Scintigrafie u diabetické kardiomyopatie

Súhrn

Úvod:
Scintigrafie je optimální metodou pro molekulární zobrazování, je tedy vhodná pro vyšetřování pacientů s me-tabolickými poruchami. Diabetická kardiomyopatie se klinicky projevuje jako srdeční selhání bez přítomnosti koronární aterosklerózy, hypertenze či chlopenní vady. Její příčina není zcela objasněna, nejspíše je multifaktoriální s podílem poruchy buněčného metabolismu včetně inzulinové rezistence, poškození mikrocirkulace či endoteliální dysfunkce, autonomní neuropatie a intersticiální fibrózy.

Materiál a metody:
Scintigrafie umožňuje sledovat řadu patofyziologických mechanismů, které se mohou na rozvoji diabetické kardiomyopatie podílet. V experimentu se jedná především o poruchy buněčného metabolismu. Ze substrátů lze použít glukózu, mastné kyseliny, acetát. Scintigrafické metody jsou také vhodné pro diagnostiku poruchy mikrocirkulace s následnou poruchou prokrvení myokardu. K tomu slouží zejména perfuzní radiofarmaka nejvíce používaná v rutinní klinické praxi. Pro vyšetřování poruch autonomní inervace se používají metabolická analoga noradrenalinu nebo přímé značení katecholaminů.

Výsledky:
U diabetiků je narušena metabolická plasticita myokardu, snižuje se schopnost utilizace glukózy se zvýšeným hromaděním mastných kyselin. To má za následek poruchu funkce myocytů. Jednak dochází ke snížení produkce energie se snížením kontraktility, jednak se zvyšuje lipotoxicita vedoucí až k apoptóze s následnou fibrózou myokardu. Prokázaná porucha prokrvení myokardu se vyskytuje u 20 - 40 % asymptomatických diabetiků. Rovněž se u diabetiků prokázala snížená vasodilatační kapacita i bez postižení epikardiálních tepen. U diabetiků byla rovněž prokázaná změna regionální distribuce sympatické inervace v myokardu levé komory.

Závěr:
Scintigrafické metody mají velký diagnostický potenciál. Mohou umožnit včasné zahájení efektivní léčby. V klinické praxi se však musí používat uvážlivě a cíleně zejména u symptomatických a vysoce rizikových pacientů.

Klíčová slova:
scintigrafie, diabetická kardiomyopatie, glukóza, mastné kyseliny, lipotoxicita

Úvod

Diabetická kardiomyopatie (DiKMP) je obvykle definovaná jako porucha funkce nebo struktury srdce způsobená cukrovkou, kdy současně není přítomná ischemická choroba srdeční (ICHS), hypertenze nebo jiná srdeční patologie. ^1-6 Existenci DiKMP jako samostatné jednotky podporuje řada experimentálních i epidemiologických studií ⁷, ačkoli kardiologické klasifikační systémy kardiomyopatií ji neuvádějí. ⁸ Podle Framinghamské studie je výskyt ICHS u pacientů s cukrovkou dvojnásobný ve srovnání s populací nediabetických pacientů bez ohledu na pohlaví, počet úmrtí na srdeční příhodu je však trojnásobný. Frekvence výskytu srdečního selhání u diabetiků je významně vyšší (19 - 26 %) než výskyt cukrovky v populaci (6 - 8 %). Tyto údaje ukazují na to, že u diabetiků musí existovat ještě další negativní faktor, který zvyšuje stupeň poškození myokardu s následným vznikem srdečního selhání, a potvrzují to i zvířecí modely. ⁹ Je ovšem potřeba zdůraznit, že spolupřítomná ICHS i hypertenze zvýrazňují poškození myokardu způsobené cukrovkou, zhoršují hypertrofii levé komory, zvyšují citlivost svalových buněk na ischemii a zvyšují pravděpodobnost vzniku srdečního selhání. ⁵ (Tab. 1) Poprvé byla DiKMP popsána již před více než 40 lety Rublerem na souboru 4 pacientů. ¹⁰ Může pravděpodobně probíhat dlouho asymptomaticky. Podle posledních výzkumů je centrální příčinou jejího rozvoje porucha metabolismu srdeční svalové buňky, která má za následek funkční a následně i strukturální změny v myokardu. (Tab. 2)

Srdeční svalová buňka musí trvale vytvářet dostatek energie pro mechanickou práci srdce. K tomu potřebuje dostatek krevního zásobení, správnou skladbu energetických substrátů v krvi a správnou funkci různých bílkovin, které se podílejí jednak na přenosu chemické energie, jednak na kontraktilitě a vedení vzruchu. ¹¹ Vzhledem k energetickým nárokům na srdce je svalová buňka schopna využít pro tvorbu energie různé oxidovatelné substráty. ¹² Základním zdrojem energie je glukóza a mastné kyseliny, které vstupují do buňky cestou usnadněného transportu. ^{13, 14} Při běžných nárocích na myokard (rychlé změny v potřebě energie) se mění pouze využití stávajících metabolických cest, zatímco při cukrovce (chronické změny zevních podmínek) dochází k přestavbě metabolických cyklů změnou složení a funkce enzymatických bílkovin, které je realizují. ¹¹

Mastné kyseliny jsou hlavním zdrojem energie pro dospělé srdce v klidu, glukóza je hlavním zdrojem energie při zátěži (také pro fetální myokard). To je pro srdce energeticky výhodné, neboť účinnost oxidace glukózy převyšuje účinnost oxidace mastných kyselin až o 40 %. Srdce tedy využívá jako zdroj energie ten substrát, který je v daném okamžiku energeticky nejvýhodnější. U cukrovky je však situace srdeční svalové buňky zhoršena, protože v důsledku metabolických změn se mění koncentrace energetických substrátů v krvi. ^{6, 9, 15} Jedná se o zejména o zvýšenou hladinu glukózy, inzulinu a mastných kyselin. Do buňky se tak dostává méně glukózy a více mastných kyselin, jejichž oxidace vyžaduje více kyslíku. Může také dojít k rozpojení dýchacího řetězce v mitochondriích (kyslík není využit k tvorbě ATP, ale tvoří se kyslíkové radikály, které narušují metabolismus vápníku) s následnou poruchou svalové kontrakce. ⁵

Z funkčních změn je nejčastěji přítomné diastolické srdeční selhání (porucha relaxace v diastole při normální ejekční frakci (EF)) v důsledku zvýšené tvorby vaziva v myokardu. ^{2, 16} Jeho přítomnost zvyšuje mortalitu 5 - 8 krát ve srovnání se zdravými jedinci. Pokud dojde k manifestnímu systolickému srdečnímu selhání (snížená EF), je prognóza pacientů špatná, roční mortalita se pohybuje v rozmezí 15 - 20 %. Citlivým parametrem systolické dysfunkce je porucha kontraktilní rezervy (pokles EF při zátěži). Vered a kol. vyšetřili již téměř před 30 lety 30 diabetiků ve věku 21 - 35 let zátěžovou radionuklidovou ventrikulografií a porovnali je s 20 zdravými jedinci. EF LK při zátěži u 17 % diabetiků ve srovnání s klidovou klesla, u 27 % zůstala stejná a pouze u 56 % se zvýšila. U všech zdravých jedinců se EF při zátěži zvýšila, zvýšení bylo u zdravých jedinců vyšší než u diabetiků (10 % vs 6 %). Přitom nebyla pozorovaná žádná regionální porucha kinetiky ani porucha perfuze. ¹⁷

Z hlediska strukturálních změn je pro cukrovku typická hypertrofie myokardu (má vyšší hmotnost a větší tloušťku stěny). ¹⁶ Hypertrofie komory je však pozdním znakem DiKMP a je způsobena dlouhotrvajícími metabolickými změnami s podílem obezity. Svoji roli zde může hrát i zvýšená hladina inzulinu, kdy inzulin funguje jako růstový faktor. ⁵ Kromě toho je zde přítomné vyšší množství kolagenu jak v intersticiu (kolem cév i mezi svalovými buňkami) tak ve stěně cév, což dále zhoršuje zásobení svalových buněk krví, zhoršuje poddajnost a zvyšuje tuhost srdeční stěny. ⁹

Kromě toho může být přítomna autonomní neuropatie a uplatnit se může i aktivace sytému renin-angiotensin-aldosteron. ^{1, 3, 6, 16, 18}

Frekvence výskytu cukrovky v populaci stoupá, zejména cukrovka 2. typu sleduje populační nárůst obezity. Ta se přesouvá do stále mladších věkových skupin, lze tedy očekávat, že bude přibývat pacientů s DiKMP. To představuje výzvu pro nalezení postupu, jak tuto poruchu včas diagnostikovat a zavést účinnou léčbu, která může ovlivnit její nepříznivou prognózu. Scintigrafické metody díky svým vlastnostem zde mohou hrát důležitou úlohu. ⁴

Scintigrafické metody při zobrazování myokardu

Z hlediska hodnocení metabolických změn máme k dispozici radiofarmaka pro měření krevního průtoku, pro měření vstupu substrátů do buňky a jejich intracelulární retence (substrátová analoga), pro měření výkonnosti celého metabolického řetězce (substráty) a pro měření aktivity Krebsova cyklu. (Tab. 3) Základní výhodou je, že je zde jednoduchý přenos poznatků z laboratoře do kliniky i naopak (stejný přístroj, stejné radiofarmakum).

Z hlediska kvantifikace sledovaných dějů je nejvhodnější pozitronová tomografie (PET). Umožňuje přesné měření radioaktivity v zobrazovaném orgánu a sledování její časové distribuce. Kromě toho máme k dispozici vhodné pozitronové zářiče – izotopy biogenních prvků (¹¹C, ¹⁵O, ¹³N a ¹⁸F, který nahrazuje vodík). Můžeme tedy označit skutečné substráty a přímo sledovat konkrétní metabolický děj, aniž ho jakkoli ovlivňujeme. K tomu přispívá také velmi malé množství indikátoru (pikomolární nebo femtomolární koncentrace). Vlastní měření se pak provádí matematickým modelováním pomocí analýzy dynamických křivek, které popisují časové změny distribuce radiofarmaka (vychytávání, rychlé a pomalé vyplavování). Z hlediska dostupnosti a možnosti sledovat více substrátů současně je vhodnější použít SPECT. Oba zobrazovací systémy jsou dostupné také v provedení pro malá laboratorní zvířata i v hybridním provedení.

Použití SPECT

Hlavní výhodou SPECT je všeobecná dostupnost a možnost sledovat více radiofarmak současně, pokud je označíme různými radionuklidy. ¹⁹ Hlavní nevýhodou SPECT je nedostupnost vhodných metabolických indikátorů a horší časové a polohové rozlišení, takže tuto techniku nelze použít pro kvantifikaci metabolických dějů v myokardu. Podle posledních informací se však zdá, že technika spěje kupředu i v této oblasti a někteří výrobci již dnes nabízejí kamery, které spolu s příslušným softwarem kvantifikaci umožňují.

V současné době není k dispozici vhodné radiofarmakum pro sledování metabolismu glukózy v myokardu technikou SPECT, zejména pro její kvantifikaci. Je však možné zobrazit distribuci metabolismu glukózy v myokardu pomocí ¹⁸F-FDG alespoň kvalitativně, pokud máme gamakameru vybavenou vhodnými kolimátory pro ultravysoké energie. ^{20, 21} V tomto uspořádání se metoda používala pro detekci viabilního myokardu u pacientů po infarktu myokardu nebo se srdečním selháním. Sloužila jako alternativa k jiným metodám, zejména zátěžové echokardiografii ²² nebo scintigrafii s ²⁰¹Tl chloridem. ²³ Vzhledem k tomu, že ischemický myokard využívá přednostně jako energetický zdroj glukózu, nabízí se možnost detekce ischemického myokardu, který se zobrazí jako zvýšeně akumulující oblast. (Obr. 1) Hodnocení je však problematické, protože akumulace FDG v myokardu není konstantní a mění se v závislosti na metabolickém stavu pacienta – glykémie, inzulinémie, spotřeba glukózy v myokardu, plazmatická hladina volných mastných kyselin, hladina katecholaminů. ^{3, 11, 19, 24}

Metabolismus mastných kyselin je pro zobrazení technikou SPECT dostupnější, protože je k dispozici několik radiofarmak. Patří sem např. p-jodofenyl-pentadekanová kyselina s dlouhým lineárním řetězcem, jejíž clearance koreluje s intenzitou betaoxidace mastných kyselin. ²⁴ Její oxidace je však příliš rychlá pro zobrazování technikou SPECT. Jako nejvhodnější se jeví její derivát ¹²³I-β-metyl-p-jodofenyl-pentadekanová kyselina (BMIPP), která je i komerčně dostupná. Má rozvětvený řetězec s metylovou skupinou, což způsobí, že po vstupu do buňky není dále metabolizovaná, ale v buňce se hromadí. Retence v buňce tak umožňuje zobrazení v delším čase, což je pro SPECT nezbytné. Rovněž delší fyzikální poločas ¹²³I umožňuje centrální produkci s následnou distribucí na jednotlivá pracoviště podobně jako u jiných radiofarmak. BMIPP se v klinické praxi využívá zejména u pacientů s ICHS a s chronickým renálním selháním. Její buněčná retence je ukazatelem produkce ATP z mastných kyselin. Oxidace mastných kyselin však vyžaduje velké množství kyslíku, je proto při ischemii snížená. Ischemický myokard se tedy vyznačuje sníženou akumulací BMIPP. Po krátkodobé epizodě ischemie může porucha oxidace přetrvávat až 30 hodin, BMIPP je tedy vhodná pro detekci subakutní ischemie myokardu. ²⁵ U uremických pacientů dochází k difuzní ischemii myocytů a k přesunu energetických substrátů z mastných kyselin na glukózu. BMIPP tedy potenciálně může v této skupině identifikovat pacienty se zvýšeným rizikem srdeční smrti. ²⁶

Z hlediska hodnocení autonomní inervace myokardu máme k dispozici komerčně dostupný falešný mediátor sloužící k hodnocení presynaptické sympatické inervace ¹²³I-metaidobenzylguanidin (MIBG). Protože je porucha inervace velmi citlivým parametrem pro DiKMP, můžeme autonomní neuropatii srdce (cardiac autonomous neuropathy (CAN)) detekovat v časných stadiích, což má velký terapeutický význam. Bylo totiž prokázáno, že včasná terapeutická intervence jako je fyzická aktivita, léčba rizikových faktorů aterosklerózy a intenzifikovaná inzulinová terapie se zlepšenou kontrolou glykémie zlepšuje v dlouhodobém výhledu sympatickou inervaci srdce. ²⁷ Sympatická dysfunkce diabetického srdce je způsobená ztrátou sympatických neuronů (denervací), nikoli zvýšenou aktivitou sympatiku. ³ Důsledkem je zhoršení krevního průtoku (pokles koronární rezervy), pokles kontraktility, větší náchylnost k arytmiím a k náhlé smrti. U pokročilých forem CAN je denervace spojena s ostrůvky hyperinervace. ² Denervace postihuje nejčastěji oblast hrotu, spodní a boční stěny. Toto segmentární postižení bylo detekováno také u pacientů s porušenou glukózovou tolerancí. Segmentární postižení bylo rovněž spojeno s regionální poruchou diastolické funkce, takže je možný přímý vliv CAN na komorovou dysfunkci u diabetiků. ²⁸ Snížená akumulace MIBG byla rovněž prokázaná u diabetiků s normálními autonomními reflexy a s normálním prokrvením myokardu bez koronární aterosklerózy.

Zobrazování distribuce krevního toku k myocytům myokardu patří k nejčastějším rutinním vyšetřením technikou SPECT v nukleární medicíně. Používají se především ^99mTc značená radiofarmaka, ale stále je k dispozici také ²⁰¹Tl chlorid. Primárním cílem zátěžové perfuzní scintigrafie myokardu (PSM) je zobrazit poruchu perfuze při zátěži a zhodnotit její rozsah a závažnost. ²⁹ Význam zátěžové PSM v rizikové stratifikaci pacientů byl prokázán na velkých souborech. 39 173 pacientů s normálním nálezem na PSM a dobou sledování 2,3 roku mělo roční výskyt srdečního úmrtí nebo infarktu myokardu 0,6 %, zatímco 69 655 pacientů s poruchou perfuze 5,9 %. Kromě údajů o vlastní perfuzi je také informativní typ zátěže. Pacienti s fyzickou zátěží měli při normálním nálezu frekvenci srdečních příhod 0,7 %, při farmakologické zátěži 1,2 %. Podobně pacienti s poruchou perfuze při fyzické zátěži měli frekvenci srdečních příhod 5,6 % a při farmakologické zátěži 8,3 %. Stejně tak je informativní typ perfuzní poruchy, kdy fixní defekt ukazuje vyšší riziko úmrtí, zatímco reversibilní defekt ukazuje vyšší riziko infarktu. Pokud jde o negativní předpovědní hodnotu (NPV) normálního nálezu, je u diabetiků horší než u pacientů bez diabetu. U diabetiků je NPV 1,2 - 2 %, zatímco u pacientů bez diabetu je pod 1 %. Na druhou stranu je frekvence srdečních příhod u diabetiků s perfuzní poruchou tři až osmkrát vyšší než u diabetiků s normálním nálezem. ³⁰ K podobným závěrům jsme dospěli také u našich pacientů. ^31-33

Studie DIAD ukázala, že intenzivní farmakologická léčba asymptomatických diabetiků s prokázanou poruchou perfuze vede ke zlepšení perfuze myokardu a k ústupu ischemie. ³⁴ Intenzifikace farmakologické léčby anopyrinem, statiny a ACE inhibitory u asymptomatických diabetiků s prokázanou poruchou perfuze myokardu vede v průběhu 3 let k regresi těchto perfuzních změn (u 56/71 tj. 79 %). Autoři se domnívají, že je to díky zlepšení endoteliální dysfunkce a stabilizaci aterosklerotických plátů při intenzifikované farmakologické léčbě. Proto je včasná diagnóza ischemie myokardu pomocí neinvazivních metod spojená s rizikovou stratifikací velmi důležitá. Umožní totiž správnou volbu terapie včetně invazivního vyšetření. ³⁰

Použití PET

Hlavní výhodou pozitronové tomografie je schopnost kvantifikace sledovaných dějů analýzou kinetických křivek sledovaných radiofarmak pomocí vhodných matematických modelů. ¹⁹

Metabolismus glukózy můžeme zobrazovat technikou PET přímo pomocí glukózy značené ¹¹C nebo pomocí jejího analoga – fluorodeoxyglukózy značené ¹⁸F (FDG). Použití analoga je sice jednodušší (snazší dostupnost), ale vzhledem k modifikaci molekuly umožňuje sledovat pouze část metabolického řetězce. V buňce je FDG fosforylovaná, nikoli však dále metabolizovaná a v buňkách se hromadí, je ji tedy možné použít pro měření transportu glukózy přes buněčnou membránu a její fosforylaci. Tento model byl ověřen na izolovaném pracujícím krysím srdci. Ke kvantitativnímu měření slouží poměrně složité vícekompartmentové kinetické modely, provedení je náročné na laboratorní práci. K měření metabolismu glukózy in vivo můžeme použít vlastní substrát, práce je však ještě náročnější, vyžaduje krevní odběry včetně analýzy metabolitů. ³⁵ Na druhé straně umožňuje také měření syntézy glykogenu, glykolýzy a oxidace glukózy. Její použití však vyžaduje cyklotron na pracovišti. Pomocí ¹¹C glukózy bylo zjištěno, že vychytávání glukózy je u diabetiků 1. typu snížené v důsledku snížené transportní kapacity a že pro stejnou úroveň vychytávání a oxidace glukózy potřebují diabetici vyšší hladinu inzulinu než nediabetici (inzulinová rezistence). ²⁴ FDG se experimentálně používá pro měření akumulace glukózy u hlodavců. Bylo prokázáno, že její vychytávání v buňkách dobře koreluje s expresí GLUT-4. Na myším modelu diabetických změn se zvýšenou expresí jaderného receptoru PPARalfa (hlavní regulátor akumulace, oxidace a ukládání mastných kyselin) byla prokázaná suprese vychytávání glukózy a zvýšené vychytávání mastných kyselin. Naopak zvýšená exprese receptoru PPARbeta/delta způsobila zvýšené vychytávání glukózy a sníženou utilizaci mastných kyselin. ³⁶

Z radiofarmak pro analýzu metabolismu mastných kyselin pomocí PET je k dispozici několik substrátů. Experimentálně se nejvíce používá ¹¹C palmitát. Bylo např. zjištěno, že pacienti s diabetem 1. typu mají vyšší úroveň vychytávání a oxidace mastných kyselin ve srovnání s nediabetiky v důsledku jejich zvýšené plazmatické hladiny. ²⁴ Rovněž obézní pacienti mají zvýšené vychytávání i oxidaci mastných kyselin. Také bylo zjištěno, že metabolická odpověď na obezitu je závislá na pohlaví. Např. obezita méně ovlivňuje metabolismus mastných kyselin v myokardu u mužů (na druhou stranu obézní muži mají zvýšenou inzulinovou rezistenci). K dispozici je také několik dalších metabolických analogů značených ¹⁸F (fluoro-thio-heptadekanová kyselina (FTHA)).

Pro měření spotřeby kyslíku v myokardu jsou k dispozici kyslík a acetát. Pomocí ¹⁵O je možné měřit extrakci kyslíku přímo. Vzhledem ke krátkému poločasu přeměny je vhodný pro opakovaná měření, např. při farmakologických intervencích. Nevýhodou je nutnost složitého kompartmentového modelování. Preferovaným radiofarmakem pro měření spotřeby kyslíku v myokardu je ¹¹C acetát. Je rychle metabolizován v Krebsově cyklu, který je těsně spjat s oxidativní fosforylací, takže obrat acetátu je odrazem celkového oxidativního metabolismu, tedy spotřeby kyslíku. ²⁴

Nejčastěji užívaným radiofarmakem pro vyšetřování autonomní inervace je falešný mediátor sloužící k hodnocení presynaptické sympatické inervace ¹¹C hydroxyefedrin (HED). ³ Přítomnost autonomní neuropatie se projeví sníženou akumulací radiofarmaka. Klinické použití je stejné jako při použití MIBG, ale vzhledem k nutnosti značení ¹¹C jsou tyto metody omezené na pracoviště, která mají k dispozici cyklotron.

Pro analýzu perfuze myokardu metodou pozitronové tomografie máme v současné době k dispozici dvě radiofarmaka. ³⁷ Nejdéle se používá ¹³N amoniak, nověji ⁸²Rb chlorid. Amoniak vstupuje do buněk pasivní difuzí, jeho množství v myokardu je mírou koronárního krevního průtoku. ⁸²Rb se chová jako ²⁰¹Tl. Základní výhodou pozitronové tomografie je možnost kvantifikace. Dosud se tato metoda používala spíše experimentálně při studiu koronární patofyziologie u časných stadií aterosklerózy a endoteliální dysfunkce ³⁸, s rozvojem komerčně dostupného programového vybavení se však stále více uplatňuje i v klinické praxi. ³⁹ V poslední době je k dispozici i radiofarmakum pro perfuzi myokardu značené ¹⁸F (¹⁸F-flurpiridaz). ^40-42 Měření koronární rezervy může hodnotit hemodynamickou významnost jednotlivých anatomických stenóz, může hodnotit efektivitu kolaterálního řečiště, může identifikovat endoteliální dysfunkci v předklinické fázi aterosklerózy a také může spolehlivě hodnotit efektivitu různých terapeutických intervencí. ⁴³

Závěr

Diabetická kardiomyopatie je choroba, která vede k srdečnímu selhání i bez přítomné koronární aterosklerózy. Svědčí pro to epidemiologická i experimentální data, která ukazují na souvislost mezi cukrovkou a srdečním selháním. Přesná příčina není dosud známa, nejpravděpodobněji se jedná o multifaktoriální poruchu. Na počátku nejspíše stojí metabolická porucha se zvýšenou oxidací mastných kyselin a ketolátek a se sníženým využitím glukózy, porucha mitochondrií a narušený energetický metabolismus. To má za následek zvýšenou fibrózu, endoteliální dysfunkci, autonomní neuropatii a koronární aterosklerózu.

Význam scintigrafických metod v experimentu spočívá především v tom, že umožňují měřit výše popsané metabolické i fyziologické funkce a jejich změny způsobené cukrovkou na živém organismu, aniž by měřené funkce nějakým způsobem ovlivňovaly. Je to dáno jejich vysokou citlivostí, takže množství použitého radiofarmaka je z hlediska sledovaných procesů zanedbatelné a nedochází tak k jejich modifikaci. V tomto ohledu je scintigrafie užitečnější než zobrazování magnetickou rezonancí, jejíž citlivost je o několik řádů nižší. Důsledkem je pak změna metabolických procesů způsobená velkým množstvím indikátoru v průběhu jejich sledování.

Rovněž v klinické praxi mají scintigrafické metody velký význam. Uplatňují se ve stadiu diagnostiky, sledování progrese chorobných změn nebo hodnocení léčebného efektu.

Hlavní limitací v současné době je nedostatečné přístrojové vybavení. Bylo by potřeba zlepšit kvalitu současných kamer pro přesnější kvantifikaci použitých indikátorů jak u laboratorních zvířat, tak u lidí. Technické zlepšení SPECT zejména v hybridním uspořádání s CT by rovněž umožnilo přesnější kvantifikaci a vedlo k jejímu širšímu využití, zejména při možnosti sledovat více indikátorů současně. Pro zvířecí modely bude zapotřebí vyvinout nová radiofarmaka, která by umožnila charakterizovat klíčové metabolické procesy, zejména vztahy mezi metabolickými substráty a růstem a přežíváním buněk. Pro klinické studie metabolického zobrazování je nezbytná dostupnost vhodných radiofarmak značených ¹⁸F nebo ¹²³I, jejichž použití by umožnilo zhodnotit efektivitu metabolického zobrazování v diagnostice, rizikové stratifikaci i monitoraci léčby. Pochopení molekulárních a patofyziologických změn rovněž umožní efektivnější a cílenější léčbu, která by mohla zlepšit dosud značně nepříznivou prognózu pacientů s diabetickou kardiomyopatií.

Otto Lang

Klinika nukleární medicíny, UK 3. LF a FNKV, Praha 10

otto.lang@fnkv.cz