Čtvrtá česko-slovenská farmakoekonomická konference

Farmakoekonomika (dále FE) pomáhá při rozhodování o alokaci prostředků na zdravotní péči. Lepší zpracování i hodnocení FE analýz přináší přesnější a validnější podklady pro rozhodování. O alokaci financí se rozhoduje na centrální úrovni (např. při vytváření číselníku léčiv a výkonů, vzorových smluv, hodnotě bodu), na úrovni zdravotnických zařízení (např. při uzavírání konkrétní smlouvy a jejího dodatku) a v neposlední řadě během rozhodování lékaře o poskytnutí péče konkrétnímu pacientovi. Lékař se v některých případech musí rozhodnout, zda podat dražší, ale účinnější, nebo bezpečnější léčbu, popř. léčit levně postaru. Při rozhodování se sice přímo FE neřídí, ale může se opřít o oficiální doporučené postupy (guidelines). Tyto dokumenty jsou ve vyspělých zemích zpracovávány tak jako u nás s ohledem na výsledky léčby, navíc je v nich zohledněno i finanční hledisko. Z toho vyplývá, že farmakoekonomika jako věda nabývá na důležitosti jak pro poskytovatele zdravotní péče, tak i pro plátce této péče, proto na stránkách časopisu Revizní a posudkové lékařství opakovaně přinášíme sdělení i z oblasti této nové disciplíny.

V Praze dne 11. června 2009 proběhla Čtvrtá česko-slovenská farmakoekonomická konference.   V prvním bloku byla přednesena sdělení o vlivu farmakoekonomiky na rozhodovací procesy v ČR i SR, ve druhém bloku pak z oblasti udržitelnosti financování onkologické péče. Odpoledne jsme se dozvěděli, jak je důležité míti nejen filipa, ale i zdravotnické registry (což platí nejen pro lékaře, ale i plátce zdravotní péče), jak analýza senzitivity napomůže při zhodnocení farmakoekonomické studie (vzít výsledky v úvahu nebo zahodit do koše?). Nakonec byly prezentovány tři konkrétní FE studie.

Přikládám výpisky, které jsem si zhotovil z vybraných přednášek prezentovaných na této konferenci.

Kmínek A.: Vývoj metodiky NICE v uplynulých 10 letech

NICE (National Institute for Clinical Excelence) je nezávislá organizace, která ve Velké Británii hodnotí klinickou a nákladovou efektivitu léků i jiných zdravotnických intervencí. Za 10 let od svého vzniku NICE publikoval přibližně 550 doporučení, zda a za jakých podmínek je účelné používat určité léky či jiné intervence. NICE má silnou politickou podporu ze strany vlády a ostatních úřadů a její závěry britští lékaři respektují. Hodnoticí zprávy (respektive doporučení) NICE jsou pečlivě sledovány i v ostatních zemích, a představují tak pro Velkou Británii „jeden z největších kulturních exportů vedle Shakespeara, newtonské fyziky, Beatles, Harryho Pottera a Teletubbies“, jak bylo vtipně poznamenáno v British Medical Journal.

Proč jsou výsledky práce NICE tak atraktivní?

Proces hodnocení zdravotnické technologie je transparentní, je založen na důkazech, účastní se ho všichni zainteresovaní včetně výrobců i veřejnosti (potenciální pacienti). Výsledkem hodnocení jsou často restrikce na užívání léků. Nepříjemné je, že samotné hodnocení je nákladné na čas i peníze.

Porovnávání klinické a nákladové efektivity je při rozhodování NICE v centru pozornosti. Práh pro nákladovou efektivitu není explicitně stanoven, ale léky (či jiná zdravotnická technologie) přinášející 1 rok kvalitního života (QALY) za 20 tisíc liber a méně je zpravidla považována za nákladově efektivní (a tedy vhodná k používání), zatímco léky přinášející 1 QALY za 30 tisíc liber a více nebývají doporučovány. Doporučení je však málokdy zcela zamítavé, většinou bývají definovány skupiny pacientů nebo určité podmínky, kdy je možno dotyčný lék použít. Konkrétní čísla z auditu 143 hodnocení NICE pro určité léky nebo jiné technologie jsou následující:

• 32 % bylo doporučeno,
• 14 % nebylo doporučeno (nebo „použitelné pouze v rámci výzkumu“),
• 54 % bylo doporučeno s určitým omezením.

Pro 46 hodnocení NICE v rámci onkologie jsou čísla následující:

• 46 % doporučeno,
• 21 % nedoporučeno,
• 28 % doporučeno s omezením,
• 5 % – výrobce odmítl dodat požadované informace.

Rozpočet NICE od jeho založení stoupá, v roce 2008 přesáhl 34 milionů liber (tedy zhruba 1 miliardu Kč), přesto vláda počítá s jeho výrazným navýšením, aby doba hodnocení byla zkrácena na 3 měsíce (nyní hodnocení trvá rok i déle).

Doležal T.: Analýza dopadu farmakoekonomiky na rozhodovací procesy v ČR

Od 1. 1. 2008 platí nový systém stanovování cen a úhrad léčivých přípravků. Činnost kategorizační komise byla zrušena, byla zavedena přesná pravidla postupu stanovování cen a podmínek úhrady. Tato pravidla jsou založena na srovnávání tuzemských cen s cenami téhož přípravku v zahraničí a zároveň s cenami jiných, ale terapeuticky zaměnitelných přípravků v ČR. Pravidla jsou stanovena novelizovaným zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, některé body jsou upřesněny vyhláškami MZ, řada záležitostí však není dořešena. Samotné stanovování maximálních cen a úhrad provádí Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Co se od nového systému očekávalo a jak se tato očekávání daří plnit (červen 2009) ukazuje tabulka 1.

Jedním z problémů reformy je, že byla vytvořena složitá byrokratická procedura, ale zkušení byrokrati, kteří by tato pravidla zavedli do reálného života, při startu systému 1. 1. 2008 neexistovali. Řadu věcí nedostatečně definovaných právními normami bylo třeba řešit „za pochodu“. Tímto způsobem však nelze řešit chyby v samotném zákonu, připravenou novelu by však (v pozitivním případě) musel schválit parlament. Z hlediska racionálního rozhodování je základním problémem nedostatek času na řádné zkoumání, zda zavedení nového léčivého přípravku je z hlediska alokace financí racionální či nikoliv. Pracovníci SÚKLu mají 30 dní na shromažďování důkazů a precizování argumentace státní správy vůči žadateli, velmi krátký čas na připomínky zdravotní pojišťovny má i samotný žadatel, aby se k důkazům SÚKLu i připomínkám vyjádřil. SÚKL by měl vypracovat rozhodnutí do 75 dnů od podání žádosti (obr. 1).

Z obrázku 1 je zřejmé, že na vlastní odborné zkoumání žádosti SÚKLem, včetně přiložené farmakoekonomické analýzy, je 30 dní (srovnej např. s délkou hodnocení NICE), což je zcela nedostatečné a může vyhovovat pouze u generických přípravků, kde fakticky není, co zkoumat. Zde je třeba se ptát, proč i generika podléhají takové komplikované byrokratické proceduře, která oddaluje jejich dostupnost na trhu, což má negativní vliv na snižování cen konkurencí.

Jaký vliv má tedy farmakoekonomika na rozhodování o úhradě léčiv v ČR?

Je požadována analýza dopadu na rozpočet zdravotních pojišťoven a analýza efektivity vynaložených nákladů (kolik peněz vynaložíme na získání jednoho roku kvalitního života – QALY – nebo na jinou jednotku užitku pro pacienta, pokud budeme nový lék hradit). Pokud je analýza přítomna, nebývá příčinou zamítnutí žádosti, ale není ani silným argumentem pro přidělení úhrady léčiva. Není dostatečně hodnocena kvalita studie a správnost interpretace výsledků. Nutno upozornit, že výsledek studie vlastně neumíme použít, neboť nikde není vyjádřena ochota, respektive možnost zdravotních pojišťoven vynaložit peníze na 1 QALY (WTP – Willingness To Pay).

Překážky pro důslednější aplikaci farmakoekonomiky jsou následující:

chybí oficiální metodika, respektive pravidla;

• nedostatek expertů (SÚKL, zdravotní pojišťovny, lékové firmy);
• nedostatečné časové lhůty pro přípravu a hodnocení studie;
• administrativní zátěž současného systému, kterou by bylo možno redukovat;
• právní aspekty převažují nad odbornými, značná energie je vynaložena na překonávání byrokracie.

K tomuto výčtu přidávám, že další překážkou využití farmakoekonomiky je nedostatek údajů v ČR o zdravotní péči (jaká péče je poskytována, za jakou cenu), o přímých i nepřímých nákladech a další [Prokeš] – tabulka 2.

K tomu dodávám, že dobře je i to, že můžeme „opisovat od sousedů“, neboť na Slovensku, v Maďarsku i Polsku jsou s aplikací farmakoekonomiky mnohem dále než v ČR. Ovšem farmakoekonomiku potřebují jen tam, kde je vůle alokovat veřejné finance transparentně, doufejme, že nedostatek této vůle nebude zásadní překážkou právě u nás [Prokeš].

Petříková A., Suchánková E., Doležal T.: Kvalita farmakoekonomických analýz v rámci správního řízení v ČR

Doporučené postupy pro provádění FE analýz byly Českou farmakoekonomickou společností (ČFES) v březnu 2009 inovovány a doplněny o přehlednou tabulku popisující náležitosti správné studie. Z tohoto hlediska bylo posuzováno 16 FE analýz nákladové efektivity provedených u léků obsahujících nové molekuly v ČR.

Perspektiva studie: Nejvíce prací (64 %) zvolilo perspektivu z hlediska plátce (zdravotní pojišťovny). Toto hledisko je v ČR preferováno.

Komparátor byl vhodně zvolen v 81 % studií.

Časový horizont studie: Nejčastěji byl zvolen do 1 roku, a to ve 47 %. Dále byl horizont zvolen v intervalu 1–10 let u 18 % studií, 11–25 let u 12 % studií a nad 25 let u 24 % studií, z toho značná část volila perspektivu celoživotního horizontu pacienta.

Typ FE analýzy: Analýza nákladové užitečnosti (CUA) byla volena nejčastěji, a to v 48 %. Tato analýza zpravidla informuje, jaké náklady je třeba vynaložit na jeden rok kvalitního života, tedy QALY, nebo na jiný komplexní ukazatel. Druhá v pořadí byla analýza nákladové efektivity (CEA, 29 %, kdy sledujeme jen jeden dílčí parametr, např. náklady na získaný 1 rok života bez ohledu, jak kvalitní život to je). Analýza minimalizace nákladů byla zvolena ve 24 % studií. Při této analýze porovnáváme pouze náklady, neboť výsledky péče považujeme za stejné.

Typy přínosů (užitku pro pacienta): Ve 43 % se jednalo o QALY, v 38 % o určitý typ klinických parametrů a v 19 % o roky zachráněného života (LYS – life years saved, bez ohledu na kvalitu takového života).

Přírůstková analýza (ICER), která informuje, o kolik financí je třeba vynaložit navíc oproti stávající léčbě za jednotku užitku pro pacienta (např. 1 rok života) byla provedena v 75 % studií. Tento druh analýzy je doporučenými postupy ČFES preferován.

Analýza senzitivity nejčastěji nebyla použita žádná (62,5 % studií), jakýkoliv typ analýzy senzitivity byl použit pouze v 37,5 %.

Zdrojová data o účinnosti léčby: Nejčastěji byly užity randomizované klinické studie (RCT) vůči placebu (41 %), dále RCT vůči komparátoru (např. vůči terapii, která je dnes standardní) 35 %, typ studie nebyl uveden (!) ve 23,5 % případů.

Z uvedeného vyplývá, že jsou málo užívána data z reálné klinické praxe, že občas bývá problém s volbou komparativní terapie a zejména že analýza senzitivity (která má popsat, nakolik jsou předkládané údaje použitelné v různém prostředí) je využívána nedostatečně.

Doležal T.: Data z reálné klinické praxe – registry a observační studie

Z výše uvedeného sdělení Petříkové et al. vyplývá, že ke správnému hodnocení přínosu léčiv potřebujeme znát data z reálné klinické praxe. Zdroje takových dat jsou nejčastěji následující:

• údaje přikládané jako doplněk randomizovaných klinických studií přikládaných při registraci přípravku;
• „pragmatické“ klinické studie prováděné v reálné klinické praxi;
• registry, které bývají zřizovány pro určitá onemocnění léčené specifickými léky;
• administrativní data (např. data zdravotních pojišťoven);
• průzkumy zdravotních dat (např. chorobopisů, důvodů příjmů k hospitalizaci, apod.);
• elektronické záznamy a lékařská dokumentace.

Příjemci informací dat z reálné klinické praxe bývají „regulační autority“, tedy úřady typu SÚKL, dále plátci (zdravotní pojišťovny), zdravotničtí profesionálové, kteří je potřebují ke svému rozhodování a management zdravotnických zařízení.

Příkladem registru pacientů je registr „ATTRA“, do kterého jsou zapsáni všichni pacienti s revmatologickými onemocněními, kteří jsou léčeni biologickými léky. Můžeme z něj získat značné množství informací, např. jaká je účinnost jednotlivých léčiv, perzistence k léčbě, přechod na jinou léčbu (a jakou) atd. Díky těmto registrům bylo mimo jiné potvrzeno, že u desítek procent pacientů s revmatoidní artritidou skutečně můžeme dosáhnout dlouhodobé remise.

Prokeš M.: Farmakoekonomika pro praxi – analýza senzitivity

Žádná klinická studie nemůže zcela přesně předpovědět výsledky určité léčby, proto ani farmakoekonomická (FE) studie nemůže vypočítat nákladovou efektivitu s přesností na haléře. Při provádění, respektive při interpretaci výsledků studie se potýkáme s několikerou nejistotou a variabilitou výsledků:

• variabilita výsledků u jednotlivých pacientů klinické studie,
• rozdíl zjištěného výsledku od skutečnosti,
• heterogenita podskupin pacientů,
• nejistota předpokladů při sestavování základního modelu klinické i farmakoekonomické studie.

Při provádění FE studie se nejprve provádí „základní výpočet“ pro „průměrného pacienta“, neboli „base-case“. Přitom se jedná o průměrného pacienta té klinické studie, o kterou se FE studie opírá. Na základě údajů ze zahraničí např. vypočteme, že cena za rok kvalitního života (QALY) je 333 333 Kč. Samozřejmě nepředpokládáme, že přesně tuto sumu vynaložíme na zisk 1 QALY i v ČR. Nevíme ale, s jak velkou odchylkou máme počítat – řádově stokoruny, tisíce nebo statisíce korun? Proto je třeba, aby autor studie znovu zasedl k počítači a provedl další výpočty s tím, že pozmění vstupní parametry. Například zadá jinou účinnost léčby, hospitalizovanost pacientů, průměrné přežívání, cenu léčby apod.

Pokud při výpočtu měníme jen jeden ze vstupních parametrů (účinnost nebo hospitalizovanost nebo cenu apod.), jedná se o jednocestnou analýzu senzitivity. Výstupem může být tabulka nebo tzv. „tornado graf“, ze kterého je na první pohled patrné, do jaké míry jsou změny jednotlivých parametrů významné. Komplikovanější je provádění vícecestné analýzy senzitivity, kdy měníme najednou více parametrů (účinnost a hospitalizovanost a cenu apod.), kdy je užívána např. metoda Monte Carlo. Tyto analýzy byly v prezentaci blíže popsány, neboť pracovník, který hodnotí předkládané farmakoekonomické studie, by měl tyto metody alespoň pasivně znát, aby je uměl hodnotit a interpretovat.

Skoupá J., Černá V., Hájek P.: Sledování adherence k antihypertenzní a hypolipidemické léčbě nad daty zdravotní pojišťovny

Adherence k léčbě u chronicky nemocných nebývá uspokojivá. Odhaduje se, že zhruba 14 % předpisů není vyzvednuto v lékárně a 13 % vyzvednutých léků není užíváno. V zahraničí bylo přerušení léčby statiny zjištěno v 15–60 % případů, nedobrá je i compliance k antihypertenzní lébě. Efekt podávaných léků je pak nedostatečný, pacienti mají vyšší riziko hospitalizace i úmrtí. Autoři této práce (Skoupá et al.) provedli analýzu dat ČNZP v období 2. 1. 2006 až 18. 9. 2007. Cílem bylo zjištění stupně compliance k jednotlivým léčivým přípravkům a dále zjistit, zda existuje rozdíl, užívá-li pacient dva léky ve dvou samostatných tabletách nebo dva léky podané v jedné tabletě (Caduet, který obsahuje atorvastatin a amlodipin).

Nejprve byli vybráni všichni pacienti, kterí vyzvedli alespoň 1 balení atorvastatinu (hypolipidemikum), amlodipinu (antihypertenzivum ze skupiny blokátorů kalciových kanálů) nebo fixní kombinace obou. Do další analýzy byli zařazeni pacienti s nejméně 2 výběry léčiv v hodnoceném období. Analyzován byl počet dní bez medikace, což bylo snadné, neboť všechny uvedené léčivé přípravky se správně mají užívat vždy 1krát denně:

• Pacienti s monoterapií amlodipinem (n = 10 194): průměrná compliance 83,3 %, podíl compliantních pacientů (s compliance nad 80 %) byl 69%.
• Pacienti s monoterapií atorvastatinem (n = 9 261): průměrná compliance 79,6 %, podíl compliantních pacientů byl 61%.
• Pacienti s kombinací amlodipin a atorvastatin, každý podáván zvlášť v různé tabletě (n = 953): průměrná compliance 74,8 %, podíl compliantních pacientů byl 53%.
• Pacienti s kombinací amlodipin a atorvastatin, oba podávány v jedné tabletě (přípravek Caduet, n = 262): průměrná compliance 84,3 %, podíl compliantních pacientů byl 69 %.

Bylo zaznamenáno 25 pacientů, kteří část sledovaného období užívali kombinaci amlodipin a atorvastatin v různých tabletách (compliance 73,3 %) a část období v jedné tabletě (Caduet, compliance 89,4 %). Rozdíl byl statisticky významný (p = 0,0057). Poměr šancí (odds ratio) na dobrou compliance byl 1,99 (p < 0,001) ve prospěch jedné tablety (Caduet).

Z uvedeného vyplývá, že pacienti s chronickou medikací v ČR mají podobně neuspokojivou compliance jako v zahraničí a že tuto compliance lze zvýšit tím, že dva (či více) léčiv je podáváno v jedné tabletě (fixní kombinace). 

Závěr

Z uvedeného je zřejmé, že farmakoekonomika jako věda se pomalu rozvíjí i v ČR. Zdravotní pojišťovny mohou výsledky této vědy využívat a dále tuto vědu rozvíjet, neboť mají ve svých databázích řadu důležitých dat a jejich pracovníci jsou schopni tato data využívat.

Zapsal a poznámkami opatřil MUDr. Michal Prokeš