Význam cirkulujúcej nádorovej DNA u karcinómu kolorekta

Súhrn

Východiská: V managemente pacientov s kolorektálnym karcinómom (colorectal cancer – CRC) stále existuje priestor pre zlepšenie stratifikácie rizika a tým presnejšie „ušitie“ liečby na mieru. Veľmi sľubným sa v tomto ohľade javia biomarkery získavané prostredníctvom takzvanej tekutej biopsie, čo je neinvazívna metóda odberu telesných tekutín pacienta, najčastejšie periférnej krvi. Analyzujú sa rozličné biomarkery súvisiace s nádorom, ktoré môžu mať ako prognostickú, tak aj prediktívnu hodnotu. Jedným z najviac prebádaných nádorových biomarkerov je práve nádorová cirkulujúca DNA, ktorej spektrum využitia bolo spočiatku len u pokročilých a metastatických karcinómov a spočívalo v molekulárnom profilovaní alebo zisťovaní získanej rezistencie k liečbe. V súčasnosti sa využitie cirkulujúcej nádorovej DNA (ctDNA) posunulo už k skorým štádiám karcinómov, kde okrem iného slúži k identifikácii minimálnej reziduálnej choroby alebo k skorej diagnostike CRC. Doterajšie štúdie ukazujú veľmi sľubný potenciál týchto biomarkerov, ale k využitiu v klinickej praxi bude potrebné získať viac informácií a počkať na výsledky prebiehajúcich výskumov. Cieľ: V tomto prehľadovom článku sa budeme venovať ctDNA, jej aspektom, možnostiam diagnostiky a súčasnému využitiu v rámci CRC.

Klíčová slova:

prognóza – cirkulujúca nádorová DNA – minimálna reziduálna choroba – kolorektálny karcinóm – dispenzarizácia

Úvod

Kolorektálny karcinóm (colorectal cancer – CRC) patrí celosvetovo na popredné priečky v rámci incidencie aj mortality. Toto platí aj napriek tomu, že v rozvinutých krajinách dochádza k poklesu oboch parametrov. Vo svete sa radí na tretiu priečku najčastejšie diagnostikovaných nádorov a na druhé miesto v rámci úmrtia spojeného s rakovinou [1]. Česká republika tento svetový trend kopíruje, v roku 2021 bola incidencia 65,7 prípadov na 100 000 osôb, čím CRC predstavuje tretí najčastejšie diagnostikovaný novotvar a mortalita 30,2 úmrtí na 100 000 osôb radí CRC na druhé miesto v rámci úmrtnosti [2]. Prognóza CRC je úzko spojená so štádiom ochorenia. V rokoch 2017–2021 bolo 43 % novo diagnostikovaných CRC v Českej republike zachytených v klinických štádiách I a II (tj. v skorom štádiu) [2]. V Európe je 5-ročné prežitie pre štádium I 89,1 %, pre štádium II 81,2 %, pre štádium III 69,4 % a pre štádium IV 15,4 % [3]. Celkové 5-ročné prežitie predstavuje 65 % [4].

Skorá diagnóza je kľúčová pre úspešnú liečbu CRC, preto sa v Českej republike v roku 2009 zaviedol program na skríning CRC. Vykonáva sa u pacientov od 50. roku života prostredníctvom každoročného testu na okultné krvácanie alebo skríningovej kolonoskopie, ktorú pri negatívnom náleze možno opakovať až za desať rokov. Medzi ďalšie skríningové programy v Českej republike patrí program na skríning rakoviny prsníka, ktorý bol zavedený ako prvý a funguje už od roku 2002. Ženy nad 45 rokov sú v dvojročnom intervale pozývané na skríningovú mamografiu. Ďalším programom je skríning rakoviny krčku maternice vykonávaný gynekologickými pracoviskami a nové skríningové programy zamerané na rakovinu pľúc a rakovinu prostaty. Skríning rakoviny pľúc je projekt ktorý funguje od roku 2022. Cieľovú skupinu tvoria fajčiari nad 55 rokov, ktorí fajčili viac ako 20 balíčkorokov (počas 20 rokov fajčili jeden balíček, tj. 20 cigariet, za deň). Skríning sa robí pomocou nízkodávkovej počítačovej tomografie hrudníka (low dose CT). Od 1. 1. 2024 je spustený skríning karcinómu prostaty, pri ktorom sa mužom vo veku 50–69 rokov meria prostatický špecifický antigén (PSA).

Miera rekurencie CRC ostáva vysoká aj napriek zavedeniu skríningového programu a zlepšeniu liečebných modalít vrátane neoadjuvantnej liečby. Celkovo dochádza k lokálnej recidíve alebo vzniku vzdialených metastáz u 20 % pacientov a to aj pri adekvátnej chirurgickej a onkologickej liečbe [5]. Riziko rekurencie sa rovnako ako 5-ročné prežívanie vzťahuje priamo k štádiu ochorenia, pričom sa jedná o priamu úmeru, tj. pre štádium I je riziko 7,4 %, v štádiu II 16 %, v štádiu IIIa + b 33,5 % a v štádiu IIIc 54,5 % [6].

V súčasnosti určujú indikáciu k adjuvantnej liečbe klinicko-patologické charakteristiky. Aj napriek adekvátne poskytnutej liečbe však ostáva riziko rekurencie vysoké, čo znamená, že kritériá určujúce následnú onkologickú liečbu sú nepresné [7]. To ukazuje, že sú potrebné nové markery k personalizácii liečby a k tomu, aby nedochádzalo k podliečeniu alebo naopak nadliečeniu pacientov. Kľúčom k riešeniu môže byť monitorácia tzv. minimálnej reziduálnej choroby (minimal residual disease – MRD). Tento termín označuje prítomnosť nádorových buniek (circulating tumor cells – CTC) alebo komponentov v telesných tekutinách po radikálnej chirurgickej resekcii, ktoré nie sú zistiteľné súčasnými konvenčnými metódami. Okrem samotných CTC alebo ich zhlukov patria medzi ukazovatele odhaľujúce MRD cirkulujúca nádorová DNA (ctDNA), exozómy a nádorom edukované doštičky [8]. Zber týchto biomarkerov sa uskutočňuje prostredníctvom tekutej biopsie (liquid biopsy), takže neinvazívnymi metódami odberu telesných tekutín, najčastejšie periférnej krvi.

Azda najviac informácií a dát je nazbieraných o ctDNA, ktorá je veľmi senzitívnym ukazovateľom MRD [9]. V tomto prehľadovom článku sa budeme venovať práve ctDNA, jej aspektom, možnostiam diagnostiky a súčasnému využitiu v rámci CRC. Podobnej problematike sa venovali Ihnát et al. v nedávnej publikácii, v ktorej rozoberali CTC u pacientov s CRC, možnostiam detekcie a takisto ich klinickému významu [10].

Charakteristika ctDNA

V krvnom obehu sa nachádza voľná cirkulujúca DNA (cfDNA), ktorá je vylučovaná normálnymi aj nádorovými bunkami hlavne pri apoptóze a nekróze buniek [11]. Viacero stavov nesúvisiacich s nádorovým ochorením zvyšuje koncentráciu cfDNA v obehu, medzi tieto patria napríklad úrazy, ischémia alebo infekcia [12]. U onkologických pacientov predstavuje ctDNA väčšinou menej ako 1 % z celkovej cfDNA [13]. Jedná sa o jednovláknové alebo dvojvláknové fragmenty DNA neustále vylučované nádorovými bunkami, ktorých polčas v cirkulácii je krátky kvôli rýchlej degradácii nukleázami a následnému vylúčeniu z cirkulácie obličkami alebo pečeňou [14]. Okrem periférnej krvi sa dá ctDNA zachytiť v moči, slinách, spúte, stolici, pleurálnej tekutine a mozgomiešnom moku [15]. Rýchly obrat ctDNA (polčas rozpadu v periférnej krvi je 16 min až 2,5 hod) umožňuje získanie mutačného statusu a nádorovej záťaže v reálnom čase [16,17].

Voľné fragmenty DNA boli po prvýkrát zaznamenané už v roku 1948 Mandelom a Metaisom [18]. Po dlhú dobu sa tomuto objavu neprisudzoval väčší význam a až v roku 1977 Leon et al. zistili, že hladiny cfDNA u onkologických pacientov sú vyššie ako u zdravej populácie [19]. Následne v roku 1989 potvrdil Stroun, že časť cfDNA pochádza z nádorových buniek [20]. Postupné napredovanie výskumu ctDNA vyústilo v roku 2014 prvým schválením ctDNA na detekciu EGFR mutácií u karcinómov Európskou agentúrou pre liečivé prípravky (EMA). Toto označuje prvé použitie ctDNA v klinickej praxi.

Možnosti detekcie ctDNA

Úspešnosť zachytenia ctDNA je priamo závislá na nádorovej záťaži. Pri generalizovanom CRC je miera detekcie ctDNA skoro 100 %, pri lokalizovanom ochorení klesá približne na 73 % [21]. Do úvahy treba brať aj pokles úspešnosti detekcie po resekčných výkonoch, kde napr. pri štádiu II CRC klesá detekovateľnosť na 10–15 % [22]. Zároveň dochádza k poklesu frakcie ctDNA z celkovej cfDNA, často až na menej ako 0,1 % [22]. Z týchto dôvodov je potrebné využívať metódy s vysokou mierou senzitivity. Na zvýšenie senzitivity analýz ctDNA sa takisto využíva selekcia fragmentov medzi 90 až 150 bázových párov, keďže nádorové DNA fragmenty sú kratšie ako u zdravých buniek [23]. Na vyšetrovanie sa používajú vzorky plazmy pretože sérum obsahuje vysoké množstvo DNA kvôli lýze leukocytov ku ktorej dochádza počas zrážania, táto DNA narúša výsledky vyšetrenia [24].

Súčasné metódy využívané k vyšetrovaniu ctDNA sa dajú obecne rozdeliť na dve hlavné kategórie a to založené na polymerázovej reťazovej reakcii (polymerae chain reaction – PCR) a založené na sekvenovaní novej generácie (next generation sequencing – NGS). Základným predstaviteľom PCR metód je droplet digitálna PCR, ktorá využíva generátor kvapiek na rozdelenie jednotlivých fragmentov DNA do kvapiek pomocou emulzie oleja a vody, to znamená, že jedna kvapka obsahuje jeden fragment DNA. Cieľové sekvencie každej molekuly sú individuálne analyzované a tým sa detegujú úseky DNA, ktoré sú mutované alebo divokého typu (wild type). Výhodou tejto metódy je, že dokáže zachytiť viaceré mutácie z rovnakého vzorku s vysokou senzitivitou, zároveň je rýchla a lacná, limitáciou je však možnosť vyšetriť iba 5–10 cieľových sekvencií [25]. Ďalším predstaviteľom je tzv. BEAMing metóda, ktorá je založená na PCR analýze jednotlivých molekúl DNA prichytených na magnetické mikročastice v olejovej emulzii s vodou [26]. Táto metóda je však príliš komplexná a ťažko využiteľná v každodennej praxi, a kvôli tomu sa nestala tak populárnou ako droplet digitálna PCR. Vo všeobecnosti sú PCR metódy vhodné na vyšetrovanie malého množstva mutácií, ktoré musia byť vopred známe, čím zaniká možnosť na zisťovanie novovzniknutých mutácií [27].

Metódy založené na NGS majú výhodu oproti PCR metódam v tom, že dokážu identifikovať mutácie v rozsiahlych častiach genómu a dokážu pátrať nielen po známych, ale aj neznámych mutáciách [28]. Nevýhodou je, že sú omnoho drahšie a časovo náročnejšie. NGS môžu byť využité v cielených paneloch na detekciu konkrétnych mutácií s vysokou senzitivitou a špecificitou [29]. Medzi najpopulárnejšie platformy v rámci NGS metód patria platformy s cieleným sekvenovaním, tzv. targeted sequencing platforms. K nim patrí hlboké sekvenovanie pomocou značených amplikónov (tagged-amplicon deep sequencing – Tam-Seq) [30], systém bezpečného sekvenovania (safe-sequencing system – Safe-SeqS) [31] a personalizované profilovanie hlbokým sekvenovaním (cancer personalized profiling by deep sequencing – CAPP-Seq) [32].

Metódy používané na detekciu ctDNA sa ďalej dajú rozdeliť do dvoch širokých kategórií a to na tumor informované a tumor neinformované platformy. Obe majú svoje výhody, nevýhody a unikátne úlohy.

Tumor informované postupy zahŕňajú sekvenovanie vzorku tumoru od pacienta, čím sa umožní detekcia unikátnych aberácií tumoru a vytvorí sa špecifický podpis tumoru (tzv. tumor-specific signature) [33]. Iniciálne profilovanie sa robí prostredníctvom sekvenovania celého exómu (whole exome sequencing) alebo sekvenovania celého genómu (whole genome sequencing). Tieto stratégie sú založené na metódach NGS. Po tom, ako boli identifikované alterácie genómu sa vytvoria personalizované panely, ktoré môžu byť založené ako na PCR, tak na NGS k seriálovému monitorovaniu ctDNA [9]. Senzitivita u tumor informovaných postupov je vyššia vďaka sústredeniu sa na identifikované alterácie a ich hlbšie pokrytie [33]. Vyššia je aj špecificita, a to redukciou vplyvu sekvenčných chýb alebo prirodzene sa vyskytujúcich klonálnych populácii, akými je klonálna hematopoéza neurčitého potenciálu (tzv. clonal hematopoiesis of indeterminate potential – CHIP) [34]. Medzi limitácie týchto metód patrí dlhší čas získania definitívnych výsledkov v dôsledku sekvenovania genómu/exómu a konštrukcii tumor špecifických sond, čo trvá asi 4 týždne. Testovanie plazmy vytvorenými sondami je rýchlejšie, trvá asi 1–2 týždne, avšak toto oneskorenie môže spôsobiť posunutie podania adjuvantnej liečby s priamym dopadom na prežívanie [35]. Ďalšou limitáciou môže byť neodhalenie všetkých mutácií pri sekvenovaní kvôli vnútrotumorovej heterogenite [36]. Sekvenovanie takisto nezachytí novovznikajúce mutácie v dôsledku terapie [37]. Nesmie sa zabudnúť, že je nutné získať dostatočné množstvo tkaniva k sekvenovaniu a tvorbe sond.

Tumor neinformované platformy využívajú priamo vyšetrovanie plazmy bez nutnosti sekvenovania primárneho tumoru. Sú to metódy založené na cielených NGS paneloch, ktoré využívajú už známe a bežne sa vyskytujúce mutácie u CRC. Výhodami sú rýchlejšie získanie výsledkov, nižšia cena a vyhnutie sa potrebe získať bioptické vzorky tkaniva [33].

Longitudinálna (tj. získaná opakovanými vyšetreniami počas určitého časového obdobia) senzitivita a špecificita tumor informovaných metód na detekciu rekurencie je 88 % a 98 % [38]. Tumor neiformované metódy majú referovanú longitudinálnu senzitivitu a špecificitu k detekcii rekurencie 69 % a 91 % [39]. V oboch prípadoch sú tieto hodnoty omnoho vyššie ako pri monitorovaní hladín karcinoembryonálneho antigénu (CEA), ktorého senzitivita a špecificita je 69 % a 64 % [9].

Skorá diagnostika CRC

Štandardným skríningovým a diagnostickým vyšetrením u CRC je kolonoskopia. Predstavuje efektívny a presný nástroj k diagnostike, avšak jedná sa o invazívne a pre pacienta nepríjemné vyšetrenie. Ďalšou možnosťou je použite testov na okultné krvácanie, ktoré sú síce neinvazívne, ale sú zaťažené vysokou mierou falošne pozitívnych výsledkov a limitovanou senzitivitou k detekcii prekanceróznych štádií (pokročilých adenómov) [40]. Atraktívnou alternatívou sú vyšetrenia založené na odbere periférnej krvi, čiže neinvazívne a málo rizikové testy, medzi ktoré sa zaraďuje aj vyšetrovanie ctDNA. Wang et al. vo svojej metaanalýze potvrdili, že ctDNA je schopné diagnostikovať aj skoré formy CRC a to rôznymi metódami, konštatujú však, že diagnostika prostredníctvom týchto metód má neuspokojivú senzitivitu, ale akceptovateľnú špecificitu [41]. Táto metaanalýza zahrnuje štúdie, ktoré ako biomarker nevyužívajú mutované alebo metylované gény. Avšak práve aberantná metylácia DNA je sľubným biomarkerom pre skorú diagnostiku CRC, keďže jej výskyt bol pozorovaný aj pri premalígnych štádiách [42]. Americká Food and Drug Administration (FDA) povolila využívanie dvoch diagnostických biomarkerov založených na metylovanej DNA.

Prvým schváleným a najpreskúmanejším je SEPT9, génový promótor, ktorý patrí do rodiny septínov a riadi bunkový cyklus. Detekcia metylovanej SEPT9 ctDNA je monogenetické vyšetrenie z plazmy, schválené bolo pod názvom Epi proColon [43]. V apríli 2016 bola schválená druhá generácia SEPT9 vyšetrenia s názvom Epi proColon 2, ktorá má udávanú senzitivitu 75 % a špecificitu 96 %, čím je považovaná za spoľahlivú metódu [44]. Senzitivita testu na okultné krvácanie je pre porovnanie 58 % [44].

V roku 2014 bol FDA schválený Cologuard test [45]. Jedná sa o vyšetrenie stolice, založené na kombinácií detekcie mutácie KRAS, prítomnosti fekálneho hemoglobínu a metylácie génov NDRG4 a BMP3. Imperiale et al. v roku 2014 vyšetrili 9 989 účastníkov štúdie pomocou Cologuard testu a zistil senzitivitu 92 % pri CRC a 42 % pri prekanceróznych léziách, špecificita bola 90 % [45].

Inou metódou je CancerSEEK test, ktorý využíva identifikáciu mutácií v 16 nádorových génoch prostredníctvom voľnej cirkulujúcej DNA s meraním cirkulujúcich proteínov. CRC patrí medzi osem nádorových ochorení detekovateľných touto metódou [46]. Cohen et al. referujú detekciu ctDNA u 43 % CRC v štádiu I a 70 % detekciu pri štádiách II–III [46].

Mnohé štúdie ukazujú, že testy zamerané na meranie ctDNA v plazme majú vysokú senzitivitu a špecificitu, čo nasvedčuje, že by mohli byť využiteľné na diagnostiku a skríning CRC. Je však nutné stanoviť klinickú účinnosť prostredníctvom štúdií s väčšími kohortami pacientov, ktoré budú reflektovať skríningovú populáciu.

Prognóza a detekcia MRD

Viacero štúdií potvrdilo, že ctDNA dokáže určovať prognózu pacientov, väčšinou sa však analyzujú pacienti s metastatickým CRC. Basnet vo svojej meta-analýze sumarizoval výsledky 9 štúdií, ktoré zahrnovali štádiá CRC I–IV a zhodnotil, že cfDNA má značnú prognostickú hodnotu vo vzťahu k prežitiu bez relapsu (relapse free survival – RFS) a celkovému prežitiu (overall survival – OS) [47]. Po kuratívnej resekcii CRC môžeme pri pooperačnom záchyte ctDNA hovoriť o detekcii MRD. Toto znamená prítomnosť jednotlivých CTC alebo ich zhlukov, ktoré nie sme schopní objaviť klinicky alebo konvenčnými metódami, akými sú radiologické metódy alebo metódy nukleárnej medicíny. MRD predstavuje predpoklad pre rekurenciu ochorenia, či už lokoregionálnu alebo vzdialenú [48].

Výsledky metaanalýzy Basneta potvrdzuje Tie v analýze troch kohortových štúdií zahrnujúcich 485 pacientov (230 v štádiu II, 96 v štádiu III a 159 s lokálne pokročilým karcinómom rekta) [49]. Medzi 4. až 10. pooperačným týždňom odoberali plazmu, percento pacientov s prítomnou ctDNA korelovalo so štádiom ochorenia, pri štádiu II bola detekcia 8,7 %, pri štádiu III 21 %. ctDNA bola detegovaná u 59 (12 %) pacientov, ich 5-ročné prežitie bez recidívy bolo 38,6 % a celkové prežitie 64,6 %, pričom pacienti bez detekcie ctDNA mali 5-ročné prežitie bez recidívy výrazne lepšie, až 85,5 % a celkové prežitie 89,4 %. Zaujímavé je takisto pozorovanie, že ctDNA lepšie predpovedá vzdialené recidívy oproti lokoregionálnym [49]. V ďalšej, tentokrát však prospektívnej štúdii, referujú Reinert et al. o kohorte 125 pacientov s CRC v štádiách I–III so sedemnásobne vyšším rizikom relapsu u pacientov, keď bola ctDNA zistená v 30. pooperačnom dni oproti pacientom bez prítomnosti ctDNA [9].

Okrem detekcie ctDNA v skorom pooperačnom období je ďalším dôležitým prognostickým ukazovateľom detekcia ctDNA po skončení adjuvantnej liečby. Viaceré štúdie ukazujú, že ctDNA pozitivita po skončení adjuvantnej chemoterapie je spojená s vyšším rizikom relapsu [9,50]. Konkrétne Tarazona et al. pozorovali rekurenciu v 85,7 % prípadov u pacientov s preukázateľnou ctDNA po skončení adjuvantnej chemoterapie (šesť zo siedmych pacientov). Pritom traja pacienti nemali nález ctDNA v pooperačných odberoch, avšak po skončení chemoterapie vykazovali ctDNA pozitivitu a všetci traja v čase zrecidivovali [51].

Detekcia ctDNA po liečbe, či už chirurgickej alebo systémovej, by mohla pomôcť selektovať pacientov vhodných k adjuvantnej liečbe alebo jej prolongácii, a to aj napriek tomu, že by pacient podľa klasických klinicko-patologických kritérií nebol kandidátom k jej podaniu. Naopak, pacienti pôvodne indikovaní k adjuvantnej liečbe by pri ctDNA negativite mohli byť ponechaní ku sledovaniu a adjuvantná liečba by bola pozdržaná.

Dispenzarizácia

Cieľom dispenzarizácie, v tomto prípade sledovania po kuratívnej liečbe, je skoré odhalenie rekurencie a tým možnosť poskytnúť ďalšiu liečbu s kuratívnym zámerom. Recidíva po kuratívnej liečbe CRC vznikne u 5–30 % pacientov, v závislosti od štádia pri diagnóze [35]. Súčasné dispenzárne protokoly využívajú periodické meranie sérového CEA, CT a kolonoskopiu. Záchyt rekurencie je však neskorý a kuratívna liečba je možná iba pri 10–20 % pacientov [52]. ctDNA v kontexte skorého záchytu rekurencie predstavuje perspektívnu metódu, keďže viaceré štúdie preukázali skorší záchyt ako pri štandardných dispenzárnych metódach [9,22,50,51]. Zmienené štúdie preukázali, že v prípade detekcie ctDNA počas sledovania dôjde k relapsu takmer u všetkých pacientov. Dôležitejšie však je, že detekcia ctDNA predchádza radiologický relaps o časový medián v rozsahu 3–11,5 mesiaca. Pacienti s nálezom ctDNA by teda mohli byť kandidátmi k častejším radiologickým vyšetreniam, čo by mohlo viesť k skoršiemu záchytu relapsu a teda k potencionálnemu zvýšeniu liečby s kuratívnym zámerom.

Prebieha viacero prospektívnych štúdií, ktoré sa venujú postaveniu ctDNA v adjuvantnej liečbe a pooperačnom sledovaní pacientov s CRC. Jednou z nich je štúdia TRACC, ktorej observačná časť B sleduje sériové pre- a postoperačné hodnoty ctDNA, pričom už preukázala lepšie RFS v 12 a 24 mesiacoch po operácii u ctDNA negatívnych pacientov [53]. Na časť B nadväzuje TRACC časť C, ktorá má za cieľ zistiť, či je adjuvantná liečba riadená nálezom ctDNA ekvivalentná k štandardnej adjuvantnej liečbe u pacientov v štádiách II a III CRC. Problematiku aplikácie adjuvantnej liečby podľa hladiny ctDNA skúmala už štúdia DYNAMIC II. Ukázala, že nedôjde k zhoršeniu RFS pri deeskalácii alebo úplnom vynechaní adjuvantnej liečby u nízkorizikových pacientov v štádiu II CRC, ktorí sú v pooperačnom období ctDNA negatívni (odber vzoriek 4 týždne po operácii) [54]. Rozsiahlou prospektívnou štúdiou je CIRCULATE-Japan, ktorá sa venuje eskalačným alebo deeskalačným stratégiám u pacientov s CRC na základe výsledku merania ctDNA [55]. Má tri ramená, GALAXY, VEGA a ALTAIR, pričom GALAXY rameno sa venuje pooperačným odberom ctDNA v pravidelných časových intervaloch [56]. Ide o observačné rameno zamerané na pacientov v štádiáchch II–IV CRC s resekabilným ochorením a sú už známe prvé výsledky. V kohorte 1 039 pacientov s mediánom sledovania 16,74 mesiaca sa ukázalo, že pri detekcii ctDNA mala adjuvantná chemoterapia benefit a pri jej vymiznutí (tzv. ctDNA clearence) v priebehu adjuvantnej liečby sa zlepšili výsledky liečby. U pacientov s resekovaným ochorením v štádiách II a III takisto veľmi dobre korelovalo riziko relapsu ochorenia s ctDNA pozitivitou (4 týždne po operácii). Napokon ešte bolo pozorované, že ctDNA negatívni pacienti nemali benefit z adjuvantnej liečby [56].

Záver

Koncept tekutej biopsie, ktorý zahrňuje analýzu ctDNA alebo iných nádorových markerov ako CTC alebo mitochondriálna RNA, je veľmi lákavý. Umožňuje rýchle, neinvazívne vyšetrenie, ktoré dokáže v reálnom čase poskytnúť širokú škálu informácií od diagnostiky po liečbu. O ctDNA sa hromadí množstvo štúdií, ktoré preukazujú, že jej využitie v klinickej praxi by mohlo byť nápomocné, hlavne v otázke zlepšenia adjuvantnej liečby a jej správnej indikácie u liečby „šitej na mieru”. Avšak na to, aby vyšetrovanie ctDNA mohlo byť zahrnuté do každodennej praxe, je dôležité nielen zvyšovať senzitivitu a špecificitu metód analýzy ctDNA, ale takisto počkať na výsledky rozsiahlych prospektívnych štúdií s veľkými súbormi pacientov, ktoré ukážu, či sa sľubné predbežné výsledky na menších kohortách ozaj potvrdia.