#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Dynamická scintigrafie jícnu v diagnostice poruch ezofageální motility - zkušenosti z praxe


Dynamic esophageal scintigraphy for detection of esophageal motility disorders – practical aspects

Introduction:
Dynamic esophageal scintigraphy (DES) is a functional diagnostic test which analyses a transit of a bolus of a radiopharmaceutical (RP) through the esophagus to the stomach. Evaluation of esophageal motility is useful in a series of pathologies in adults as well as children after an organic disease is excluded. The most frequent indication is a suspicion to the peristalsis disorder including malfunction of the lower esophageal sphincter in esophageal reflux disease (ERD), less frequent indication is evaluation of patients with autoimmune systemic diseases, diabetics etc.

Methods:
3 to 6 hours npo, prokinetics withdrawal for 48 hours, supine position, detector above the thorax. Technologist trains swallowing of appropriate volume of RP – adults 10 ml, children 5 ml. The patient then swallows the bolus of a RP (20 to 50 MBq of 99mTc MAA) and the dynamic study begins: 1st group – 240 frames 120 ms each; 2nd group – 120 frames 15 sec each. We draw regions of interest (ROI) above individual thirds of the esophagus and above the stomach. We evaluate mean transit time (MTT), antiperistalsis or retention of RP in the esophagus from the first group after dynamic curves are created. Gastroesophageal reflux (GER) presence is evaluated form the second group.

Results:
We present examples of antiperistalsis, prolonged MTT, retention and GER in ERD, bronchial asthma, chronic cough, sclerodermia and achalasia.

Conclusion:
DES is a simple, functional, non-invasive diagnostic test with a low radiation, which has a high sensitivity for the detection of esophageal motility disorder. It gives additional functional information as the organic disease is excluded. It is useful also in children. It can also be used for better control of the treatment.

Key words:
dynamic esophageal scintigraphy, mean transit time, antiperistalsis, gastroesophageal reflux, esophageal reflux disease


Autori: Drahoslava Nováková;  Vladimír Dedek
Pôsobisko autorov: Klinika nukleární medicíny, FN Ostrava
Vyšlo v časopise: NuklMed 2014;3:67-73
Kategória: Přehledová práce

Súhrn

Úvod:
Dynamická scintigrafie jícnu (DSJ) je funkční vyšetřovací metoda, která analyzuje tranzit bolusu radiofarmaka (RF) jícnem do žaludku. Hodnocení motility jícnu je přínosné po vyloučení organické příčiny onemocnění v diagnostice řady patologických stavů u dospělých i dětí. Nejčastější indikací je podezření na poruchu jícnové peristaltiky a funkce dolního jícnového svěrače (LES) u jícnové i mimojícnové manifestace refluxní choroby jícnu (RCHJ), méně často u osob se systémovým onemocněním pojiva, diabetiků apod.

Metodika:
3 – 6hodinové lačnění, 48 hodin před vyšetřením vysadit prokinetika. Poloha vleže na zádech, detektor kamery nad hrudníkem. Laborant (sestra) provede nácvik polknutí příslušného objemu roztoku RF – dospělí 10 ml, děti 5 ml. Poté pacient bolus RF (20–50 MBq 99mTc-MAA) polkne a zahajujeme dynamickou studii: 1. grupa – 240 snímků á 120 ms, 2. grupa – 120 snímků á 15 s. Vyznačujeme oblasti zájmu (ROI) nad jednotlivými třetinami jícnu a žaludkem. Po sestrojení křivek hodnotíme v rámci první fáze studie tranzitní čas jícnem (MTT), přítomnost antiperistaltiky či retence RF v jícnu. Z druhé fáze vyšetření hodnotíme známky gastroezofageálního refluxu (GER).

Výsledky:
Uvádíme příklady patologických nálezů antiperistaltiky, prodlouženého MTT, retence v jícnu a známek GER u nemocných s RCHJ, bronchiálním astmatem, chronickým kašlem, stavem po fundoplikaci pro RCHJ, sklerodermií a achalázií.

Závěr:
DSJ je jednoduchá, funkční, neinvazivní vyšetřovací technika s nízkou radiační zátěží, která je vysoce citlivá v detekci poruch jícnové motility. Po vyloučení organicity onemocnění podává doplňující informaci o funkci jícnu. Vyšetření se osvědčilo také u dětí. V případě patologického nálezu lze po nasazení prokinetik lépe kontrolovat obtíže nemocného.

Klíčová slova:
dynamická scintigrafie jícnu, tranzitní čas jícnem, antiperistaltika, gastroezofageální reflux, refluxní choroba jícnu

ÚVOD

V diagnostice onemocnění horní části trávicí trubice je historicky standardně využíváno rentgenologické vyšetření jícnu a žaludku, dále je prováděna endoskopie, pH-metrie a případně dle dostupnosti a speciální indikace také perfuzní jícnová manometrie a nejmodernější metoda měření multikanálové jícnové impedance. 1, 2 V diagnostice gastroezofageálního refluxu (GER) u dětí se rutinně využívá také ultrasonografie.

Rtg polykacího aktu a endoskopie podávají především informaci o případném organickém původu onemocnění, jako jsou například tumory, záněty, divertikly, striktury jícnu apod. 3 Hodnocení funkce jícnu u těchto metod má tedy jistá omezení.

PH-metrie, manometrie a měření jícnové impedance se zabývají sledováním určité fyzikální či chemické veličiny (pH, tlak, měření elektrické jícnové impedance), jejíž změny v čase ukazují na poruchy jícnové motility či inkompetenci gastroezofageální junkce. Pro vlastní popis polykacího aktu je z radiologických metod nutné provedení ezofagografie, jež je spojena s perorální aplikací cizorodé látky, kterou je baryová kaše. Při fibroskopii a manometrii se zavádějí do jícnu instrumenty typu flexibilního endoskopu, resp. perfuzního katétru. Tato vyšetření tedy probíhají za podmínek, které se liší od stavu spojeného s běžným tranzitem sousta do žaludku při polykání potravy. Pokud hodnotíme metodologický přístup těchto technik z pohledu jejich invazivity, dospějeme k závěru, že žádnou z nich nelze považovat za zcela fyziologickou.

Korektní a také co nejpřesnější popis funkce jícnu vyžaduje nejen vyloučení strukturálních abnormalit, ale také detailní popis polykacího aktu a tranzitu jícnem. S postupným rozvojem výpočetní techniky se v tomto směru objevily nové možnosti spojené s využitím radioizotopů.

Dynamická scintigrafie jícnu (DSJ) je více než 40 let používaná metoda, která kvalitativně i kvantitativně popisuje průběh polykacího aktu a tranzitu radiofarmaka jícnem. 4, 5 Při akvizici studie zaznamenáváme v rychlém časovém sledu do paměti počítače tranzit bolusu radioaktivity jícnem do žaludku. Její součástí je druhá část, která monitoruje evakuaci radioaktivity aborálním směrem do duodena a lze při ní zachytit případný reflux ze žaludku do jícnu. 6 DSJ tedy slouží především k detekci poruch motorické funkce jícnu, ale současně je možno orientačně detekovat případný GER. Korektně je nutno uvést, že radionuklidová metoda nemůže posoudit anatomické poměry v oblasti či detekovat případné organické patologické změny v horní části trávicí trubice. Diagnostickou informaci o stavu jícnové peristaltiky můžeme využít v řadě patologických stavů.

INDIKACE

  • a) Refluxní choroba jícnu (RCHJ), ezofageální i extraezofageální manifestace. Symptomy a diagnózy – pyróza, regurgitace, dysfagie, odynofagie, bolesti na hrudi, chronický kašel, foetor ex ore, bolesti v epigastriu, zvracení, zvýšená kazivost zubů, chrapot, recidivující bronchopneumonie, bronchiektazie, astma bronchiale, mediootitidy, recidivující laryngitidy.
  • b) Primární poruchy motility jícnu – achalázie, difúzní spazmus jícnu, neklasifikovatelné poruchy motility.
  • c) Sekundární poruchy motility jícnu – svalové dystrofie, myastenia gravis, systémová onemocnění pojiva – polymyositis, dermatomyositis, sklerodermie, lupus erytematodes apod.
  • d) Poruchy polykání spojené s neuropatií – chronický alkoholismus, diabetes mellitus apod.

METODIKA PROVEDENÍ DYNAMICKÉ SCINTIGRAFIE JÍCNU

Přístrojové vybavení a radiofarmakum

Dynamickou scintigrafii jícnu provádíme na digitalizované planární gamakameře MB 9200 s HR kolimátorem. Používáme standardní PC, matrice 64x64. Použitým radiofarmakem je vodný roztok 99mTc-MAA o standardizovaném objemu (děti – 5 ml, dospělí –10 ml).

Radioindikátor je v radiofarmaceutické laboratoři připraven přesně podle instrukcí výrobce. Aplikovaná množství radioaktivity se pohybují dle věku a hmotnosti vyšetřovaného v rozmezí 20–50 MBq.

Příprava pacienta a provedení vyšetření

Příprava pacienta je jednoduchá. Vyžaduje 3–6hodinové lačnění a je vhodné 48 hodin před vyšetřením vysadit případně užívaná prokinetika. Medikaci prokinetik ponecháváme pouze v případě posouzení její účinnosti. Pacient leží na vyšetřovacím lehátku pod detektorem kamery v poloze na zádech v AP projekci, abychom eliminovali vliv gravitace na průchod radiofarmaka jícnem. Detektor kamery nastavíme tak, abychom v zorném poli zachytili hrudník proximálně od chrupavky prstencové a kaudálně k oblasti žaludku a část střev. Správné provedení vyšetření vyžaduje nutnou spolupráci pacienta. Nemocný je nejprve poučen o průběhu vyšetření. Z důvodu ověření dobré koordinace průběhu celé studie si nejprve s pacientem provedeme nácvik polknutí stejného objemu čisté vody bez radiofarmaka. Vyšetřovaná osoba je poučena, že má příslušný vstříknutý objem chvíli podržet v ústech a teprve až na vyzvání lékaře celý objem najednou polkne a dále už nepolyká. Tímto způsobem zabezpečíme, že vyšetření bude provedeno technicky správně a pacient se případně zevně nezkontaminuje radioaktivitou.

Až pacient dokonale pochopí daný postup, můžeme přistoupit k vlastnímu vyšetření. Připravený bolus radiofarmaka ve stříkačce lékař aplikuje do úst pacienta (Obr. 1). Pak dá pokyn laborantovi, který na počítači odstartuje dynamickou studii a těsně poté dá pokyn nemocnému k polknutí radiofarmaka.

Obr. 1. Aplikace RF – polknutí roztoku.
Aplikace RF – polknutí roztoku.

Parametry akvizice studie

V počítači se zaznamenávají 2 skupiny snímků.

  • První grupa zachycuje transport bolusu jícnem do žaludku. Trvá necelých 30 sekund a obsahuje 240 snímků po 120 milisekundách na snímek. Během této doby pacient již podruhé nepolyká.
  • Druhá grupa následuje automaticky. Trvá 30 minut, střádá se při ní 120 snímků po 15 sekundách na snímek. Pokud se v jícnu ovšem ještě zdržují případné zbytky radiofarmaka, které vidíme na monitoru počítače, vyzveme pacienta k tzv. „suchému polknutí“. Cílem tohoto polknutí je posunout zbytky radiofarmaka z úst, hltanu a jícnu do žaludku. Během druhé části vyšetření stále v poloze vleže podáme vyšetřovanému hadičkou k zapití dle tolerance 300–500 ml vody s cílem naplnit žaludek a během následného monitorování po dobu 30 minut zachytit případný GER. Údaje o množství vypité tekutiny zaznamená laborant lékaři na žádanku.

Vyhodnocení

Vyhodnocování provádí lékař pomocí programového systému OSTNUCLINE 2000, který obsahuje komplexní vyhodnocovací programy scintigrafických studií a je také dostupný v knižní i elektronické podobě na internetu. 7 Při vyhodnocování studie se lékař zaměřuje na vizuální hodnocení a posouzení tranzitu radioaktivity v různých fázích pasáže radioindikátoru jícnem do žaludku. V první fázi studie (snímky s vysokým časovým rozlišením) jsou kvalitativně hodnoceny případné patologické známky retence či antiperistaltiky v jícnu a kvantitativně tranzitní čas jícnem. 8 Ve druhé fázi studie se hodnotí případný zpětný posun radioaktivity ze žaludku do jícnu – GER.

Nejprve se vymezují oblasti zájmu (ROI) nad jednotlivými třetinami jícnu a žaludkem (Obr. 2). Součástí obrazové dokumentace jsou sumované snímky z první fáze vyšetření orientačně znázorňující tranzit RF jícnem (Obr. 3). Následně jsou konstruovány křivky průběhu radioaktivity jednotlivými ROI a také zpracovány parametrické obrazy jako kondenzovaný obraz a transportní funkce. Z druhé fáze studie vizuálně prohlédneme všech 120 snímků obrazu naplněného žaludku a posuzujeme případný GER. Do obrazové dokumentace přikládáme vybranou sekvenci snímků, která vystihuje naše hodnocení (Obr. 4). Výsledkem celého vyšetření je vytištění komplexního protokolu, který se zasílá klinickému partnerovi. Komplexní protokol obsahuje sumární obrázek a závěrečný textový nález (Obr. 5).

Obr. 2. Vymezování ROI nad jednotlivými třetinami jícnu a žaludkem (1–4).
Vymezování ROI nad jednotlivými třetinami jícnu a žaludkem (1–4).

Obr. 3. Sekvence průchodu RF jícnem do žaludku.
Sekvence průchodu RF jícnem do žaludku.

Obr. 4. GER – negativní.
GER – negativní.

Obr. 5. Fyziologický nález – komplexní protokol.
Fyziologický nález – komplexní protokol.

TYPICKÉ PATOLOGICKÉ NÁLEZY

Uvádíme příklady patologických nálezů prodlouženého tranzitního času jícnem (MTT), antiperistaltiky, retence v jícnu a příklady zachycených epizod GER u nemocných s RCHJ, bronchiálním astmatem, chronickým kašlem, stavem po fundoplikaci pro RCHJ, sklerodermií a achalázií (Obr. 6-15). Při hodnocení DSJ je nutno si uvědomit, že prokázaná ezofageální dysfunkce není specifická pro příslušnou nozologickou jednotku. Například u nemocných s achalázií či sklerodermií je pro diagnostiku zásadní endoskopický a histologický nález. U pacientů s endoskopicky či radiologicky prokázanou hiátovou hernií podává DSJ komplementární informaci o funkčním stavu jícnu jako celku s případným nálezem retence polknutého bolusu radiofarmaka v dolní etáži jícnu, který může objasnit konkrétní symptomy nemocného, např. dysfagii.

Obr. 6. Žena, 66 let – astma bronchiale; scintigrafie zachycena epizoda GER.
Žena, 66 let – astma bronchiale; scintigrafie zachycena epizoda GER.

Obr. 7. Muž, 51 let, susp. RCHJ, endoskopie negativní; scintigrafie – prodloužený MTT a antiperistaltika.
Muž, 51 let, susp. RCHJ, endoskopie negativní; scintigrafie – prodloužený MTT a antiperistaltika.

Obr. 8a Žena, 66 let, susp. RCHJ, rtg – hiátová hernie (HH); scintigrafie – retence RF v HH, po zapití vodou – průnik RF do žaludku.
Obr. 8a Žena, 66 let, susp. RCHJ, rtg – hiátová hernie (HH); scintigrafie – retence RF v HH, po zapití vodou – průnik RF do žaludku.

Obr. 8b Stejná pacientka jako 8a; scintigrafie – křivky a parametrický obraz s retencí RF v hiátové hernii.
Obr. 8b Stejná pacientka jako 8a; scintigrafie – křivky a parametrický obraz s retencí RF v hiátové hernii.

Obr. 8. Stav po fundoplikaci pro RCHJ (laparoskopicky prováděná operace s přítomnou brániční kýlou); endoskopie – neúspěšná operace (chybí manžeta); scintigrafie – opakované epizody GER.
Stav po fundoplikaci pro RCHJ (laparoskopicky prováděná operace s přítomnou brániční kýlou); endoskopie – neúspěšná operace (chybí manžeta); scintigrafie – opakované epizody GER.

Obr. 9. Muž, 76 let, chronický kašel, bronchiální hyperreaktivita; scintigrafie – antiperistaltika a retence ve střední a dolní třetině jícnu.
Muž, 76 let, chronický kašel, bronchiální hyperreaktivita; scintigrafie – antiperistaltika a retence ve střední a dolní třetině jícnu.

Obr. 10. Žena, 29 let, achalazie; scintigrafie – retence RF v celém jícnu.
Žena, 29 let, achalazie; scintigrafie – retence RF v celém jícnu.

Obr. 11. Žena, 30 let, astma bronchiale; scintigrafie – výrazně prodloužený MTT, antiperistaltika.
Žena, 30 let, astma bronchiale; scintigrafie – výrazně prodloužený MTT, antiperistaltika.

Obr. 12. Žena, 35 let, sklerodermie; scintigrafie – retence v jícnu, GER.
Žena, 35 let, sklerodermie; scintigrafie – retence v jícnu, GER.

Obr. 13. Dívka, 8 let, astma bronchiale, scintigrafie – antiperistaltika.
Dívka, 8 let, astma bronchiale, scintigrafie – antiperistaltika.

Obr. 15a Dívka, 12 let, RCHJ, pH-metrie pozitivní; scintigrafie – 1. refluxní epizoda ve 4. minutě (1 obr. = 15 vteřin).
Obr. 15a Dívka, 12 let, RCHJ, pH-metrie pozitivní; scintigrafie – 1. refluxní epizoda ve 4. minutě (1 obr. = 15 vteřin).

Obr. 15b Stejná pacientka jako 15a; scintigrafie – 2. refluxní epizoda v 8. minutě (1 obr. = 15 vteřin).
Obr. 15b Stejná pacientka jako 15a; scintigrafie – 2. refluxní epizoda v 8. minutě (1 obr. = 15 vteřin).

DISKUZE A ZÁVĚR

Pro zajištění dostatečné spolehlivosti výsledků a interindividuální i intraindividuální reprodukovatelnosti nálezů je potřebná standardizace podmínek, za kterých se vyšetření provádí. Metodika vyšetření má několik aspektů, v nichž se provádění vyšetření na různých pracovištích může lišit. Jedná se o přípravu před vyšetřením, polohu pacienta při studii, druh použitého radiofarmaka, typ a objem bolusu, protokol střádání dat, způsob vyhodnocení studie se závěrečným hodnocením včetně editace sekvenčních scintigramů a vypočítaných kvantitativních parametrů. 9, 10, 11

Vyšetření se provádí po 3 – 6hodinovém lačnění. Naplněný žaludek před vyšetřením by mohl jeho průběh zkreslit. K takové nežádoucí interferenci s primární jícnovou peristaltickou vlnou by mohlo dojít zvláště u osob s poruchou evakuace žaludku. 12

Hlavní požadavky na druh radiofarmaka (RF) jsou jeho dostupnost, nízká radiační zátěž 13, snadná příprava, farmakokinetické vlastnosti a vhodné fyzikální charakteristiky pro detekci záření pomocí gamakamery. Sloučenina by se neměla vstřebávat v jícnové či žaludeční sliznici. Uvedené podmínky splňuje 99mTc-MAA.

Další otázkou může být volba použití tekutého, semisolidního či solidního bolusu radiofarmaka. Aplikace tekutého bolusu má výhody v jeho homogenitě a vyšší reprodukovatelnosti testu, který je zvláště citlivý při vyšetření v poloze vleže. Solidní forma RF je méně vhodná, neboť jednotlivé partikule mohou ulpět na stěně jícnu a tím znesnadnit kvantifikaci tranzitu jícnem.

Tranzit jícnem po polknutí je nepochybně ovlivněn polohou vyšetřovaného. DSJ lze v zásadě provádět vleže, vsedě nebo ve stoje. Poloha vleže eliminuje vliv gravitace na sousto při polykání. Z tohoto důvodu bývá používána častěji především pro možnost časnějšího záchytu poruch jícnové motility. Pozice vleže se zdá také výhodnější pro zajištění nehybnosti vyšetřovaného.

Při akvizici studie jsou do paměti počítače zaznamenávány po dobu 20–30 sekund v rychlých časových sekvencích jednotlivé snímky, které monitorují posun radioaktivity jícnem do žaludku. Rychlé časové rozlišení snímků je důležité pro zachycení případných antiperistaltických vln v jícnu. Rovněž je důležité si uvědomit, že záchyt známek GER při scintigrafii je pouze orientační, protože doba vyšetření je pouze 30 minut a v podstatě se jedná o fyziologický jev, který vyžaduje podrobnější analýzu během delšího časového úseku. V takových případech je vhodné doporučit 24hodinové monitorování při pH-metrii či měření jícnové impedance.

Závěrem lze říci, že dynamická scintigrafie jícnu je jednoduchá, časově nenáročná, neinvazivní vyšetřovací technika s nízkou radiační zátěží, která probíhá za fyziologických podmínek.

Metoda je vysoce citlivá v detekci poruch jícnové motility v řadě klinických indikací. 14, 15, 16, 17, 18 V diagnostickém algoritmu vyšetření onemocnění horní části trávicí trubice se indikuje po vyloučení organické příčiny onemocnění k získání doplňující informace o stavu jícnové peristaltiky. Např. u neerozivní formy RCHJ může být prokázaná dysfunkce jícnu jediným objektivním patologickým nálezem při výrazných klinických obtížích, které se mohou manifestovat jícnovými nebo mimojícnovými (typicky respiračními) příznaky. Po nasazení prokinetik pak lze zmírnit ezofageální i respirační symptomy. 19

Drahoslava Nováková, Vladimír Dedek

Klinika nukleární medicíny, FN Ostrava

draha.novakova@centrum.cz


Zdroje

1. Lukáš M. Refluxní choroba jícnu, symptomatologie, diagnostika a léčba. Lékařské Listy 2005;28:3–6

2. Dolina J, Kroupa R, Prokešová J a kol. Racionální indikace 24hodinové pH-metrie a multikanálové impedance jícnu. Čes a slov gastroenterol a hepatol 2007;61(Suppl II):29

3. Válek, V.: Moderní diagnostické metody: Válek, V., Prokeš, B.: I. díl. Kontrastní vyšetření trávicí trubice, 1996, IDVPZ v Brně, s.76

4. Kazem I. A new scintigraphic technique for the study of the esophagus. A J Roentgenol 1972;115:681–688

5. Malmud LS, Fisher RS. Radionuclide studies of esophageal transit and gastroesophageal reflux. Semin Nucl Med 1982;2:104–115

6. Fischer RS, Malmud LS, Roberts GS et al. Gastroesophageal (GE) scintiscanning to detect and quantitate GE reflux. Gastroenterology 1976;70:301–308

7. Ullmann V, Slanina A. OSTNUCLINE – komplexní vyhodnocení scintigrafických studií, KNM, FN Ostrava. 2000

8. Prášek J. Dynamická scintigrafie jícnu u nemocných s refluxní chorobou jícnu. Čes a Slov Gastroenterologie 1999; 53:145–149

9. Klein HA. The effect of projection in esophageal transit scintigraphy. Clin Nucl Med 1990;3:157–162

10. Blackwell JN, Hannan WJ, Adam RD et al. Radionuclide transit studies in the detection of esophageal dysmotility. Gut 1983;24:421–426

11. Fisher RS, Malmud LS, Applegate G et al. Effect of bolus composition on esophageal transit: concise communication. J Nucl Med 1982;23:878–882

12. Cunningham KM, Horowitz M, Riddell PS et al. Relations among autonomic nerve dysfunction, oesophageal motility, and gastric emptying in gastro-oesophageal reflux disease. Gut 1991;32:1436–1440

13. Hušák V, Heřman V, Závoda P a kol. Radiační zátěž pacientů ze zobrazovacích metod - doplnění publikace „Indikační kritéria pro zobrazovací metody“. Česká radiologie 2004;58:258–261

14. Prášek J, Dolina J, Dítě P. Dynamická scintigrafie jícnu u nemocných s achalázií. Česká Radiologie 2000;54:258-261

15. Dedek V, Ullmann V. Dynamická scintigrafie jícnu v diagnostice refluxní choroby jícnu. Gastroenterologie a hepatologie 2011;65:15–21

16. Akesson A, Gustafson T, Wollheim F et al. Esophageal dysfunction and radionuclide transit in progressive systemic sclerosis. Scand J Rheumatol 1987;16:291–299

17. Kjellén G, Svedberg JB, Tibbling L et al. Computerized scintigraphy of oesophageal bolus transit in asthmatics. Int J of Nucl and Biol 1981;8:153–158

18. Dedek V, Ullmann V, Kosek V. Dynamická scintigrafie jícnu v diagnostice refluxní choroby jícnu u nemocných s bronchiálním astmatem a chronickým kašlem. Studia pneumologica et phthiseologica 2010;70:138–145

19. Kjellén G, Tibbling L, Wranne B. Effect of conservative treatment of oesophageal dysfunction on bronchial asthma. Eur J Respir Dis 1981;62:190–197

Štítky
Nukleárna medicína Rádiodiagnostika Rádioterapia
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#