Poznámky a náčrty k plicní anatomii

Súhrn

Základem stati jsou náčrty transverzálních řezů plic s vyznačením obvyklých hranic mezi jednotlivými plicními dílci (segmenty) a stručný přehled nejčastějších variací anatomického uspořádání plic a upozornění na vývoj jejich názvosloví.

Klíčová slova:
plíce, lalok, lobus, dílec, segment, SPECT

Rozvoj a šířící se dostupnost SPECT/CT kamer zcela mění pohled na každodenní úkoly a otázky, které přináší nukleární medicína. Jednou z měnících se oblastí je i využití SPECT/CT při perfuzní scintigrafii plic.

Jsou pracoviště, která řeší spíše problémy s poklesem vyšetření perfuze plic, naopak jiná si počty vyšetření udržují. V „soutěži“ s retngenology považuji za vhodné si osvěžit některé pojmy a variace dělení plic. Autorovi přímo dostupná literatura je poměrně skoupá, nicméně velký přehled prací, které se touto tématikou zabývaly, lze nalézt na internetu ¹.

Základní dělení plic je jednoduché - 2 plíce (pulmo, též plicní křídla); v každém po 10 dílcích (segmenta bronchopulmonalia), které jsou vpravo seskupeny do 3 a vlevo do 2 laloků (lobi) ^{2, 3}. Na povrchu plic jsou patrny štěrbiny oddělující jednotlivé laloky. V prvé řadě vyniká fissura obliqua (česky šikmá štěrbina; v českém lékařském slangu velké interlobium (vpravo) nebo pouze interlobium (vlevo)) oddělující dorzobazálně uložené dolní laloky. Vpravo se ventroapikální část plíce ještě dělí na horní a střední lalok - odděluje je fissura horizontalis pulmonis dextri (vodorovná štěrbina pravé plíce, v lékařském slangu malé interlobium). Hranice mezi dílci na povrchu plic nejsou patrné ^{2, 4} (Tab. 1), (Obr. 1 - 4).

Atypická dělení plic

V praxi se lze setkat i s dalšími laloky, obvykle se jedná o části plic oddělené anatomickou štěrbinou na základě zevní struktury (cévy) či vytvoření samotné anatomické štěrbiny bez jasného vyvolávacího momentu. Především na rtg plic mohou atypické fissury vyvolávat dojem patologického procesu a proto je třeba uvažovat (po vyloučení patologie) i o této možnosti ^{2, 4} . Výskyt některých z nich je tak častý, že jej zcela určitě potkáváme běžně ve své praxi, ale bez klinických projevů (např. lobus infracardialis se v některých souborech vyskytuje u desítek procent zkoumaných plic) ¹.

Variace dělení pravé plíce

• a/ lalok oddělený cévou
  Lobus venae azygos (Wrisbergi) - lalok liché žíly; jedná se o část horního laloku oddělenou obloukem v. azygos (lichá žíla) na facies mediastinalis (mezihrudní ploše) pravé plíce nad jejím hilem.

• b/ lalok oddělený pouze štěrbinou
  Lobus apicalis (hrotový lalok) - hrotový dílec (S1) tvoří samostatný lalok vydělený z horního laloku.
  Lobus infracardialis - totožný s lobus v. cavae inferioris a lobus paracardialis; přístřední základnový dílec (S7) tvoří samostatný lalok vydělený z dolního laloku; tento lalok je prý ve veterinární medicíně běžný a nazývá se lobus cardiacus.
  Lobus medius posterior (zadní střední lalok) - totožný s lobus posterior; horní dílec (S6) tvoří samostatný lalok vydělený z dolního laloku.
  Lobus paracardialis - totožný s lobus v. cavae inferioris a lobus infracardialis.
  Lobus posterior (zadní lalok) - totožný s lobus medius posterior.
  Lobus v. cavae inferioris (lalok dolní duté žíly) - totožný s lobus infracardialis a lobus paracardialis.

• c/ variační segmenty
  Segmentum subapicale; segmentum subsuperius - oddělená kraniální část zadního základnového dílce (S10).
  Společný segment S7+8.

Variace dělení levé plíce

• a/ laloky
  Lobus lingularis - jazýčkové dílce (S4 a S5) vyděleny z horního laloku.
  Lobus posterior (zadní lalok), lobus medius posterius (zadní střední lalok) - horní dílec (S6) tvoří samostatný lalok vydělený z dolního laloku, shodně s pravou plící.
• b/ segmenty v hrotu levé plíce
  V hrotu levé plíce mohou hrotový a zadní dílec být i rozděleny obdobně straně pravé, i být jednotné, jak uvedeno v tabulce.
• c/ abnormální segment
  Segmentum subapicale; segmentum subsuperius - oddělená kraniální část zadního základnového dílce (S10), shodně s pravou plící.
• d/ chybějící segment
  Přístřední základnový dílec (S7, segmentum basale mediale, cardiacum) velmi často (většinou) chybí.

Akcesorní plicní dílce

Jsou též známy pod pojmem plicní sekvestrace, obvykle se jedná o cystický útvar vyplněný hlenem. Z morfologického pohledu jsou popisovány jako plicní dílec různé velikosti (obvykle) bez vyvinutého spojení s bronchiálním stromem. Popisně plicní sekvestry dělíme na základě stupně vývoje pleurálního obalu do tří skupin:

• a/ intralobární - bez svého pleurálního obalu a tedy splývající s okolní plicní tkání. Arteriální zásobení je obvykle větví aorty.
• b/ extralobární - s vlastním pleurálním obalem, který sekvestr odděluje od ostatní plicní tkáně. Arteriální zásobení je z větve aorty, žilní drenáž povodím liché a dolní duté žíly.
• c/ akcesorní plíce - s vlastním pleurálním obalem a rudimentárním bronchem. Tento někdy může ústit do průdušnice či do jícnu.

Ve všech případech může též dojít k sekundárnímu provalení tlakem hlenových hmot do dýchacích cest. Zmínku o přítomnosti či nepřítomnosti funkčního plicního oběhu (který je právě z pohledu nukleární medicíny důležitý) v akcesorních plicních dílcích jsem v dostupných zdrojích nenašel ^{4, 7}.

Adresa pro korespondenci:

Tomáš Kolín

Oddělení nukleární medicíny, Nemocnice Mladá Boleslav

tomas.kolin@onmb.cz