JE KAŽDÁ SKVRNA NA KŮŽI PO KOUSNUTÍ KLÍŠTĚTEM ČI HMYZEM INFEKCÍ LYMSKOU BORRELIÓZOU?

• Přijde-li pacient k lékaři v letních měsících (a nejen k praktickému) se skvrnou na kůži po pobytu v přírodě, je nutné odlišení od pokousání hmyzem. V případě, že jde o pokousání hmyzem, eventuálně klíštětem, vzniká otázka, zdali se jedná o projev infekce borréliemi, či nikoliv. Mezi lidmi se vlivem médií šíří panika, že veškeré infekce od klíšťat jsou závažná onemocnění. Laici nerozlišují onemocnění Lymskou borreliózou (dál L. b.) od klíšťové encefalitidy a obě onemocnění zaměňují. Úvahy lékaře u těchto pacientů by měly být následující:
• a) Jedná se o projev L. b.?
• b) Když nikoliv, o co jde?
• c) Jde o projev jiné infekce, či jde o alergii?
• d) Mám léčit skvrnu ATB, antihistaminiky nebo ponechat bez léčby?
• e) Nebo jde o běžnou imunitní reakci na proniknutí cizorodé bílkoviny do organismu?
• f) Nebo jde o toxické změny na kůži?

Skvrny na kůži po kousnutí klíštětem se objevovaly již mnoho let před objevením L. b. Starší lékaři (k nimž se již také řadím) věděli, že tyto skvrny dobře reagují na léčbu penicilinem. O původci jsme nic nevěděli. Teprve v 80. letech minulého století se začaly skvrny na kůži dávat do souvislosti s infekcí borréliemi a s přechodem do dalších přesně definovaných stadií.

1. stadium: Erythema migrans (E. m.), někdy necharakteristické celkové příznaky.

2. stadium:

• borréliový lymfocytom(lymfadenosis benigna cutis), diseminovaná forma E. m.;
• karditida (A-V blokáda III. stupně, myokarditida, perikarditida);
• artritida (intermitentní, asymetrický zánět, nejčastěji kolena);
• Bahnwartův syndrom (lymfocytární meningoradikulitida), paresa n. facialis nebo jiných hlavových nervů.

3. stadium: acrodermatitis chronica atrophicans, artritida, většinou migrující, ale i akutní artritidy, chronická progresivní (perzistentní) encefalitida.

Abychom mohli říci, že skvrna na kůži je I. stadiem L. b., musí splňovat určité charakteristiky:

• Růžová skvrna v úrovni kůže postupně se zvětšující, později až mapovitého tvaru, v centru blednoucí. Výjimečně lehce svědící nebo citlivá na dotek. Velikost by měla být minimálně 5 cm.
• Časový faktor! Objevuje se za 3–32 dnů po přisátí klíštěte. Průměrně cca za týden. Typický je několikadenní odstup mezi přisátí klíštěte a vznikem Erythema migrans (dále E. m.)
• Erytém je ostře ohraničený.
• Bez léčby mizí průměrně za 4 týdny (krajní hodnoty od 1 dne do 14 měsíců).
• Pozor na diseminovanou formu E. m.

Diagnóza I. stadia je zdánlivě jednoduchá. Složitou se však stává se vstupem pacienta do ordinace, kdy obraz není pro E. m. typický, nebo pacient nedůvěřuje znalostem a zkušenostem svého lékaře a žádá o další objektivizaci – potvrzení či vyloučení uvedené infekce.

Nejvíce škod se způsobuje chybným poučením pacienta na LSPP způsobem: „Dojděte si zítra k praktickému lékaři, ať vám vyšetří krev.“ Aby situace nebyla jednoduchá, prodělání neléčeného I. stadia neznamená jistý přechod do II. stadia. Většina pacientů si vytvoří v I. stadiu protilátky a do II. stadia nepřejde. Do II. stadia tak přechází pouze malá část pacientů s E. m.

Aby situace byla pro lékaře ještě složitější, většina pacientů s E. m. kousnutí klíštětem nepostřehla nebo ke kousnutí klíštětem nedošlo, takže mnohdy postrádáme epidemiologické souvislosti.

Dalším problémem je, že E. m. se v I. stadiu nemusí objevit a ve II. fázi, po několika týdnech až měsících, kdy došlo k diseminaci E. m. již toto není spojováno s kousnutím klíštětem a i lékaři očekávají u E. m. spíše jedno izolované ložisko. Ač byly borrélie prokázané v zažívacím ústrojí i jiného sajícího hmyzu, nebyl prokázán přenos jiným hmyzem kromě klíšťat.

Nemůžeme-li se spolehnout na diagnostiku E. m. podle klinického obrazu a anamnézy, může nám pomoci stanovení protilátek?

Zde musíme respektovat několik faktů:

1. Protilátky (IgM ELISA) se objevují za 3–6 týdnů.
2. Protilátky nejsou zcela specifické, existují zkřížené protilátky s ostatními spirochetami (treponemy, leptospiry), nepatogenními borréliemi nebo legionelami či pseudomonádami. Dále se protilátky proti L. b. objevují i u autoimunních onemocnění např. SLE.
3. Pozitivní titry u E. m. se objevují pouze u 20–50 % postižených.
4. Asi 20–30 % populace má protilátky bez aktivního či prodělaného onemocnění.

Glatz et al. zkoumali vztah mezi vznikem protilátek proti L. b. a léčbou a došli k překvapivým závěrům.

• Dlouhé trvání nebo rozsáhlé léze E. m. před zahájením terapie korelují s pozitivním titrem IgG protilátek proti B. burgdorferi po skončení terapie.
• Sérologický profil nesouvisí s typem či délkou léčby ani klinickým průběhem onemocnění po jejím skončení.
• Testování na protilátky během sledování pacientů léčených s E.m. není vhodnou metodou k posouzení klinické odpovědi na léčbu.
• 42 % pacientů s E. m. protilátky vůbec nevytvořilo a u 43 % pacientů protilátky vymizely do 5 měsíců po léčbě [1].

Jak lze z uvedeného pozorovat, diagnostika L. b. není zcela jednoduchá. Jak mají lékaři postupovat?

Doporučený postup:

• Po kousnutí klíštětem nikdy nedáváme preventivně ATB, protože pravděpodobnost infekce E. m. je velmi malá (cca 1,2 % v endemických oblastech).
• U typického E. m. nečekáme na sérologii a vždy léčíme ATB.
• U typického E. m. nejsou sérologická vyšetření po terapii nutná.

A na závěr pro informaci uvádím diferenciální diagnostiku skvrn na kůži, s nimiž by se mohl E. m. zaměnit:

• Drobné zarudnutí kolem vkusu klíštěte velikosti cca do 5 mm vznikající ihned po zakousnutí klíštěte – běžná reakce na poranění a podráždění kůže.
• Bezprostřední alergická reakce na hmyzí kousnutí.
• Toxická reakce na hmyzí jed (antikoagulační substance).
• Dermatitida při streptokokové infekci, pozor na erysipel či incipientní flegmónu.
• Dermatomykózy.
• Ekzém.
• Alergická nebo toxická reakce na nevědomý kontakt s rostlinami.
• Urticarie.

Na obrázcích 1–12 jsou zachyceny případy z praxe.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Herle

Praktický lékař pro dospělé a asistent KVL IPVZ

Pekárenská 4

141 00 Praha 4

e-mail: petr.herle@tiscali.cz