplyvňovať (zvyšovať) pomocou relaxácie založenej napríklad na príjemných predstavách. Nakoľko HRV vo veľkej miere odráža vplyv dýchania na činnosť srdca, cielené zvýšenie HRV je možné docieliť aj použitím správnych techník dýchania. Využitie HRV-biofeedback metódy predstavuje jednu z kľúčových zložiek protokolu, nakoľko umožňuje objektivizovať mieru stresu, ktorý je u pacienta prítomný a umožňuje mu naučiť sa efektívne potláčať negatívny vplyv stresu na jeho organizmus.
• Pravidelná fyzická aktivita (cvičenie): primeraná fyzická aktivita potencuje účinnosť protinádorovej imunity, znižuje úbytok svalovej hmoty a zlepšuje celkovú zdatnosť onkologických pacientov [57]. Tento komplexný účinok cvičenia tak zlepšuje kvalitu života a môže prospešne pôsobiť aj na účinnosť protinádorovej liečby. Zaujímavým je pritom fakt, že aj keď fyzická aktivita aktivuje sympatikoadrenálny systém, je v tomto prípade jeho zvýšená aktivita prospešná. Je to dané tým, že fyzická aktivita vyvoláva eustres, ktorý aj prostredníctvom mediátorov sympatikoadrenálneho systému, paradoxne, pôsobí na nádorový proces inhibične [58]. Základný protokol by mal zahŕňať aeróbne cvičenie v rozsahu cca 30 min aspoň 2× týždenne, a to vo forme odporového/posilňovacieho cvičenia zameraného na posilnenie svalových skupín horných a dolných končatín, chrbta, hrudníka a brucha. Posilňovacie cviky by mali pozostávať z cvičení so záťažou (napr. 3 série po 8–12 opakovaní).
• Vonkajšie faktory a faktory životného štýlu: ďalšou náplňou protokolu je zmena životného štýlu. Onkologickí pacienti by sa nemali zbytočne exponovať intenzívnejšiemu a dlhšie trvajúcemu chladu. Chlad totiž predstavuje stresor, ktorý významne zvyšuje aktivitu sympatikoadrenálneho systému a tak môže potencovať nádorový proces [59]. Podobne, stimulačne na sympatikoadrenálny systém pôsobí aj nikotín, a to či už inhalovaný z cigariet, alebo absorbovaný z nikotínových náplastí alebo nikotínových žuvačiek [60]. Aby sa u onkologických pacientov minimalizoval stimulačný vplyv mediátorov sympatikoadrenálneho systému na nádor, mali by sa preto onkologickí pacienti vyhýbať pôsobeniu chladu a v prípade, že fajčia alebo používajú prípravky obsahujúce nikotín, mali by sa expozícii nikotínom vyhnúť.

 

Pre ktorých onkologických pacientov je protokol určený

Protokol je určený pre onkologických pacientov v rôznych štádiách nádorovej choroby aj v rôznych štádiách liečby, prípadne aj pacientom, ktorí už absolvovali úspešnú liečbu. Ako najefektívnejšie sa ale javí využitie tohto protokolu u novodiagnostikovaných onkologických pacientov ako aj pacientov, ktorí podstupujú onkologickú liečbu.

U novodiagnostikovaných pacientov je miera stresu, depresie a úzkosti pomerne vysoká. To má za následok zvýšenú aktivitu sympatikoadrenálneho systému, čo následne môže podporovať progresiu nádorovej choroby. Preto je vhodné začať s využitím nefarmakologických intervencií čo najskôr (obr. 4).

U pacientov, ktorí už podstupujú protinádorovú liečbu sa okrem obmedzenie stimulačného pôsobenia stresu na nádorovú chorobu môže uplatniť aj obmedzenie inhibičného vplyvu stresu na účinnosť štandardnej onkologickej liečby. Stres môže obmedzovať účinnosť ako chirurgického odstránenia primárneho nádorového tkaniva a to prostredníctvom stimulácie tvorby mikro-metastáz, tak aj účinnosť chemoterapie, rádioterapie a biologickej liečby.

Protokol Synergy má opodstatnenie aj u onkologických pacientov, ktorí absolvovali úspešnú liečbu, nakoľko znížením pôsobenia stresu nie len že zvyšuje kvalitu ich života, ale môže v určitej miere obmedzovať aj vznik recidívy.

 

Aplikovateľnosť Protokolu Synergy v bežnej onkologickej praxi

Protokol Synergy je založený na postupoch, ktorých účinnosť preukázali viaceré klinické štúdie. Pre jeho použitie u onkologických pacientov je ale nevyhnutné, aby pacienti striktne dodržiavali pokyny svojho onkológa a podstupovali štandardnú onkologickú liečbu.

Vzhľadom na to, že protokol nezahŕňa podávanie žiadnych farmák, nemalo by byť schválenie jeho použitia príslušnou etickou komisiou problematické. Na druhej strane ale tento protokol zahŕňa postupy, ktoré sú personálne, časovo ako aj materiálne náročné.

Personálne, časovo a finančne najnáročnejšiu zložku predstavuje psychoterapia. Psychoterapiu by mal zabezpečovať psychológ so skúsenosťami s prácou s onkologickými pacientami, pričom by mal zodpovedať aj za koordináciu a kontrolu aplikácie protokolu na danom onkologickom pracovisku. V ideálnom prípade by mal zabezpečiť aj úvodné a priebežné určovanie hodnôt HRV a vyhodnocovanie dotazníkov určujúcich mieru stresu. Vzhľadom na limitácie týkajúce sa využitia psychoterapie je možné uvažovať aj nad využitím mobilnej aplikácie, ktorá by výrazne znížila záťaž psychológov. Príkladom je Mobilní aplikace MOÚ MindCare [49]. Psychológ by sa potom mohol sústrediť na vysvetlenie významu protokolu a na priebežné určovanie parametrov HRV u pacientov.

Finančne náročnú zložku predstavuje zakúpenie prístroja pre HRV biofeedback. Na druhej strane, v prípade zakúpenia sofistikovaného zariadenia, ktoré sa využíva aj v rámci klinických štúdií (napr. HeartMath Inner Balance™ Coherence Plus) je zabezpečená objektivizácia určovania miery stresu a relatívne jednoduchý nácvik zvyšovania HRV, čo slúži na obmedzenie pôsobenia stresu. Prístroj Inner Balance™ Coherence Plus tiež umožňuje využívať on-line aplikácie, ktoré nie len vysvetľujú jeho použitie ale obsahujú aj viacero inštruktáži zameraných na znižovanie miery stresu. Tento prístroj tiež ukladá údaje o parametroch HRV počas jeho používania, čo umožňuje neskoršie posúdenie pokrokov pacienta pri znižovaní vplyvu stresu na jeho organizmus.

Keďže protokol je personálne a časovo náročný, nie je možné očakávať, že by bol aplikovaný u všetkých onkologických pacientov. Preto bude vhodné rezervovať ho pre tých pacientov, u ktorých bude vykazovať najvyššiu mieru efektívnosti. Prednostne by preto mal byť určený pre tých pacientov, ktorí vykazujú vysokú mieru stresu, príkladom sú sociálne izolovaní pacienti [61]. Pri výbere pacientov, ktorí vykazujú vysokú mieru stresu je možné v klinickej praxi využiť viaceré metódy, napríklad psychologické dotazníky, určenie hodnôt HRV alebo kožnej vodivosti.

Vzhľadom na vyššie uvedené je možné predpokladať, že prvotné využitie postupov Protokolu Synergy bude v súčasnosti skôr doménou klinických štúdií s dostatočnou grantovou finančnou podporou. Pre širšie využitie tohto protokolu v onkologickej starostlivosti budú potom potrebné zmeny týkajúce sa úhrady nákladov súvisiacich s aplikáciou protokolu a to na úrovni zdravotných poisťovní.

 

Praktický postup

Pre aplikáciu protokolu v bežnej klinickej praxi bude potrebná v prvom rade edukácia onkológov, psychológov, fyzioterapeutov ako aj ďalších pracovníkov, ktorí sa podieľajú na starostlivosti o onkologických pacientov. Koordinátorom protokolu by mal byť psychológ, ktorý bude vyhodnocovať aj jeho účinnosť.

Onkológ odporučí novodiagnostikovanému pacientovi vstup do protokolu a poskytne mu v rámci vyšetrenia stručnú informáciu o význame obmedzenia pôsobenia stresu z pohľadu nádorovej choroby a leták obsahujúci základné informácie a odkaz na príslušnú webovú stránku (príloha 1). Na tejto stránke by sa mali nachádzať podrobnejšie informácie o možnostiach nefarmakologického obmedzenia pôsobenia stresu, so zdôraznením významu týchto intervencií pre onkologického pacienta a kontakt na psychológa a fyzioterapeuta. Na stránke by sa mali nachádzať aj informácie o negatívnom vplyve faktorov ako sú chlad a nikotinizmus.

Psychológ zaradí pacienta do protokolu a v rámci prvého sedenia určí pomocou dotazníkov kvalitu života, mieru súčasného a minulého stresu a mieru sociálnej podpory (napr. dotazníkmi PROMIS–29 Profile v2.1, PSS-10 (Perceived Stress Scale), MSPSS (Multidimensional Scale of Perceived Social Support)). Mieru aktuálneho stresu určí aj pomocou hodnotenia parametrov HRV zo 6-minútového 2- alebo 3-zvodového EKG záznamu v kľude, v ležiacej polohe. Využiť je možné napríklad prístroj PowerLab 15T (ADInstruments) s následným spracovaním záznamu v programe Kubios HRV Scientific (referenčné hodnoty HRV viď príloha 2). Pacienta tiež oboznámi s metódou HRV-biofeedback a s používaním príslušného prístroja ako aj s relaxačnými a meditačnými postupmi (napr. autogénny tréning). Pre praktizovanie HRV-biofeedback metódy je možné odporučiť napríklad prístroj HeartMath Inner Balance™ Coherence Plus, ktorý má primeranú vzorkovaciu frekvenciu a preto údaje, ktoré poskytuje možno považovať za relevantné. Nasledovať by mali psychoterapeutické sedenia, pričom tieto by sa mali realizovať hlavne pred štandardnými terapeutickými intervenciami, ako sú odstránenie tkaniva nádoru, chemoterapiou, rádioterapiou alebo biologickou liečbou [62,63]. Psychológ by mal poskytnúť pacientovi Príručku pre pacienta (príloha 3), do ktorej si pacient bude denne zaznamenávať praktizovanie relaxačných a meditačných aktivít, fyzickej aktivity a psychoterapeutické sedenia (počet a trvanie). Vzhľadom na vyťaženosť psychológov je možné odporučiť po prvom individuálnom sedení, v rámci ktorého bude pacient oboznámený s protokolom, využiť v nasledujúcom období hlavne skupinové psychoterapeutické sedenia. V časovom horizonte 6, 12 a 24 mesiacov psychológ u pacienta určí hodnoty HRV pomocou EKG, čím sa overí efektívnosť psychoterapeutických intervencií ako aj HRV-biofeedbacku.

Pacient by mal tiež súbežne s psychoterapiou začať s návštevou fyzioterapeuta, ktorý ho usmerní ohľadom vhodnej fyzickej aktivity. Fyzioterapeut navrhne primeranú zostavu cvikov a rozsah fyzickej aktivity, ktorý musí reflektovať zdravotný stav pacienta.

 

Prvotné skúsenosti s Protokolom Synergy

Na Slovensku sme Protokol Synergy začali využívať v roku 2024 v rámci Podporného onkologického programu v poliklinike Medante. Naše prvotné skúsenosti poukazujú na záujem onkologických pacientov o tento program a ich spokojnosť s poskytnutými intervenciami. Vyhodnotenie účinnosti programu ale bude vyžadovať dlhšie časové obdobie. Je tiež potrebné podotknúť, že vzhľadom na to, že ide pre pacientov o finančne náročný program, je jeho širšie využitie u onkologických pacientov zatiaľ obmedzené.

 

Záver

Po storočiach úvah o negatívnom vplyve stresu na nádorový proces mame k dispozícii dostatočné dôkazy o stimulačnom vplyve stresu na nádorovú chorobu, ako aj dôkazy o redukcii účinnosti štandardných liečebných intervencii v dôsledku pôsobenia stresu. Významné sú tiež zistenia dokladajúce prospešné účinky intervencií, ktoré obmedzujú pôsobenie stresu na organizmus onkologického pacienta. Vzhľadom na tieto fakty nastal čas na širšiu implementáciu podporných metód v liečbe onkologických pacientov. Okrem štandardnej terapie je vhodné v liečbe onkologických pacientov využiť aj nefarmakologické podporné postupy, ktoré zvýšia kvalitu starostlivosti o onkologických pacientov a u určitých pacientov vytvoria predpoklad aj pre zlepšenie ich prežívania. Avšak vzhľadom na personálnu a časovú náročnosť týchto nefarmakologických intervencií, bude potrebne zabezpečiť, aby boli hradene zdravotnými poisťovňami. Argumentom, pre ich úhradu je fakt, že náklady aj vzhľadom na možnosť využitia moderných informačných technológii, budú dosahovať v porovnaní so štandardnou liečbou iba zlomok, ale môžu zlepšiť nie len kvalitu života onkologických pacientov, ale taktiež zvýšiť účinnosť štandardnej onkologickej terapie. Zaradenie týchto intervencií do onkologickej praxe tak môže onkologickú starostlivosť posunúť na vyššiu úroveň.