Sluchadla včetně příslušenství

Súhrn

Autorka uvádí vše o preskripci sluchadel včetně preskripčních omezení a schvalovacího procesu revizním lékařem. Dále uvádí veškeré změny, které v této problematice nastaly od 1. 1. 2008.

Klíčová slova:
sluchadla – revizní činnost

Úhrada sluchadel, i ostatních foniatrických pomůcek, se řídí podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, příloha č. 3, oddíl C.

V Číselníku ZP VZP ČR jsou zařazeny tyto zdravotnické prostředky do podskupiny 08-Sluchadla včetně příslušenství.

„S3“ – preskripční omezení u odbornosti FON a ORL

Předpis a výdej zdravotnického prostředku (dále jen ZP) z této podskupiny je vázán pouze na lékaře s odborností FON. Výjimku, týkající se rozšíření preskripce, tvoří lékaři s odborností ORL, kteří vlastní „Osvědčení Společnosti ORL“ opravňující je k přidělování sluchadel hrazených z veřejného zdravotního pojištění, vydaného však pouze do roku 2000. Tato výjimka se týká předpisu i výdeje sluchadel pouze pojištěncům od 6 let věku. Osvědčení do roku 2000 bylo vydáváno na základě kvalifikačních předpokladů, tj. zkoušky a z ní plynoucí atestace na základě dostatečného přístrojového vybavení pracoviště, umožňujícího předepsaná vyšetření k přidělení sluchadla. V Číselníku ZP VZP ČR (dále Číselník) je označeno atributem „S3“. V Seznamu zdravotních výkonů s bodovým hodnotami, vydávaným vyhláškou MZ ČR, jsou výkony směřující ke korekci sluchu sluchadly pouze pod odborností 702-foniatr.

Koncepce úhrad sluchadel z veřejného zdravotního pojištění je zcela odlišná od úhrad ostatních ZP. Maximální úhrada z veřejného zdravotního pojištění se řídí podle stupně ztráty sluchu v dB a věku pojištěnce. Výše tzv. paušální úhrady je dána pro každou indikační skupinu (podle ztráty sluchu v dB a věku) přílohou č. 3, oddíl C, zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění. Každá indikační skupina má svůj kód s určením maximální úhrady. Sluchadla jsou v Číselníku uvedena pouze s cenou ke konečnému spotřebiteli, nikoliv s maximální úhradou. Většinu zařazených sluchadel lze přidělit – při adekvátním nastavení – na různé stupně sluchové ztráty. Z tohoto důvodu byl zvolen tento způsob úhrad.

Na poukaz na Foniatrickou pomůcku je nutné vždy uvádět:

• a) kód příslušné indikační skupiny,
• b) kód navrhovaného sluchadla nebo jiné pomůcky.

Podle platných právních předpisů se nehradí opravy sluchadel, ztráty sluchadel, binaurální korekce u pojištěnců od 0 do 2 let a u pojištěnců od 18 let věku sluchadla na obě uši. Nárok na nové sluchadlo hrazené z veřejného zdravotního pojištění je 1krát za 5 let.

Správné posouzení vhodnosti korekce sluchu sluchadly vyžaduje kromě jiného i odbornou erudici technického směru, týkající se znalosti parametrů sluchadel. Přidělená sluchadla by měla mít rozpětí pro korekci ztráty sluchu v dB vždy vyšší, nežli je podle audiogramu zjištěná ztráta sluchu v dB u pojištěnce. Technické parametry sluchadla jsou uvedeny v Číselníku ZP VZP ČR v doplňku u názvu sluchadla (ztráty od … do ...).

Tato problematika je značně odlišná od problematiky úhrad ostatních ZP uvedených v Číselníku ZP VZP ČR.

Vzhledem k absenci odborně erudovaných revizních lékařů (dále jen RL) v této problematice byla – v rámci pomoci RL – v roce 1997 zřízena na Ústředí VZP ČR komise řešící problematické případy v přidělování sluchadel. Členové této komise byli erudovaní revizní lékaři z řad VZP ČR i nezávislý odborník. Od 1. 1. 2008 je tato komise oficiálně na Ústředí VZP ČR zrušena, povolování oprávněnosti úhrady je delegováno v rámci VZP ČR na RL KP. V Číselníku u indikačních skupin s maximální úhradou, vyžadující zvláštní režim schvalování RL, je uveden atribut „S5“.

Schválení oprávněnosti úhrady revizním lékařem se týká celkem pěti základních okruhů:

1. Nárokování před směrnou dobou užití

Kód indikační skupiny: vždy se uvede podle ztráty sluchu v dB a věku pojištěnce.

Indikace pro schválení úhrady: stávajícím sluchadlem nelze zkorigovat ztrátu sluchu v dB. Sluchadlo nepokryje současnou ztrátu sluchu z důvodu významného zhoršení ztráty sluchu v dB, způsobené nepředvídatelným náhlým zhoršením zdravotního stavu (např. náhlá mozková příhoda, úraz, vedlejší účinky farmakoterapie apod.)

Úhrada by neměla být schválena:

• a) bylo-li pojištěnci lékařem vydáno stávající sluchadlo s velmi malým rozpětím pro korekci jeho ztráty sluchu (týká se hlavně zvukovodových sluchadel), přestože zhoršující se ztráta sluchu v dB se dala vzhledem k věku nebo dané indikaci předpokládat;
• b) z důvodu nutné nákladné opravy;
• c) z důvodu pojištěncem požadované výměny typu sluchadla (např. závěsné sluchadlo za zvukovodové, nebo naopak).

2. Binaurální korekce před 2. rokem věku dítěte

Kód indikační skupiny: 0040804, 0040805, 0040806.

Binaurální korekce je hrazena z veřejného zdravotního pojištění podle zákona č. 48/1997 Sb., Příloha č. 3, oddíl C, až od 2 let věku dítěte. V případě žádosti o úhradu binaurální korekce pro dítě mladší, než je uvedená hranice, kterou podává předepisující lékař s odborností FON, je nutné příslušnému RL doložit:

• a) podrobnou epikrízu onemocnění, zdůvodnění požadavku binaurální korekce;
• b) kód a název navrhovaných sluchadel;
• c) objektivní audiometrii, minimálně prahové vyšetření BERA.

Úhradu finančně nákladných sofistikovaných vícekanálových digitálních sluchadel lze řešit pouze na základě výjimečného souhlasu ředitele zdravotní pojišťovny při splnění podmínky prokázání, že jedině s navrhovaným sluchadlem lze dosáhnout požadované srozumitelnosti řeči. Jednalo by se o výjimečnou úhradu nad rámec obecně závazných předpisů.

Kód indikační skupiny 0040817: od 1. 1. 2008 z Číselníku vyřazen.

3. Úhrada binaurálních sluchadel pro hluchoslepé klienty

Kód indikační skupiny: podle ztráty sluchu v dB a věku pojištěnce.

Definice: Hluchoslepota je závažné zdravotní postižení, které je charakterizované současnou vadou zraku a sluchu, jejíž kombinace výrazně stěžuje orientaci v prostoru, mezilidskou komunikaci, způsobuje poruchy v psychice a sociální oblasti.

Pro předpis sluchadla pro hluchoslepého klienta je prvořadé stanovisko pověřeného oftalmologického pracoviště s označením S4 (pracoviště vybraná odbornou společností, která mohou předepisovat drahé optické pomůcky slabozrakým klientům) a stanovisko odborného lékaře FON, ORL S3.

Pracoviště S4 vyplní I. a III. část tiskopisu (tiskopis dodán pracovištím S4). Součástí tiskopisu je i vyjádření praktického lékaře, popř. dalšího specialisty, hodnotící další zdravotní postižení. Foniatr S3 nebo lékař ORL S3 po vyšetření sluchu klienta na základě závěru pověřeného oftalmologa rozhodne, že klienta lze považovat za hluchoslepého a má nárok na sluchadla hrazená z veřejného zdravotního pojištění pro tuto skupinu postižených klientů.

Sluchadla pro hluchoslepé klienty předepisuje smluvní lékař pojišťovny odbornosti ORL S3 a FON. Hluchoslepým pojištěncům do 18 let smí předepsat a vydat sluchadlo pouze foniatr.

Kritériem pro zařazení klienta mezi hluchoslepé je oboustranná středně těžká nedoslýchavost (ztráta sluchu nad 40 dB na 500, 1000 a 2000 Hz na lepším uchu, ztráta slyšení 40–65%) podle tónového audiogramu.

Originál „Žádost specialistů k předpisu kompenzačních pomůcek pro hluchoslepé“ je nutné po vyplnění části určené RL vrátit pojištěnci. Tento tiskopis je důležitý pro hluchoslepé pojištěnce jako doklad pro přiznání hluchoslepoty v obecném měřítku.

4. Úhrada sluchadel pro přímé kostní vedení

Indikace sluchadla podle tíže sluchové vady podléhá schválení revizním lékařem v souladu se zákonem pouze v případech indikačních skupin kódu 004083, 002408/06, 0040809, 0040813.

V těchto případech se jedná o schválení úhrady sluchadel na kostní vedení např. u těžké převodní nedoslýchavosti při oboustranné anomálii zvukovodu nebo středouší, nebo špatném efektu sluchadla na vzdušné vedení u převodní nedoslýchavosti. Přiděluje se sluchadlo kapesní na kostní vedení (vibrátor), nebo sluchadlo brýlové na kostní vedení. V této souvislosti je vhodné upozornit, že pojištěnec, pokud žádá o přidělení sluchadla ve formě brýlí (nesplňuje základní podmínku indikace), může toto brýlové sluchadlo dostat přiděleno i na základě splnění podmínky dané indikační skupiny s určenou maximální úhradou pojišťovny. Pak si doplácí stejným způsobem jako na ostatní sluchadla v cenové relaci nad rámec maximálních úhrad. Přidělení nepodléhá schválení RL.

Nadstandardní úhrada sluchadel pro přímé kostní vedení BAHA bez chirurgického výkonu pro pojištěnce do 10 let věku – jedná se výjimečnou úhradu nad rámec obecně závazných předpisů. Kód indikační skupiny: 0040820.

Indikace pro schválení úhrady u dětí do 10 let věku s těžkou převodní a kombinovanou nedoslýchavostí ztráty od 30 dB SRT, u nichž nelze použít ke kompenzaci sluchových ztrát běžná sluchadla pro vzdušné vedení, nebo stávající již zařazená sluchadla na kostní vedení, z následujících důvodů:

• a) oboustranná kongenitální malformace středouší, zejména spojená s atrézií zevních zvukovodů;
• b) převodní nedoslýchavost a oboustranná chronická otitida s prakticky trvalým výtokem ze zvukovodu přes adekvátní léčbu, kdy ušní tvarovka klasického vzdušného sluchadla ještě zhoršuje infekci;
• c) převodní nedoslýchavost a úporná alergie zvukovodu, pokud nebylo možné problém vyřešit anti-alergickou ušní tvarovkou;
• d) velká trepanační dutina po radikální operaci otevřenou technikou, kdy nelze zhotovit otisk pro ušní tvarovku, která by těsnila bez zpětné vazby;
• e) oboustranná otoskleróza, pokud nelze zlepšit sluch klasickými technikami (těžké a kombinované nedoslýchavosti, kde je efekt sluchadla jednoznačně lepší než u sluchadla pro vzdušné vedení);
• f) úraz s následnou převodní nedoslýchavostí, kterou nelze řešit chirurgicky.

Zdravotnický výkon, týkající se chirurgického ukotvení do kosti (prostřednictvím titanového implantátu přímo do kosti mastoideu) v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydávaném vyhláškou MZ ČR, stále zařazen není. Chirurgický výkon je indikován podle anatomických podmínek od 10 let věku dítěte.

Sluchadla pro přímé kostní vedení BAHA jsou zařazena do Číselníku ZP VZP ČR s atributem „S5“ a „Z“. Plná úhrada z veřejného zdravotní pojištění je vázána na bezpodmínečný nutný souhlas revizního lékaře-specialisty a ředitele zdravotní pojišťovny.

Předepisovat a přidělovat sluchadla BAHA bez chirurgického výkonu mohou jen pracoviště schválená Českou společností otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku.

Níže uvedená dvě pracoviště mají přímou návaznost foniatrického oddělení a chirurgie hlavy a krku:

• Čechy – ORL klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5, přednosta doc. MUDr. Zdeněk Kabelka
• Morava – ORL klinika FN u sv. Anny v Brně, přednosta prof. MUDr. Rom Kostřica, DrSc.

Žádost o povolení výjimečné úhrady sluchadel pro přímé kostní vedení BAHA musí obsahovat:

• a) vyplněný tiskopis „Žádanka o schválení (povolení)“, tj. doklad VZP – 21/2006;
• b) závěr tónové (přesně stanovený práh kostního vedení) a závěr slovní audiometrie;
• c) název a kód vybraného sluchadla včetně zdůvodnění daného výběru (práh kostního vedení);
• d) řádné zdůvodnění žádosti doplněné epikrízou onemocnění dítěte, doložení závěrů nezbytných vyšetření (CT, otomikroskopie otochirurgem, závěr vyšetření otochirurga, vyjádření otochirurga z jakého důvodu nelze zlepšit ztrátu sluchu chirurgickým výkonem. U neřešitelných alergií stanovisko příslušného dermatologa/ alergologa;
• e) řádné zdůvodnění, proč ke kompenzaci sluchové ztráty není vhodné sluchadlo kapesní na kostní vedení nebo sluchadlo brýlové na kostní vedení.

5. Úhrada řečového procesoru (zevní část) ke kochleárnímu implantátu

Kód indikační skupiny: 0040821.

Řečový procesor tvoří zevní část implantačního kochleárního systému (dále jen CIS). Bez řečového procesoru by vnitřní část implantátu byla nefunkční. Zařazen do Číselníku ZP je na základě § 15, zákona č. 48/1997 Sb., který umožňuje zařadit zdravotnické prostředky zcela jiného charakteru, než jsou uvedeny v příloze č. 3 dotčeného zákona.

Maximální úhrada z veřejného zdravotního pojištění může být pouze 75 % z  ceny ke konečnému uživateli.

Výměnu řečového procesoru lze pojištěncům s implantátem předepsat na tiskopis „Poukaz na foniatrickou pomůcku“ pouze na foniatrických pracovištích při Centrech kochleárních implantací za následujících podmínek.

Indikace pro schválení úhrady:

• a) implantace CIS byla provedena a uhrazena z veřejného zdravotního pojištění na základě splnění indikací nejméně před 10 lety,
• b) řečový procesor je prokazatelně nefunkční a oprava by byla již nerentabilní (při splnění podmínky směrné doby užití).

Po uplynutí směrné doby užití dané výrobcem a uvedené v Číselníku nevzniká pojištěnci automaticky nárok na předpis a úhradu nového ZP. Z tohoto důvodu je nutné posouzení technického stavu a funkčnosti daného ZP.

Žádost o schválení úhrady řečového procesoru by měla obsahovat:

• a) vyplněný tiskopis Žádanka o schválení (povolení), tj. doklad VZP –21/2006, s podrobnými údaji týkajícími se využití CIS po dobu nejméně 10 let od implantace;
• b) doklad servisní organizace o technickém stavu řečového procesoru – vyřazovací protokol věcně správně vyhotovený (např. konkrétní údaje o jakou vadu se jedná, v jaké cenové relaci by se pohybovala finanční částka na opravu, popř. co mohlo způsobit náhlou nefunkčnost řečového procesoru).

Adresa pro korespondenci:

Blanka Jiříčková

OLZP ÚZP Ústředí VZP ČR

Vinohradská 112

130 00 Praha 3

e-mail: blanka.jirickova@vzp.cz